RM 33/RI.

1
Hal : 2/2

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Tanggal : Tinggi : cm Diagnosa Prabedah : ……………………..

 Jam : Berat : kg Rencana Operasi : ……………………..
Riwayat medis Problem saat ini
Medikasi : ……………………………………………. Kardiovaskuler : ……………………………………
…………………………………………….. Pernafasan : ……………………………………
Alergi : ……………………………………………. Diabetes : ……………………………………
Pemakaian obat-obatan
obat-obatan : ……………………………………………..
Neurologis : …………………………………..
……………………………………………..
Artritis/otot&rangka : …………………………………..
Perokok : □ Ya □ Tidak Ginjal : …………………………………..
Riwayat anestesi : ……………………Tgl……………………
Lainnya : ………………………………….
……………………Tgl…………………..
…………………………………..
Riwayat penyakit : ………………………………………………
Keluarga ……………………………………………… …………………………………..
Makan minum terakhir
terakhir : ……………………………………………..
Pemeriksaan fisik
TD : mmHg N: x/menit RR : /menit Suhu : C


Jantung : Extremitas :
Paru : Neurologis :
Jalan nafas : Lain-lain :
Laboratorium
HB : Gula :
Urin : Ureum/kreatinin :
Elektrolit HBSAg :
Na : CT :
K : BT :
Cl : Lainnya

Penunjang
EKG :
x-foto Thorax :
Lain-lain :
Monitor invasive :
Tehnik khusus : Dokter Anestesi
Klasifikasi ASA :

Rencana : □ General anastesi □ Regional anestesi / SAB

□ Regional anestesi Epidural
( dr …………………………. )
RM 33/RI.1
Hal : 2/2