FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : ..

yakni
Nama :
Tanggal Lahir :
Agama/Kepercayaan :

Dengan ini memohon kepada petugas Rumah Sakit Umum Daerah Kondosapata agar tidak memberikan
terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau
kepercayaan saya/pasien.
Adapun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai berikut.
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Demikian permohonan ini saya sampaikan.

Mamasa, .. 20...
Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

(.) (....) (..)