BERITA ACARA PASIEN KABUR

BERITA ACARA PASIEN KABUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

:
Nama Jelas
………………………………………………………………………………………….
:
Profesi
………………………………………………………………………………………….
:
Jabatan
………………………………………………………………………………………….
:
NIP / NPRS
………………………………………………………………………………………….
dengan ini menyatakan bahwa pada hari …………, tanggal …………………………….terdapat pasien kabur
/ melarikan diri dari ruangan saya, dengan identitas.
Nama pasien : ……………………………………………………………………………………….
No. Rekam
: ……………………………………………………………………………………….
Medis
Unit tempat
: ……………………………………………………………………………………….
kejadian
Penyebab
: ……………………………………………………………………………………….
kabur
..…………………………………………………………………………………..….
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan digunakan pihak RS Kusta
Sumberglagah sebagai bukti yang sah.

Mojokerto, ….........................20..............

Mengetahui
Kepala Instalasi / Kepala Ruangan Petugas Ruangan / Instalasi

(………………………………………….) (………………………………………….)