MR.

31/RI/B/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

FORMULIR SECOND OPINION

Kepada Yth,
Ts, Prof, DR. dr
Di
Tempat
Hal : Penderita Rawat Inap / Jalan

Salam Sejawat,
Mengenai

penderita

..................

yang

telah kami rawat di ..................... RSWS dari tanggal

.. s/d dapat

disampaikan

sebagai berikut :
Diagnosis

Terapi yang diberikan

Hasil pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan fisik

Obat yang diberikan

Rencana

Terima kasih atas kerjasamanya

Nama Dokter Pengirim

PETUNJUK PENGISIAN
SECOND OPINION

1. Ts, Prof, DR. dr

2. Penderita Rawat Inap / Jalan
3. Mengenai penderita

: Diisi dengan nama dokter yang ditujukan

: Dicoret yang tidak perlu
: Diisi dengan nama pasien sesuai dengan
berkas rekam medis dan kertu identitas

4. Yang telah kami rawat di

yang berlaku
: Diisi dengan nama ruangan tempat

5. Dari tanggal s/d

perawatan pasien
: Diisi dengan tanggal pertama kali pasien
masuk untuk dirawat/berobat sampai

6. Diagnosis
7. Terapi yang diberikan

dengan tangal terakhir pasien dirawat

: Diisi dengan diagnosa penyakit pasien
: Diisi dengan jenis terapi yang telah

8. Hasil pemeriksaan penunjang

diberikan
: Diisi dengan hasil pemeriksaan

9. Pemeriksaan fisik

penunjang pasien selama perawatan

: Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik

10. Obat yang diberikan

pasien selama perawatan

: Diisi dengan jenis obat yang telah
diberikan kepada pasien selama

11. Rencana

perawatan
: Diisi dengan rencana pengobatan dan

12. Nama dokter pengirim

tindakan selanjutnya kepada pasien

: Diisi dengan nama dan tanda tangan
dokter yang mengirim pasien