LOGO RUMAH SAKIT X

No. RM : ……………………………………………………
CATATAN MEDIS Nama : ……………………………………………………
AWAL RAWAT INAP Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Keluhan Utama :
Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu (Termasuk Riwayat Operasi) :

Riwayat Pemakaian Obat :

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat Pekerjaan :
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya : kimia, gas dll).
⎕ Tidak ⎕ Ya, sebutkan :

Riwayat alergi : ⎕ Tidak ada

⎕ Ada, yaitu : ⎕ Makanan ………………………………………………………………………
⎕ Obat …………………………………………………………………………….
⎕ Tidak tahu ……………………………………………………………………...
⎕ Lain-lain ………………………………………………………………………..
Reaksi berupa ……………………………………………………………………..

RM 015c/IV/2018
 LOGO RUMAH SAKIT X

Pemeriksaan Umum :
 Kesadaran : …………………..  Keadaan Umum : baik / sedang / buruk
 Tekanan Darah : …………….. mmHg  Keadaan Gizi : baik / sedang / buruk
 Nadi : …………….. x/menit  Oedem : …………………….
 Suhu : …………… 0C  Ikterus : …………………….
 Pernafasan  Cyanosis : …………………….
: …………….. x/menit
 Skala Nyeri  BB/ TB : ……… / ………….
: ……………..

NORMAL JIKA TIDAK NORMAL JELASKAN

Kepala

Mata

THT

Mulut

Leher

Jantung

Paru

Dada dan Payudara

Perut

Urogenital

Anggota Gerak

Status Neurologis

Muskuloskeletal

Pemeriksaan Penunjang : (laboratorium, radiologi dan pemeriksaan lainnya)

RM 015c/IV/2018
LOGO RUMAH SAKIT X

Diagnosa kerja:

Diagnosa banding

Permasalahan Medis :

Rencana Asuhan / Terapi / Instruksi (Standing order)

Tolok ukur / sasaran yang akan dicapai :

( ……………………................ ) Tanggal : ……………………..

Tanda tangan & Nama jelas Dokter Jam : ……………………...

RM 015c/IV/2018