RSU PROKLAMASI

FORMULIR PENETAPAN DPJP/PINDAH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

No. RM : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit Umum Proklamasi.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………………..

Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Rengasdengklok, .................................

Petugas Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Ket:
*) coret yang tidak perlu