KLINIK PRATAMA

“dr.DIDIK SULASMONO”
No. SIP: 503.440/13/429.113/2018
Jl Ali Sakti no.06 Dusun Sidorejo Rt/Rw 01/01 Gitik Rogojampi
Email : kliniksidorejo@gmail.com No.tlp (0333)635062 Hp. 087840437271

Nama : No.RM :
Alamat : Tanggal lahir :

ASSESMENT PRA ANESTESI

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah : ……………………..
Jam : Berat : kg Rencana Operasi : ……………………..
Riwayat medis Problem saat ini
Medikasi : Kardiovaskuler :
……………………………………………. ……………………………………
Pernafasan : ……………………………………
……………………………………………..
Diabetes :
Alergi :
……………………………………………. ……………………………………
Pemakaian obat-obatan : Neurologis :
…………………………………………….. …………………………………..
Artritis/otot&rangka :
…………………………………………….. …………………………………..
Perokok : □ Ya □ Tidak Ginjal :
Riwayat anestesi : …………………… …………………………………..
Tgl…………………… Lainnya : ………………………………….
……………………
Tgl…………………..
…………………………………..
Riwayat penyakit :
………………………………………………
Keluarga …………………………………..
………………………………………………
Makan minum terakhir :
…………………………………………….. RR : /menit Suhu : C
Pemeriksaan fisik Extremitas :
TD : mmHg N: x/menit Neurologis :
Jantung : Lain-lain :
Paru :
Jalan nafas :
Laboratorium
HB : Gula :
Urin : Ureum/kreatinin :
Elektrolit HBSAg :
Na : CT :
K : BT :
Cl : Lainnya

Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Monitor invasive :
Tehnik khusus : Dokter
Klasifikasi ASA :
Rencana : □ General anastesi □ Regional anestesi /
SAB
( dr………………………….)
□ Regional anestesi Epidural