RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...............................................................................................
Alamat Rumah : ......................................... No.TLP/HP : ...............................

Sebagai Penanggung jawab pasien :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Nomor CM : ...............................................................................................
Ruang Perawatan : ...............................................................................................
2. Dengan ini menyatakan bersedia :
a. Membayar biaya perawatan dengan menggunakan sistem pembayaran *) :
...............................................................................................................................................
1) Bila memilih menggunakan sistem pembayaran Umum sanggup untuk Membayar
Uang :
( ) Perawatan di IGD
( ) Perawatan di Poli Klinik
( ) Perawatan di ruangan dengan/ tanpa tindakan operasi

2) Bila memilih menggunakan sistem pembayaran BPJS sanggup mematuhi :

 melakukan pendaftaran dan atau pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya
menunjukan nomor identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 x 24 jam hari kerja
sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pasien pulang ( Bila pasien dirawat
kurang dari 3 hari ).
 Jika sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak dapat menunjukan nomor
identitas peserta JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. ( Sesuai
Permenkes RI Nomor.28 Th. 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional Hal. 19 Point 10 ).

3) Bila memilih menggunakan sistem pembayaran Jaminan lainnya sanggup untuk

Segera menyelesaikan Surat Jaminan 1 x 24 jam apabila ada jaminan Perusahaan
b. Tidak menyimpan barang-barang berharga diruang perawatan
c. Mematuhi tata-tertib RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

3. Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dengan sejujurnya dan tanpa ada paksaan.
Apabila saya tidak menepati pernyataan tersebut saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
Peureulak,
Yang bertanda tangan
Saksi / Petugas

*) Mohon diisi dengan pilihan :

 Swasta / Tunai ( .............................................. )
 BPJS
 Asuransi lainnya ( Sebutkan )
( ....................................... )