RM

1
RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

IDENTITAS PASIEN

1. No. Medical Record 18.11.7211 Tanggal berobat : 5/12/2019

2. Nama Pasien : MARTINA YOLANDA

Golongan Darah : -
3. Temp. Tgl. Lahir : 11/17/1993

4. Umur : 25 Tahun, 5 Bulan Suku : ACEH

5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

6. No. Jaminan Kesehatan : 0000209202963

7. No. NIK :

8. Status Perkawinan : KAWIN

9. Agama : ISLAM

10. Alamat Pasien : JRG SUTEJO Dati TK II : SABANG

11. Kelurahan : KOTA ATAS Propinsi : ACEH

12. Kecamatan : SUKAKARYA Kode Pos : 23522

13. Pendidikan : SMA Sederajat No. Handphone : 081377401175

14. No. Telpon :-

15. Pekerjaan Pasien :-

16. NRP / NIP :-

17. Pangkat / Golongan :-

18. Kesatuan :-

19. Penanggung : IKHSAN HANAFIAH Penanggung BPJS : IKHSAN HANAFIAH

20. Hubungan Pasien : SUAMI

21. No. NIK : 1172010404780001

22. Alamat : JRG SUTEJO No. Telpone : 081377401175

23. Kelurahan : KOTA ATAS

24. Kecamatan : SUKAKARYA

25. Pekerjaan : PNS

Diagnosa : FEVER Ruangan MALAHAYATI

dokter yang menerima : dr. EMETH Kelas II - DWS
dokter yang merawat : dr. Nelly A, Sp.PD
Petugas piket minmed : MINMED
 CATATAN PENTING !!!!!!!
UMUR & TANGGAL MASUK AKAN MUNCUL OTOMATIS
JANGAN DI KETIK

RUMUS AKAN BERUBAH !!!!!!!!!!!

25 Tahun, 5 Bulan

AN HANAFIAH
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

HARI
JAM JENIS TINDAKAN TARIF KETERANGAN
TANGGAL
 RUMKITAL J. LILIPORY SP
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. NIK :
Alamat Rumah :
a. Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. No. Telp : No. Handphone :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kartu BPJS kesehatan yang diguna-
kan adalah benar kepunyaan atau milik :

Nama :
Tmp. Tgl. Lahir :
No. BPJS :
Alamat :

Dan apabila pasien pulang atas permintaan sendiri, maka untuk rawat inap selanjutnya dengan
kasus yang sama tidak di jamin BPJS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sabang,
Petugas Rumkital J. Lilipory Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………) ( )

Saksi I (…………………..……………….)

Saksi II (…………………………………….)
 RUMKITAL J. LILIPORY RM 1a
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

NAMA PASIEN : NO. RM : JENIS KELAMIN :

TANGGAL LAHIR : AGAMA : Islam Protestan Khatolik

Hindu Budha Lain-lain

PEKERJAAN PENDIDIKAN CARA MASUK RS

- Darurat Biasa

STATUS PERKAWINAN KASUS POLISI PASIEN JAMINAN

Kawin Belum Ya Tidak Ya No.
Cerai hidup Cerai mati Tidak
ALAMAT DIKIRIM OLEH BUDAYA & ADAT ISTIADAT
Jurong : PUSKESMAS SUKU
Kel. : DOKTER
Kec. : BIDAN
PERAWAT MAKANAN PANTANGAN
KEMAUAN SENDIRI
RUMAH SAKIT LAIN
NAMA PENANGGUNG JAWAB : TANGGAL MASUK :
JAM :
PEKERJAAN : TANGGAL KELUAR :
PNS JAM :
NO. TELPON : LAMA DIRAWAT :

Dokter yang menerima :

NO. NIK : Dokter yang merawat :

KELAS : RUANGAN : KAMAR

DIAGNOSA MASUK UTAMA : NO. KODE :

TAMBAHAN :

DIAGNOSA AKHIR UTAMA : NO. KODE :

TAMBAHAN :

NAMA OPERASI / BIOPSI TANGGAL : NO. KODE :

1.
2.
KEADAAN KELUAR CARA KELUAR TRANSFUSI DARAH
1. Sembuh 1. Pulang atas permintaan dokter 1. Ya : CC
2. Belum sembuh 2. Pulang atas permintaan sendiri
3. Cacat 3. Kabur 2. Tidak
4. Meninggal < 24 jam 4. Pindah R.S. lain
5. Meninggal > 48 jam

Dokter penganggung jawab

 (…………………………………….)

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 2
TLP. ( 0652 ) 21302

LEMBAR KONFIRMASI INDIKASI EMERGENSI / RAWAT INAP UGD

Nama Pasien : Nomor Kartu JKN :

Tanggal Pelayanan :
Aktivitas pasien sehari – hari adalah : Bekerja / Belajar / Bermain / Lainnya
Mohon lengkapi lembaran konfirmasi terhadap status pasien tersebut
1 Tanggal masuk : Jam masuk :
2 Umur : Berat badan :
3 Diagnosa Pasien :
Tanda-Tanda Vital : Nadi ( ) Tekanan Darah ( / )
Suhu ( ) Pernafasan ( )
GCS / PGCS :
Retraksi : Rh : Wh :
EKG :
Turgor kulit : Mukosa :
(Bilirubin Tot / Dir / Indirek / SGOT / SGPT) : TGL :
Ikterik : Tidak / Ya
Anemis : Tidak / Ya (HB : TGL : )
Tanda tambahan dan penunjang lainnya :

Hasil penunjang : Terlampir

4 Apakah kondisi pasien tersebut terjadi mendadak ? (Ya, sejak /Tidak)
5 Apakah kondisi pasien tersebut jika tidak ditangani segera dapat menimbulkan kecacatan atau
mengancam nyawa?
(Tidak/Ya) jika ya kondisi yang mengancam tersebut adalah

Setelah diberikan upaya perbaikan KU dengan memberikan terapi

Dan diobservasi selama Jam

Kemudia dilakukan penilaian ulang terhadap KU/TTV, didapatkan status :

GCS :
TTV : TD : N: S : RR :
Tanda Vital lainnya :

Kondisi yang mengancam yaitu

Tidak ada perbaikan / memburuk
Kontraindikasi dipulangkan karena :
Jika pasien dipulangkan beristirahat dirumahnya dan kembali ke fasilitas kesehatan
tingkat 1 (Klinik/Puskesmas/Balai Pengobatan),
Apakah kondisinya dikhawatirkan dapat menimbulkan kecacatan atau mengancam
nyama? (Ya/Tidak). Jika ada hal tersebut adalah

Pihak pasien minta dirawat alasan lain Yaitu

Saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
secara hukum dan sesuai standar pelayanan medik yang berlaku.

Sabang,
Petugas BPJS Center Dokter UGD
( ) ( )

RUMKITAL J. LILIPORY
RM 3
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Alamat :

PASIEN / WALI / KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :

Alamat :

No. Telphon :

Selaku pasien / keluarga/ wali dengan ini menyatakan persetujuan :

Untuk dirawat di rumah sakit Angkatan Laut J. Lilipory oleh dokter :

atau dokter jaga rumah sakit Angkatan Laut dokter :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di rumah sakit Angkatan Laut J. Lilipory Sabang sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan fisik dan wawancara yang dilakukan oleh dokter
dan perawat, pemberian asuhan keperawatan, melakukan diagnostik, pemeriksaan X-Ray, Ra
diologi, pengambilan darah guna pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus dan suntikan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan
untuk prosedur / tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempuyai resiko ti-
nggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, sa
ya memahami dan menyadari bahwa rumah sakit Angkatan Laut J. Lilipory Sabang atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, rumah sakit Angkatan
Laut J. Lilipory Sabang akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada ru
mah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan pengobatan saya
 kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1. …………………………………………….

2. …………………………………………….

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya yang memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam perawatan medis dan rencana pengaobatan. Saya telah mendapat informasi ten-
tang "Hak dan Kewajiban Pasien" di rumah sakit Angkatan Laut J. Lilipory Sabang oleh petus
rekam medik Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang- barang berharga keruang rawat inap. Sa
ya memahami bahwa rumah sakit Angkatan Laut J. Lilipory Sabang tidak bertangung jawab at
as kehilangan barang - barang pribadi dan barang berharga yang dibawa kerumah sakit. Bila ti
dak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit. Saya telah menerima informasi tentang pera
turan jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, anggota keluarga saya yang
menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapa pun yang akan me
ngunjugi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan mema
kai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.

V. PRIVASI
Saya mengizinkan / tidak mengizinkan ( coret salah satu ) rumah sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan menjeguk saya ( sebutkan nama bi
la ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ) :

……………………………………………………………………….

VI. INFORMASI BIAYA

Saya mengatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pela
yanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan rumah sakit Angakatan Laut
J. Lilipory Sabang.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya mengatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pela
yanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan rumah sakit Angkatan Laut
J. Lilipory Sabang. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung
pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada Rumah sakit untuk memberikan tagihan
dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tangguangan sisanya mungkin me
yatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditangguang oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberikan tagihan untuk biaya ya
ng tidak ditanggung asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya menyadari dan memahami bahwa :
a. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan
maka, saya bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari rumah sakit
b. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rum
ah sakit, saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang diberikan dari pro
ses hukum tersebut.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan
umum atau General Consent.
 Sabang,
Pasien / Wali / Keluarga

( )
Tanda tangan dan nama terang

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 3a
TLP. ( 0652 ) 21302

LEMBAR BUKTI WAWANCARA DARI PETUGAS KEPADA

PASIEN DAN KELUARGA

PEMBERIAN INFORMASI

PETUGAS WAWANCARA

STAF LAIN

PASIEN ATAU KELUARGA

NO ISI WAWANCARA KLIEN ISI WAWANCARA TANDA ( )

a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa dis
kriminasi.
b. Mempero
3
standar profesi dan standar operasional prosedur.
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
1. Hak Pasien d. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
e. Memberikan persetujuan/menolak atas tindakan yang akan dila
kukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang diderita
f. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
g. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
2 Kewajiban Pasien
kesehatannya
e. Pasien dan atau penanggungnya memenuhi segala kewajiban
yang telah ditandatangani
f. Bertanggung jawab dalam hal penolakan pengobatan atau tinda
kan medis atau pulang paksa ( pulang atas permintaan sendiri)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar (ttd petugas)
dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengerti hal-hal diatas secara benar dan (Pasien/Wali)
jelas.
 Sabang,
Petugas Wawancara Pasien / Wali / Keluarga

( ) ( )

RUMKITAL J. LILIPORY
RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
4
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

Chek List Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap

Asal Kedatangan Pasien :

Tanggal dan Jam Tiba diruangan :
Kelengkapan
NO. Aspek Dokumen Keterangan
Ada Tidak
1 Status Rawat Jalan
2 Status Rawat Inap
3 Surat Masuk Rawat Inap
4 Instruksi dokter untuk masuk rawat
5 instruksi ditulis jelas dan mudah dibaca
6 Terapi yang akan diberikan
7 Terapi ditulis jelas dan mudah dibaca
8 Resep
9 Resep Ditulis jelas dan mudah dibaca
Hasil pemeriksaan penunjang yang disertakan
a. Laboratorium
Tgl…………………
Tgl…………………
10 Tgl…………………
b. Radiologi
Tgl…………………
Tgl…………………
Tgl…………………
Hasil Konsultasi
11 a.
b.
12 Instruksi diit
13 Diit ditulis jelas dan mudah dibaca
14 Tindakan / terapi yang sudah diberikan
15 Pasien terpasang " Gelang Pasien "
16 Adakah alergi pada pasien
Pasien diantar oleh : Dokter / Perawat / Nurse Asisten / Keluarga / Lain - lain
17
Menggunakan : Jalan kaki / Kursi roda / Brankar/ Lain - lain
Tuliskan Kembali tindakan yang sudah dilakukan / terapi yang sudah diberikan :
18
 Tuliskan kondisi terakhir pasien yang sudah dilakukan / terapi yang sudah diberikan :
a. Kesadaran
b. Suhu : ……...…. C, Nadi : …………...x/mnt, TD : ……...…../……..…mmHg, RR : ………………x / mnt
19
c. Lain - lain data yang menggambarkan kondisi pasien

Petugas Yang Menerima Petugas Yang Mengantar

(…………………………………..) (………………………………………)

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 5

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

LEMBAR DPJP

DIAGNOSA MEDIS KATAGORI PASIEN

BPJS
Perusahaan
Umum
Lain-lain

NAMA DPJP UTAMA Tanda Tangan :

TIM DPJP ( PPDS DAN DOKTER RUANGAN )

RAWAT BERSAMA TANGGAL

DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

DPJP :
 PERALIHAN DPJP UTAMA
Tanda Tangan
DPJP PERALIHAN :

TANGGAL :

ALASAN :

PERALIHAN DPJP UTAMA :

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 5A

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

FORMAT DAFTAR DPJP

DPJP DPJP UTAMA

DIAGNOSA KET
NAMA TGL MULAI TGL AKHIR NAMA TGL MULAI TGL AKHIR
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 6

NAMA : MARTINA YOLANDA

TTL : 11/17/1993
UMUR : 25 Tahun, 5 Bulan
KARTU PASIEN NO. RM : 18.11.7211
RUANGAN : MALAHAYATI

NAMA POLIKLINIK

Riwayat Penyakit, Diagnosa, Konsultasi

Tanggal Kode ICD Terapi/Istirahat/dll
Nama Jelas dan Tanda tangan Dokter
 Riwayat Penyakit, Diagnosa, Konsultasi
Tanggal Kode ICD Terapi/Istirahat/dll
Nama Jelas dan Tanda tangan Dokter
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
RM 6
TLP. ( 0652 ) 21302 a

NAMA : MARTINA YOLANDA

TANGGAL & JAM TEMPAT PEMERIKSAAN
TTL : 11/17/1993
UMUR : 25 Tahun, 5 Bulan
NO. RM : 18.11.7211
RUANGAN : MALAHAYATI

ANAMNESE / PEMERIKSAAN FISIK

I. ANAMNESA

KERLUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

RIWAYAT PEKERJAAN :

STATUS SOSIAL :

STATUS EKONOMI :

STATUS KEJIWAAN DAN KEBIASAAN :

II.PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL / VITAL SIGN

Kesadaran : Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk

Tekanan darah : Keadaan Gizi : Baik / Sedang / Buruk

Nadi : Tinggi Badan :

Suhu : Berat Badan :

Pernafasan :

III. STATUS GENERALIS

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL JIKA TIDAK NORMAL JELASKAN

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru
Dada dan Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA

RENCANA TINDAKAN
 PENGOBATAN / TERAPI

Sabang,
Dokter Pemeriksa

(Tanda Tangan & Nama Lengkap)

RUMKITAL J. LILIPORY
RM 7
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

RESUME MEDIS
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR / MENINGGAL RUANG RAWAT TERAKHIR

PENANGGUNG PEMBAYARAN DIAGNOSA MASALAH WAKTU MASUK

Ringkasan riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang /
Diagnostik terpenting
Terapi / Pengobatan selama
di rumah sakit

Hasil Konsultasi

Diagnosa Utanma ICD :

Diagnosa sekunder 1 ICD : 1

2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

SAMBUNGAN RESUME MEDIS

Tindakan / Prosedu: ICD 9 CM :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.

Alergi / Reaksi Obat

Hasil Laboraturium
belum selesai
(Pending)

Diit

Istruksi / Anjuran dan

Edukasi (Follow Up)

Kondisi waktu keluar : 1. Sembuh 4. Pulang atas permintaan sendiri

2. Pulang berobat jalan 5. Meninggal
3. Pindah RS
 Pengobatan Dilanjutkan Poliklinik PUSKESMAS
RS Lain Dokter luar
Rencana Tindak Lanjut :

Terapi pulang
NO Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Sabang, 20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 8
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal masuk rumah sakit :

1. Riwayat Alergi/Reaksi
Tidak ada alergi
Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi yang terjadi
Alergi Makanan, Sebutkan : Reaksi yang terjadi
Alergi Lainnya, Sebutkan : Reaksi yang terjadi
Klip Tanda Alergi dipasang warna
Tidak diketahui
2. Alasan masuk RS ( Keluhan Utama saat masuk RS ) :

Riwayat kesehatan/Pengobatan perawatan sebelumnya :

Pernah dirawat : Tidak Ya

Kapan : Dimana : Diagnosis :

Alat implan yangterpasang sebutkan :

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain
Sebutkan :

STATUS MENTAL
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan :

Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :

SOSIAL
Hubuangn pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Tempat tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya

Kerabat terdekat yang dapat dihubungi

Nama :
Hubungan :
No. Telepon :

STATUS SPIRITUAL
Agama
Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan :
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :

4. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign : TD : ……………./……………mmHg Nadi : ………………….x/mnt

RR : ………………….x/mnt Suhu : …………………..C

BB : ……………………Kg TB : …………………..CM

a. Gastrointestinal :
Keluhan : Tidak Ya, Jika ya sebutkan :

Pembatasan makanan sebutkan

Gigi palsu : Gigi atas Gigi bawah Cekat Lepasan
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak

b. Neurosensori
1) Pendengaran : Normal Tidak, Sebutkan
2) Pengelihatan : Normal Tidak, Sebutkan

c. Eliminasi
1) Defekasi : Normal Tidak, Sebutkan
2) Miksi : Normal Tidak, Sebutkan

d. Obstetri dan Ginekologi

Hamil : Ya HPHT :
Tidak, Keluhan Menstruasi :
 e. Kulit dan Kelamin
1) Keadaan Kulit : Normal Tidak, Sebutkan
2) Urogenital : Normal Tidak, Sebutkan
3) Skor Norton : /20
4) Terdapat Luka : Ya Tidak
5) Risiko Dekubitus : Ya Tidak Bila Ya : Rendah / Sedang / Tinggi
f. Lokasi Luka / Lesi lain :
Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar sesuai lokasi termaksud bila terdapat luka
Jenis Luka : Luka Operasi Luka Dekubitus Lain-lain
Kondisi luka : Bersih Kering Perdarahan Pus

RUMKITAL J. LILIPORY RM 8a
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302
NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :
5. Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
Parameter Skor
1. Apakan pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan yang dialami
1 - 5 Kg 1
6 - 10 Kg 2
11 - 15 Kg 3
> 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ ¯ Immunitas/ Lain-lain sebutkan )
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Diberikan ke dokter : Ya, Pukul Tidak
6. Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi : (Lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik)
Diberikan ke dokter : Ya, Pukul Tidak

6. Risiko Cidera / Jatuh

Tidak Ya Bila Ya, Risiko Jatuh : Rendah / Sedang / Tinggi
Jika risiko jatuh sedang / tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna Kuning Ya Tidak
Diberikan ke dokter Ya, Pukul Tidak

7. Penapisan / Skrining Nyeri

Adakan rasa nyeri pada pasien ? Ya, bila ya Nyeri kronis Nyeri akut
Tidak

Skala nyeri :
Lokasi : Durasi :
Frekuensi : Karakteristik :
Nyeri hilang, Bila :
Minum obat Mendengar musik Istirahat
Berubah posisi/ Tidur Lain-lain, Sebutkan
Diberikan ke dokter : Ya, Pukul Tidak

7. Kebutuhan Edukasi
a. Kebutuhan pembelajaran pasien (Pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Diagnosa & Manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lain-lainnya :
b. Bahasa
Indonesia Inggris Daerah Lain-lain :
c. Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak
d. Baca dan tulis : Ya Tidak
e. Pilit tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
f. Hambatan edukasi :
Tidak ada Penglihatan terganggu Fisik lemah
Kognitif terbatas Pendengaran terganggu Bahasa
Emosional Gangguan bicara Budaya / Agama / Spritual
Motivasi kurang Lain- lain

8. Perencanaan Pulang / Discharge Planning

(Dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? Sendiri Anak / Lain-lain, Sebutkan :
b. Dimana letak kamar pasien dirumah ? Lantai dasar Lantai dua / Tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
Penerangan lampu cukup terang WC jongkok / duduk
 Kamar tidak jauh / dekat dengan kamar mandi
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?
Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
e. Apakan pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, Sebutkan
f. Apa diet makan pasien?
Bebas Vegetarian Khusus, Sebutkan :

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

RM
RUMKITAL J. LILIPORY 9
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

LEMBAR PENILAIAN DERAJAT NYERI RAWAT INAP

Tanggal Masuk :

Penilaian Drajat Nyeri

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Skor
Waktu
Tanggal

Keterangan :
Penilaian derajat nyeri dilakukan pada saat pasien masuk ruangan dan selanjutnya dilakukan rutin
tiap 8 jam
Jika derajat nyeri > 4 hubungi DPJP untuk tata laksana nyeri
Jika dengan tata laksana nyeri oleh DPJP derajat nyeri masih > 4, konsultasi dengan tim
Penanganan nyeri anestesi untuk tata laksana lebih lanjut

Catatan :

FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

TANGGAL & JAM ASESMAN :

P :

Q:

R :

S :

T :
 KETERANGAN :
1. P = Provokatif
Yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan?
apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
2. Q = Qualiti / Kualitas
Seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, di tusuk jarum?
Dll?
3. R = Regio / Radiasi
Daerah nyeri Dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana?
4. S = Severity / Skala
Seberapa berat pakai skala 0 s.d 10
5. T = Tempo / Timing
Waktu yang berkaitan dengan nyeri kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang
dan pergi atau itu terus menerus?

RM
RUMKITAL J. LILIPORY 10
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH UMUR :
NO. RM :
DEWASA & LANSIA RUANGAN :
(Skala Morse)

Ruangan : Lembar Ke :
Tgl
Jam
NO ITEM PENILAIAN
1 1 1 1
Skor 2 3 4 5 6 7 8 9 13 14
A 0 1 2
RIWAYAT JATUH
1 a. Ya 25
b. Tidak 0
DIAGNOSA SEKUNDER > 1
2 a. Ya 15
 2
b. Tidak 0
ALAT BANTU JALAN
a. Perawatan Khusus 30
3 b. Tongkat Walker 15
c. Tidak Menggunakan
0
Alat bantu
PASIEN DI INFUS
4 a. Ya 20
b. Tidak 0
CARA BERJALAN/
BERPINDAH
a. Terganggu 20
5
b. Lemah 10
c. Normal / Bed Rest 0
/ Imobilisasi
KONDISI MENTAL
a. Keterbatasan 15
6
Daya Ingat
b. Normal 0
TOTAL SKOR
KETERANGAN
Risiko Rendah 0-24
Risiko Sedang 25-44
Risiko Tinggi > 45
Nama / Paraf

CATATAN
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom
IA (Initial Assesment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh di tulis pada kolom keteranagn dengan kode
a. Setelah pasien jath ( Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi ( Change Of Condition ) dengan kata kode : CC
c. Menerima pasien pindah dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT
d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang ( Discharge ) dengan kode : DC
f. Bila risiko sedang dikaji ulang setiap hari ( Every Day ) dengan kode : ED
g. Bila risiko tinggi dikaji ulang setiap pergantian jaga (Every Shift) dengan kode : ES
Kode ini ditulis pada kolom keterangan

RUMKITAL J. LILIPORY RM 10 A
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
PENILAIAN RISIKO JATUH UMUR :
NO. RM :
HARIAN PASIEN ANAK RUANGAN :

SKALA HUMPTY DUMPTY (Untuk penilaian risiko jatuh pada anak)

Tgl / Tgl / Tgl / Tgl /

Parameter Criteria Skor Jam Jam Jam Jam
< 3 Tahun 4
Umur 3-7 Tahun 3
7-14 Tahun 2
Laki - laki 2
Jenis kelamin
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi

(masalah saluran nafas, 3
Diagnosa anemia), dehidrasi, anoreksia,
sakit kepala, sinkop
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosa lain 1

Tgl / Tgl / Tgl / Tgl /

Parameter Criteria Skor Jam Jam Jam Jam
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
saat bayi-anak
Faktor lingkungan Pasien menggunakan alat bantu 3
atau box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Dalam 0-24 jam 3
Respon terhadap Dalam 25-48 jam 2
operasi/ obat
penenang/ efek > 48 jam 1
anstesi
Bermacam-macam obat
digunakan : Obat sedatif,
hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, laksatif, diuretik,
Penggunaan obat narkotik. 1
Salah satu dari pengobatan
diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama Jelas dan TTD penilai

Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh

Skor > 12 : Risiko tinggi untu Jatuh
Skor minimal : 7

RM
RUMKITAL J. LILIPORY 11
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/ MELALUI TELEPON/

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

Penerima Pemberi Pelaksana

Tanggal/ Perintah Perintah Perintah
NO Isi Perintah Ket.
Jam (Tanda (Tanda (Tanda
NO Isi Perintah Ket.
Jam
Tangan) Tangan) Tangan)

RM
RUMKITAL J. LILIPORY 12
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
DAFTAR VISITE DOKTER UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

DOKTER RUANGAN DOKTER KONSULTAN SPESIALIS

TGL/JAM NAMA DOKTER PARAF TANGGAL NAMA DOKTER SPESIALIS PARAF

 RUMKITAL J. LILIPORY RM
13
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
CATATAN PERKEMBAnGAN TERINTERGRASI
UMUR :
(Dokter, Perawat / Bidan, Ahli Gizi, Fisioterapis, NO. RM :
Apoteker, Analis, Radiografer, Rohaniawan dan RUANGAN :
Petugas Khusus Lainnya

TANGGAL / PROFESI / HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT (SOAP)

JAM BAGIAN (Diisi dengan standar S-O-A-P / Subjective-Objective-Assesment-Planning)
Catatan :
1. Gunakan huruf cetak yang jelas dan hanya menggunakan singkatan yang disahkan
2. Harap ditulis nama jelas
3. Dilarang menggunakan cairan penghapus / tip-ex

TANGGAL / PROFESI / HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT (SOAP)

JAM BAGIAN (Diisi dengan standar S-O-A-P / Subjective-Objective-Assesment-Planning)
Catatan :
1. Gunakan huruf cetak yang jelas dan hanya menggunakan singkatan yang disahkan
2. Harap ditulis nama jelas
3. Dilarang menggunakan cairan penghapus / tip-ex

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 14
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
LEMBAR KONSULTASI NO. RM :
RUANGAN :
 Biasa Kelas :
LEMBAR KONSULTASI
Sito Kamar :

Dari Dokter : Penilaian khusus saat ini

Bagian : Tindak lanjut secara khusus saat ini
Untuk Dokter: Rawat bersama
TS Terhormat, Ambil alih rawat

Salam Sejawat,

Jam & Tanggal : ( )

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 15
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
 NO. RM :
RUANGAN :

JAWABAN KONSULTASI
TS Terhormat,

Salam Sejawat,

Jam & Tanggal : ( )

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 16
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
 TTL :
RENCANA & TINDAKAN KEPERAWATAN UMUR :
NO. RM :
RUANGAN :

TANGGAL
RENCANA TINDAKAN KET
KEPERAWATAN
P S M P S M P S M P S M
Posisi kepala pasien Netral
ganti gudel tiap pagi
Nebulizer
JALAN Suction
NAFAS
PATEN Perawatan trakeostomi
Oksigen

Tes fungsi menelan

Puasa
Diit Kalori
ASI/PASI…...…...X…...…….Ml

Air putih ……..……X…………cc

Bubur saring
Makanan lunak
Cek NGT 6/24
CAIRAN / Ganti NGT 1/7
NUTRISI
Spoeling NGT
Ukur keseimbangan cairan
Timbang berat badan
Menyusui
Ganti OGT 1/3
Kali refleks hisap
Menyendawakan
Cek risidu

Urinal Pot
Dower kateter
Ganti kateter1/7
Pampers
ELIMINA Bladder scan
SI Kateter intermiten
BAB spontan
Gliserin Semprit 1/3
Vomitus

Mandi di kamar mandi

Mandi di tempat tidur
Perawatan gigi/mulut
Cuci rambut
KEBERSI
HAN DIRI Cukur kumis2x / 7 hari
Gunting kuku
Perawatan tali pusat
Memandikan bayi

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 16A
TLP. ( 0652 ) 21302
 NAMA :
TTL :
RENCANA & TINDAKAN KEPERAWATAN UMUR
NO. RM :
RUANGAN :

Ruang Rawat/Unit Kerja :

TANGGAL
RENCANA TINDAKAN KET
KEPERAWATAN
P S M P S M P S M P S M
Cek TTV
Monitor EKG
Tanda Vital Monitor Suhu Inkubator

Tirah baring (Bed Rest)

Miring kanan kiri
Posisi kepala 15-30
Posisi kepala 45-60
Dududk di tempat tidur
(90)
Mobilisasi
Dududk berjuntaiKalori
Dududk di kursi roda
Latihan berdiri
Pijat bayi
Posisi telungkup

Pasangh penghalang TT
Roda tempat tidur
terkunci
Resiko
Cidera Restrain kalau perlu
Libatkan keluarga

Merapikan tempat tidur

Ganti Laken 3/7
Rasa Kompres
Nyaman Beri pijatan
Pemberian sukrosa

Vulva hygiene
Obstetri & Pijat payudara
Ginekologi Edukasi ASI

Melibatkan keluarga
Mendengar aktif
Dukungan
Psikososial Mendampingi pasien

Manajemen nyeri
Obat-obatan
Peralatan kesehatan
Edukasi Edukasi PMK
Edukasi cara menyusui

RUMKITAL J. LILIPORY
RM 17
 JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM 17
TLP. ( 0652 ) 21302

NAMA :
TTL :
UMUR :
LEMBAR TINDAKAN KEPERAWATAN NO. RM :
RUANGAN :

TGL / JAM NAMA

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO : DX TANDA TANGAN
TGL / JAM NAMA
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO : DX TANDA TANGAN
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 21

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama : Pangakat/Golongan :
Tanggal lahir : NRP/NIP :
Jenis kelamin : Kesatuan :
No. RM : Tanggal Masuk :
Ruang Rawat : Tanggal Keluar :

Diisi perawat / bidan

Keadaan saat pulang : Suhu :…..….C, Nadi :………..x/mnt, RR : ……..x/mnt, TD : …………/……….mmHg
Diit / Nutrisi : Oral NGT Diit khusus, Jelaskan :
Batasan Caira :
BAB : Normal Ileostomy / Colostomy Inkontinen Urine Inkontinen Alvi
BAK : Normal Kateter, Tanggal Pemasangan Terakhir:
Luka / Luka Operasi : Bersih Kering
Ada cairan luka jelaskan :
Transfer & Mobilisasi : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Alat bantu : Tongkat Kursi roda Trolley/ Kereta dorong Lain-lain
Diisi oleh Bidan (Khusus Pasien Kebidanan
Kontraksi Uterus : Tidak Baik : Tinggi Fundus Uteri :
Vulva : Bersih Kotor Bengkak luka perineum : Kering Basah
Lochea : Banyak Sedikit Warna : Bau :
Edukasi / Penyuluhan Kesehatan Yang Sudah Diberikan
Penyakit dan pengobatannya Perawatan di rumah Perawatan ibu dan bayi
Mengatasi nyeri Perawatan luka Nasihat keluarga berencana
Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan dirumah
Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat
1. 3.
2. 4.
Anjuran Keperawatan Khusus Setelah Pulang
1. 3.
2. 4.
Manajemen Nyeri
Obat yang diminum / Anti nyeri :
Efek samping yang mungkin timbul:
Bila nyeri bertambah segera ke RS :
Barang dan Hasil Pemeriksaan yang Disertakan pada Pasien / Keluarga
1. Hasil Lab : Lembar 6. Surat Asuransi : Ada / Tidak
2. Foto Rontgen : Lembar 7. Resume pasien pulang : Ada / Tidak
3. Hasil USG : Lembar 8. Buku bayi : Ada / Tidak
4. Surat keterangan sakit : Lembar 9. Kartu golongan darah bayi : Ada / Tidak
5. Lain-lain : 10. Surat keterangan lahir : Ada / Tidak
Rencana Kontrol Selanjutnya
Hari & Tanggal :
Poliklinik yang dituju:
Sabang,………………..……..20

Diserahkan Diterima Disetujui

(……………………………) (………………………………..) (………………………………..)

Perawat Pasien / Penanggung Jawab Dokter yang merawat
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
RM 22
TLP. ( 0652 ) 21302

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi / Pemberian
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas tanda tangan
yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama
Nama :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan :

Terhadap saya / Saya*

Nama :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelkaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepa izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Sabang, 20 ,Pukul

Yang menyatakan Saksi

( ) ( )( )

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302 RM 22a

FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi / Pemberian
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
u Dasar Diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama
Nama :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan :

Terhadap saya / Saya*

Nama :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukan tindakan kedokteran tersebut.
Sabang, 20 ,Pukul

Yang menyatakan Saksi

( ) ( )( )

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 23

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan*)
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Menyatakan Pulang Atas Permintaan Sendiri sebelum dokter menyatakan tindakan perawatan di
Rumah Sakit TNI AL J. Lilipory Sabang selesai, dengan menanggung segala akibat yang timbul
terhadap, saya sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak dari saya,
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan*)
Alamat :
Ruangan :
No. Rekam Medis :
Alasan PAPS :

Demikian Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) ini dibuat tanpa ada paksaan dan
tekanan dari siapapun.

Sabang,

Petugas rumah sakit Yang membuat pernyataan,

MATRAI
6000

( ) ( )
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 RM
TLP. ( 0652 ) 21302 24

RUMKITAL/BK/BP :
REG. NOMOR :
Kepada
Yth,

SURAT PENGANTAR PASIEN

Dengan ini kami kirimkan seorang pasien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Keluarga dari*) :
Pangklat / Golongan :
NRP / NBI / NIP :
Jabatan / Satker :
Riwayat Penyakit :

Diagnosis :

Terapi :

Keterangan Lain-Lain :

Mohon dapatnya dilakukan pemeriksaan/pengobatan/perawatan lebih lanjut dan atas bantuan

sejawat diucapkan terima kasih.

Sabang,
Perwira Kesehatan / Dokter
*) Hanya diisi bagi pasien keluarga
 ( )

RUMKITAL J. LILIPORY RM
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 24a
TLP. ( 0652 ) 21302

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Telephone :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai /*orang tua /*suami /*istri /*anak
/*wali dari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk.
ke
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sabang,
Pukul :

Yang Membuat
 Dokter DPJP Pasien/Penderita Pernyataan

MATRAI
6000

( ) ( ) ( )

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas pasien yang dirawat di Rumah Sakit TNI - AL
J. Lilipory Sabang karena penyakit yang dideritanya, dan pasien dinyatakan meninggal
dunia pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Ruang Rawat
Diagnosa :

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak- bijaknya.

Sabang, 20
Dokter yang menerangkan
 ( Nama Jelas dan Tanda Tangan )

RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Dokter :
Tgl. Lahir : Tanggal :
No. MR : Jam :
Jenis Kelanin : Diagnosa klinis :
Asal Ruangan :

HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Hemoglobin (Hb) KGD Puasa
Hematokrit (Ht) KGD 2 Jam PP
Eritrosit KGD Sewaktu
Leukosit Asam Urat
Trombosit Ureum
Hematologi 8 Parameter Kreatinin
Hitung Jenis Leukosit Kolesterol
LED Trigliserid
BT HDL
CT LDL
Malaria/DDR SGOT
SGPT
SEROLOGI Alkali fosfatase
Golongan Darah Protein Total
Widal Albumin
Hbs Ag (Rapid Test) Bilirubin Total
Anti HVC (Rapid Test) Bilirubin Direct
Sifilis (Rapid Test) Gamma GT
HIV (Rapid Test) PPT
Malaria Ag (Rapid Test) APTT
NS - 1 Elektrolit
Tes Kehamilan
Ig G & Ig M Anti Dengue URINE
Urinr Rutin
Test Kehamilan (Rapid Test)
Test Narkoba (Rapid Test)
 FAECES RUTIN
BTA SPUTUM

Mohon diberi tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta

Dokter yang meminta

(Nama Jelas & tanda Tangan)

 RUMKITAL J. LILIPORY RM18
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302 NAMA : MARTINA YOLANDA
TTL : 11/17/1993
UMUR : 25 Tahun, 5 Bulan
EDUKASI TERINTEGRASI NO. RM : 18.11.7211
RUANGAN: MALAHAYATI
Hambatan pemberian edukasi pada pasien dan keluarga
Tidak ada Penglihatan terganggu Hambatan emosi Pertimbangan budaya dalam rawatan Lain-lain………………….
Kongnisi terbatas Pendengaran kurang Tingkat pendidikan Tidak bisa berbahasa indonesia
METODE EVALUASI PASIEN / DURASI PARAF/NAMA PENERIMA PARAF/NAMA
NO PENJELASAN TANGGAL
PEMBELAJARAN KELUARGA (Menit) EDUKASI EDUKATOR
Dokter Spesialis / DPJP Diskusi Mampu mengerti Pasien
a. Penjelasan perjalanan penyakit Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
(penyebab, tanda & gejala) Ceramah lain-lain………………… Orang tua
b. Hasil pemeriksaan Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
b. Penjelasan tentang diagnosa Observasi Lain-lain……………………….
1 d.
e. Tindakan
Perkiraan medis
hari rawat Lain-lain…………..
f. Penjelasan komplikasi
g. Diagnosa saat ini (single/multi) :
1)
2)
3)
Nutrisi Diskusi Mampu mengerti Pasien
a. Status gizi & menjelaskan Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
b. Diit selama perawatan Ceramah lain-lain………………… Orang tua
2
c. Diit untuk di rumah Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
Observasi Lain-lain……………………….
Lain-lain…………..
Manajemen nyeri Diskusi Mampu mengerti Pasien
a.Farmakologi Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
b.Non Farmakologi Ceramah lain-lain………………… Orang tua
3
Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
Observasi Lain-lain……………………….
Lain-lain…………..
 3

METODE EVALUASI PASIEN / DURASI PARAF/NAMA PENERIMA PARAF/NAMA

NO PENJELASAN TANGGAL
PEMBELAJARAN KELUARGA (Menit) EDUKATOR EDUKATOR
Rohaniawan Diskusi Mampu mengerti Pasien
a.Bimbingan rohani Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
b.Konseling rohani Ceramah lain-lain………………… Orang tua
4 Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
` Observasi Lain-lain……………………….
Lain-lain…………..

Rehabmedik Diskusi Mampu mengerti Pasien

a.Gerak aktif & gerak pasif Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
b.Mobilisasi yang dianjurkan Ceramah lain-lain………………… Orang tua
5 c. Exercise yang di anjurkan Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
Observasi Lain-lain……………………….
Lain-lain…………..

Keperawatan Diskusi Mampu mengerti Pasien

a.Perawatan Luka Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
b.Teknik
b. relaksasi napas dalam Ceramah lain-lain………………… Orang tua
6 c. Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
Observasi Lain-lain……………………….
Lain-lain…………..

Farmasi Diskusi Mampu mengerti Pasien

a.Penggunaan obat efektif dan Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
aman Ceramah lain-lain………………… Orang tua
7 b.Efek samping Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
c. Mencegah interaksi obat dan Observasi Lain-lain……………………….
atau makanan Lain-lain…………..

Informasi yang diinginkan oleh pasien Diskusi Mampu mengerti Pasien

dan keluarganya : Demonstrasi mampu memahami Pasangan (Istri / Suami)
a. Ceramah lain-lain………………… Orang tua
8 b. Simulasi Saudara kandung
Lain-lain....
c. Observasi Lain-lain……………………….
 8

Lain-lain…………..

RM
RUMKITAL J. LILIPORY 19
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302 NAMA : MARTINA YOLANDA
TTL : 11/17/1993
UMUR : 25 Tahun, 5 Bulan
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI NO. RM : 18.11.7211
RUANGAN: MALAHAYATI
Riwayat Alergi :
Efek samping obat yang la:
PETUNJUK PENGISIAN :
1.Tulis tanggal, jam, NAMA OBAT, dengan HURUF KAPITAL, catat pemberian dan dosisi obat
2.Bila obat di hentikan, CORET SATU KALI di sepanjang kolom tanggal sesuai lajur obat
3.Bila pasien menolak catat alasannya
4.Bila ada perubahan rute atau frekuansi, tulis pada alenia baru
5.Harap nama obat di tulis ulang bila mengganti lembar halaman baru, karena halaman telah penuh
NAMA OBAT PARAF TANGGAL
TGL / CARA PARAF WAKTU /
(Tuliskan nama dan dosisnya FREKUENSI FARMASI KET
JAM PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
dengan lengkap) KLINIK P S S M P S S M P S S M P S S M
 NAMA OBAT PARAF TANGGAL
TGL / CARA PARAF WAKTU /
(Tuliskan nama dan dosisnya FREKUENSI FARMASI KET
JAM PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
dengan lengkap) KLINIK P S S M P S S M P S S M P S S M
 RUMKITAL J. LILIPORY RM 20
JL. T. CHIK DITIRO KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. (0652) 21302

NAMA : MARTINA YOLANDA

TTL : 11/17/1993
UMUR : 25 Tahun, 5 Bulan
NO. RM : 18.11.7211
RUANGAN : MALAHAYATI
GRAFIK

BAK
P

10
20
30
40
50
60
70
80
N

40
60
80
100
120
140
160
180

Tek Darah
VITAL SIGN

Berapa
S

Frekuensi
35
36
37
38
39
40
41
42
`
P
Tanggal
Si
So
M
P
Tanggal
Si
So
M
P
Tanggal
Si
So
M
P
Tanggal
Si
So
M
P
Tanggal
Si
So
M
JL
BAB
Berat Badan
Pet Dokter dan
Hal-Hal Penting
 RUMKITAL J. LILIPORY RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511 JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302 TLP. ( 0652 ) 21302

FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : LUIZIA ANAZILI Dokter : dr. Nelly, Sp. PD Nama : LUIZIA ANAZILI Dokter : dr. Nelly, Sp. PD
Tgl. Lahir : 12/25/1994 Tanggal : ### Tgl. Lahir : 12/25/1994 Tanggal : ###
No. MR : 17,07,9549 Jam : No. MR : 17,07,9549 Jam :
Jenis Kelanin : PEREMPUAN Diagnosis klinis: Jenis Kelanin : PEREMPUAN Diagnosis klinis:
Asal Ruangan : CUT NYAK DHIEN Asal Ruangan : CUT NYAK DHIEN

HEMATOLOGI KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Hemoglobin (Hb) KGD Puasa Hemoglobin (Hb) KGD Puasa
Hematokrit (Ht) KGD 2 Jam PP Hematokrit (Ht) KGD 2 Jam PP
Eritrosit KGD Sewaktu Eritrosit KGD Sewaktu
Leukosit Asam Urat Leukosit Asam Urat
Trombosit Ureum Trombosit Ureum
Hematologi 8 Parameter Kreatinin Hematologi 8 Parameter Kreatinin
Hitung Jenis Leukosit Kolesterol Hitung Jenis Leukosit Kolesterol
LED Trigliserid LED Trigliserid
BT HDL BT HDL
CT LDL CT LDL
Malaria/DDR SGOT Malaria/DDR SGOT
SGPT SGPT
SEROLOGI Alkali fosfatase SEROLOGI Alkali fosfatase
Golongan Darah Protein Total Golongan Darah Protein Total
Widal Albumin Widal Albumin
Hbs Ag (Rapid Test) Bilirubin Total Hbs Ag (Rapid Test) Bilirubin Total
Anti HVC (Rapid Test) Bilirubin Direct Anti HVC (Rapid Test) Bilirubin Direct
Sifilis (Rapid Test) Gamma GT Sifilis (Rapid Test) Gamma GT
HIV (Rapid Test) PPT HIV (Rapid Test) PPT
Malaria Ag (Rapid Test) APTT Malaria Ag (Rapid Test) APTT
NS - 1 Elektrolit NS - 1 Elektrolit
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
Ig G & Ig M Anti Dengue URINE Ig G & Ig M Anti Dengue URINE
Urine Rutin Urine Rutin
Test Kehamilan (Rapid Test) Test Kehamilan (Rapid Test)
Test Narkoba (Rapid Test) Test Narkoba (Rapid Test)

FECES RUTIN FECES RUTIN

BTA SPUTUM BTA SPUTUM

Mohon diberi tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta Mohon diberi tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta

Dokter yang meminta Dokter yang meminta

(Nama Jelas & tanda Tangan) (Nama Jelas & tanda Tangan)
 RUMKITAL J. LILIPORY
JL. T. CHIK DITIRO, KOTA ATAS SABANG - 23511
TLP. ( 0652 ) 21302

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI / USG

NAMA : UMUR : NO MR :
KET KLINIS :
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Thorax Pelvis
Thorax AP lateral Abdomen 3 posisi
Cranium BNO
Sinus paranasal

Columna Vertebralis

Vertebree cervicalis Cor Analysa

Vertebree thoracal BNO IVP
Vertebree lumbal Histerosalfingografi HSG
Sacrum & Coccygeus Colon in loop
OMD ( Oesophagus, Maag, Doudenum )
Oesophagografi
Extremitas Atas Appendicografi
Fisulografi
Clavicula Lain - lain :
Humerus
Antebrachii
Manus

Extremitas Bawah

Femur
genu
Cruris
Pedis
Bone survey

PEMERIKSAAN USG

Abdomen Thyroid
Mammae Obs-gyn
Vesica Urinaria Hepar / lien
Ren Lain - lain:

Sabang,
Dokter yang mengirim
( )