Pedoman

Manajemen Nyeri
DEFINISI
1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya
kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik
dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.
(International Association for the Study of Pain)
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.
Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.
1
ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
i. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
ii. arakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri
tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
iii. !ola penjalaran " penyebaran nyeri
i#. $urasi dan lokasi nyeri
#. %ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual"muntah, atau gangguan keseimbangan "
kontrol motorik.
#i. &aktor yang memperberat dan memperingan
#ii. ronisitas
#iii. 'asil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,
termasuk respons terapi
i(. %angguan " kehilangan )ungsi akibat nyeri " luka
(. !enggunaan alat bantu
(i. !erubahan )ungsi mobilitas, kogniti), irama tidur, dan akti#itas
hidup dasar *activity of daily living+
(ii. ,ingkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,
seperti adanya )raktur yang tidak stabil, gejala neurologis
progresi) cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda
ekuina.
. Riwayat pemeda!an " penyakit da!u#u
$. Riwayat psiko%sosia#
i. -iwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
ii. .denti)ikasi pengasuh " perawat utama *primer+ pasien
iii. .denti)ikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri
i#. !embatasan "restriksi partisipasi pasien dalam akti#itas sosial
yang berpotensi menimbulkan stres. !ertimbangkan juga
akti#itas penggantinya.
#. /asalah psikiatri *misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh
diri+ dapat menimbulkan pengaruh negati) terhadap moti#asi
dan kooperasi pasien dengan program penanganan " manajemen
nyeri ke depannya. !ada pasien dengan masalah psikiatri,
diperlukan dukungan psikoterapi " psiko)armaka.
#i. 0idak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan
stres bagi pasien " keluarga.
d. Riwayat pekerjaan
i. !ekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar1
merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri
punggung.
e. &at%oatan dan a#ergi
i. $a)tar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi
nyeri *suatu studi menunjukkan bahwa 123 populasi di 4,
mengkonsumsi suplemen " herbal, dan 353 mengkonsumsi
#itamin+
ii. 6antumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi,
e)ekti)itas, dan e)ek samping.
iii. $irekomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan
obat-obatan dengan e)ek samping kogniti) dan )isik.
'. Riwayat ke#uarga
i. 7#aluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
g. Asesmen sistem organ yang kompre!ensi'
i. 7#aluasi gejala kardio#askular, psikiatri, pulmoner,
gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria,
endokrin, dan muskuloskeletal+
ii. %ejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam
hari, keringat malam, dan sebagainya.
2
(. Asesmen nyeri
a. 4sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
i. .ndikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia 8 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
ii. .nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara : ; 1:.
: < tidak nyeri
1 ; 3 < nyeri ringan *sedikit mengganggu akti#itas sehari-
hari+
2 ; 5 < nyeri sedang *gangguan nyata terhadap akti#itas
sehari-hari+
= ; 1: < nyeri berat *tidak dapat melakukan akti#itas
sehari-hari+
3
Numeric Rating Scale
3
. )ong *aker FA+ES Pain Scale
i. .ndikasi: !ada pasien *dewasa dan anak 8 3 tahun+ yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen
ii. .nstruksi: pasien diminta untuk menunjuk " memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. 0anyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
: - 1 < sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama
sekali
2 ; 3 < sedikit nyeri
2 ; > < cukup nyeri
5 ; = < lumayan nyeri
? ; 9 < sangat nyeri
1: < amat sangat nyeri *tak tertahankan+
)ong *aker FA+ES Pain Scale
4
c. COMFORT scale
i. .ndikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensi) "
kamar operasi " ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker A!"S Pain
Scale#
ii. .nstruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor
1->, dengan skor total antara 9 ; 2>.
ewaspadaan
etenangan
$istress pernapasan
/enangis
!ergerakan
0onus otot
0egangan wajah
0ekanan darah basal
$enyut jantung basal
COMFORT Scale
5
,ategori Skor -angga# " waktu
ewaspadaan 1 ; tidur pulas " nyenyak
2 ; tidur kurang nyenyak
3 ; gelisah
2 ; sadar sepenuhnya dan waspada
> ; hi$er alert
etenangan 1 ; tenang
2 ; agak cemas
3 ; cemas
2 ; sangat cemas
> ; panik
$istress
pernapasan
1 ; tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 ; respirasi spontan dengan sedikit " tidak ada
respons terhadap #entilasi
3 ; kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap #entilasi
2 ; sering batuk, terdapat tahanan " perlawanan
terhadap #entilator
> ; melawan secara akti) terhadap #entilator, batuk
terus-menerus " tersedak
/enangis 1 ; bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 ; terisak-isak
3 ; meraung
2 ; menangis
> ; berteriak
!ergerakan 1 ; tidak ada pergerakan
2 ; kedang-kadang bergerak perlahan
3 ; sering bergerak perlahan
2 ; pergerakan akti) " gelisah
> ; pergrakan akti) termasuk badan dan kepala
0onus otot 1 ; otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 ; penurunan tonus otot
3 ; tonus otot normal
2 ; peningkatan tonus otot dan )leksi jari tangan dan
kaki
> ; kekakuan otot ekstrim dan )leksi jari tangan dan
kaki
0egangan wajah 1 ; otot wajah relaks sepenuhnya
2 ; tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah yang nyata
3 ; tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
2 ; tegangan hampir di seluruh otot wajah
> ; seluruh otot wajah tegang, meringis
0ekanan darah
basal
1 ; tekanan darah di bawah batas normal
2 ; tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 ; peningkatan tekanan darah sesekali @1>3 di atas
batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2
menit+
2 ; seringnya peningkatan tekanan darah @1>3 di atas
batas normal *83 kali dalam obser#asi selama 2
menit+
> ; peningkatan tekanan darah terus-menerus @1>3
$enyut jantung
basal
1 ; denyut jantung di bawah batas normal
2 ; denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 ; peningkatan denyut jantung sesekali @1>3 di atas
batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2
menit+
2 ; seringnya peningkatan denyut jantung @1>3 di
atas batas normal *83 kali dalam obser#asi selama
2 menit+
> ; peningkatan denyut jantung terus-menerus @1>3
Skor tota#
d. !ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau #erbal akan rasa nyeri.
e. Asesmen u#ang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
i. Aakukan asesmen nyeri yang komprensi) setiap kali melakukan
pemeriksaan )isik pada pasien
ii. $ilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam *pada pasien yang sadar"
bangun+, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
trans)er pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
iii. !ada pasien yang mengalami nyeri kardiak *jantung+, lakukan
asesmen ulang setiap > menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intra#ena
i#. !ada nyeri akut " kronik, lakukan asesmen ulang tiap 3: menit ; 1
jam setelah pemberian obat nyeri.
5
). $erajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda #ital, merupakan tanda adanya diagnosis
medis atau bedah yang baru *misalnya komplikasi pasca-pembedahan,
nyeri neuropatik+.
.. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
i. 0anda #ital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
ii. Bkurlah berat badan dan tinggi badan pasien
iii. !eriksa apakah terdapat lesi " luka di kulit seperti jaringan parut
akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum
suntik
i#. !erhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang
*malalignment+, atro)i otot, )asikulasi, diskolorasi, dan edema.
. Status menta#
i. Nilai orientasi pasien
ii. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan
segera.
iii. Nilai kemampuan kogniti)
i#. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,
tidak ada harapan, atau cemas.
$. Pemeriksaan sendi
i. ,elalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
ii. Nilai dan catat pergerakan akti) semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau
asimetris.
iii. Nilai dan catat pergerakan pasi) dari sendi yang terlihat
abnormal " dikeluhkan oleh pasien *saat menilai pergerakan
akti)+. !erhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis,
atau asimetris.
i#. !alpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
#. !emeriksaan stabilitas sendi untuk mengidenti)ikasi adanya
cedera ligamen.
d. Pemeriksaan motorik
i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan
kriteria di bawah ini.
Derajat De'inisi
/ 0idak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
0 /ampu melawan tahanan ringan
. /ampu bergerak melawan gra#itasi
( /ampu bergerak " bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu
melawan gra#itasi
1 0erdapat kontraksi otot *inspeksi " palpasi+, tidak menghasilkan
pergerakan
1 0idak terdapat kontraksi otot
e. Pemeriksaan sensorik
i. Aakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri *tusukan jarum-
$in $rick+, getaran, dan suhu.
'. Pemeriksaan neuro#ogis #ainnya
i. 7#aluasi ner#us kranial . ; C.., terutama jika pasien mengeluh
nyeri wajah atau ser#ikal dan sakit kepala
ii. !eriksa re)leks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Bntuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi 8 2 otot.
Re'#eks Segmen spina#
*iseps 6>
*rakioradia#is 65
-riseps 6=
-endon pate##a A2
2amstring media# A>
A$!i##es ,1
iii. Nilai adanya re)leks Dabinski dan 'o))man *hasil positi)
menunjukkan lesi u$$er motor neuron+
i#. Nilai gaya berjalan pasien dan identi)ikasi de)isit serebelum
dengan melakukan tes dismetrik *tes pergerakan jari-ke-hidung,
pergerakan tumit-ke-tibia+, tes disdiadokokinesia, dan tes
keseimbangan *-omberg dan -omberg modi)ikasi+.
g. Pemeriksaan k!usus
i. 0erdapat > tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. !ada beberapa
pasien dengan > tanda ini ditemukan mengalami
hipokondriasis, histeria, dan depresi.
ii. elima tanda ini adalah:
$istribusi nyeri super)isial atau non-anatomik
%angguan sensorik atau motorik non-anatomik
Eerbalisasi berlebihan akan nyeri *o#er-reakti)+
-eaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes "
pemeriksaan nyeri.
eluhan akan nyeri yang tidak konsisten *berpindah-
pindah+ saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi
yang berbeda *distraksi+
0. Pemeriksaan E#ektromiogra'i 3EM45
a. /embantu mencari penyebab nyeri akut " kronik pasien
b. /engidenti)ikasi area persara)an " cedera otot )okal atau di)us yang
terkena
c. /engidenti)ikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan
dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat.
d. /embantu menegakkan diagnosis
e. !emeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan
respons terhadap terapi
). .ndikasi: kecurigaan sara) terjepit, mono- " poli-neuropati, radikulopati.
/. Pemeriksaan sensorik kuantitati'
a. !emeriksaan sensorik mekanik *tidak nyeri+: getaran
b. !emeriksaan sensorik mekanik *nyeri+: tusukan jarum, tekanan
c. !emeriksaan sensasi suhu *dingin, hangat, panas+
d. !emeriksaan sensasi persepsi
6. Pemeriksaan radio#ogi
a. Indikasi7
i. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerati) tulang
belakang
ii. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, in)eksi tulang
belakang, penyakit in)lamatorik, dan penyakit #ascular.
iii. !asien dengan de)isit neurologis motorik, kolon, kandung
kemih, atau ereksi.
i#. !asien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
#. %ejala nyeri yang menetap 8 2 minggu
b. Pemi#i!an pemeriksaan radio#ogi: bergantung pada lokasi dan
karakteristik nyeri.
i. &oto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang *)raktur,
ketidaksegarisan #ertebra, spondilolistesis, spondilolisis,
neoplasma+
ii. /-.: gold standard dalam menge#aluasi tulang belakang
*herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, in)eksi ruang
diskus, keganasan, kompresi tulang belakang, in)eksi+
iii. 60-scan: e#aluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus,
stenosis spinal.
i#. -adionuklida %one-scan: sangat bagus dalam mendeteksi
perubahan metabolisme tulang *mendeteksi osteomyelitis dini,
)raktur kompresi yang kecil"minimal, keganasan primer,
metastasis tulang+
8. Asesmen psiko#ogi
a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial
FARMA,&9&4I &*A- ANA94ESI,
1. 9idokain tempe# 3Lidocaine patch5 /:
a. Derisi lidokain >3 *=:: mg+.
b. /ekanisme kerja: memblok akti#itas abnormal di kanal natrium
neuronal.
c. /emberikan e)ek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa
adanya e)ek anestesi *baal+, bekrja secara peri)er sehingga tidak ada
e)ek samping sistemik
d. .ndikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik *misalnya neuralgia pasca-
herpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan+, nyeri
punggung bawah, nyeri mio)asial, osteoarthritis
e. 7)ek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain
). $osis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 $atches di area
yang paling nyeri *kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka+,
dipakai selama F12 jam dalam periode 22 jam.
. !utectic Mi"ture o# Local $nesthetics %!ML$&
a. /engandung lidokain 2,>3 dan prilokain 2,>3
b. .ndikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan
pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor super)isial
dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi in)iltrasi.
c. /ekanisme kerja: e)ek anestesi *baal+ dengan memblok total kanal
natrium sara) sensorik.
d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. 7)ek
anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi
kassa oklusi) dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.
e. ontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.
). $osis dan cara penggunaan: oleskan krim 7/A4 dengan tebal pada
kulit dan tutuplah dengan kassa oklusi).
.. Parasetamo#
a. 7)ek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. $apat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh e)ek anelgesik yang
lebih besar.
b. $osis: 1: mg"kgDD"kali dengan pemberian 3-2 kali sehari. Bntuk
dewasa dapat diberikan dosis 3-2 kali >:: mg perhari.
0. &at Anti%In'#amasi Non%Steroid 3&AINS5
a. 7)ek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-
sedang, anti-piretik
b. ontraindikasi: pasien dengan 0riad &ranklin *polip hidung,
angioedema, dan urtikaria+ karena sering terjadi reaksi ana)ilaktoid.
c. 7)ek samping: gastrointestinal *erosi " ulkus gaster+, dis)ungsi renal,
peningkatan enGim hati.
d. etorolak:
i. merupakan satu-satunya O4.N, yang tersedia untuk parenteral.
7)ekti) untuk nyeri sedang-berat
ii. berman)aat jika terdapat kontraindikasi opioid atau
dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat e)ek sinergistik
dan meminimalisasi e)ek samping opioid *depresi pernapasan,
sedasi, stasis gastrointestinal+. ,angat baik untuk terapi multi-
analgesik.
/. E'ek ana#gesik pada Antidepresan
a. /ekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepine)rin dan
serotonin sehingga meningkatkan e)ek neurotransmitter tersebut dan
meningkatkan akti#asi neuron inhibisi nosisepti).
b. .ndikasi: nyeri neuropatik *neuropati $/, neuralgia pasca-herpetik,
cedera sara) peri)er, nyeri sentral+
c. 6ontoh obat yang sering dipakai: amitriptilin, imipramine, despiramin:
e)ek antinosisepti) peri)er. $osis: >: ; 3:: mg, sekali sehari.
6. Anti%kon;u#san
a. 6arbamaGepine: e)ekti) untuk nyeri neuropatik. 7)ek samping:
somnolen, gangguan berjalan, pusing. $osis: 2:: ; 1?:: mg"hari *2-3
kali perhari+. /ulai dengan dosis kecil *2 ( 1:: mg+, ditingkatkan
perminggu hingga dosis e)ekti).
b. %abapentin: /erupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri
neuropatik. 7)ek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. $osis:
1::-2?:: mg"hari *3-2 kali sehari+.
8. Antagonis kana# natrium
a. .ndikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi
b. Aidokain: dosis 2mg"kgDD selama 2: menit, lalu dilanjutkan dengan 1-
3mg"kgDD"jam titrasi.
c. !rokain: 2-5,> mg"kgDD"hari.
<. Antagonis kana# ka#sium
a. Hiconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling e)ekti)
sebagai analgesik. $osis: 1-3ug"hari. 7)ek samping: pusing, mual,
nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. 7)ek samping ini
bergantung dosis dan re#ersibel jika dosis dikurangi atau obat
dihentikan.
b. Nimodipin, Eerapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik.
/enurunkan kebutuhan mor)in pada pasien kanker yang menggunakan
eskalasi dosis mor)in.
=. -ramado#
a. /erupakan analgesik yang lebih poten daripada O4.N, oral, dengan
e)ek samping yang lebih sedikit " ringan. Dere)ek sinergistik dengan
medikasi O4.N,.
b. .ndikasi: 7)ekti) untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang *nyeri
kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati $/,
)ibromyalgia, neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi.
c. 7)ek samping: pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.
d. Ialur pemberian: intra#ena, epidural, rektal, dan oral.
e. $osis tramadol oral: 3-2 kali >:-1:: mg *perhari+. $osis maksimal:
2::mg dalam 22 jam.
). 0itrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi,
terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi
yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh.
>adwa# titrasi tramado#
Protoko# -itrasi Dosis inisia# >adwa# titrasi Direkomendasikan
untuk
0itrasi 1:-hari 2 ( >:mg
selama 3 hari
2 ( >:mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 3 ( >:mg selama 3
hari.
Aanjutkan dengan 2 ( >:mg.
$apat dinaikkan sampai tercapai e)ek
analgesik yang diinginkan.
Aanjut usia
-isiko jatuh
,ensiti#itas
medikasi
0itrasi 15-hari 2 ( 2>mg
selama 3 hari
2 ( 2>mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 3 ( 2>mg selama 3
hari.
Naikkan menjadi 2 ( 2>mg selama 3
hari.
Naikkan menjadi 2 ( >:mg dan 2 (
2>mg selama 3 hari.
Naikkan menjadi 2 ( >:mg.
$apat dinaikkan sampai tercapai e)ek
analgesik yang diinginkan.
Aanjut usia
-isiko jatuh
,ensiti#itas
medikasi
11. &pioid
a. /erupakan analgesik poten *tergantung-dosis+ dan e)eknya dapat
ditiadakan oleh nalokson.
b. 6ontoh opioid yang sering digunakan: mor)in, su)entanil, meperidin.
c. $osis opioid disesuaikan pada setiap indi#idu, gunakanlah titrasi.
d. 4diksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut.
e. 7)ek samping:
i. $epresi pernapasan, dapat terjadi pada:
O#erdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat
pemberian secara in)us, o$ioid long acting
!emberian sedasi bersamaan *benGodiaGepin,
antihistamin, antiemetik tertentu+
4danya kondisi tertentu: gangguan elektrolit,
hipo#olemia, uremia, gangguan respirasi dan
peningkatan tekanan intrakranial.
&%structive slee$ a$noes atau obstruksi jalan na)as
intermiten
ii. ,edasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan
menggunakan skor sedasi, yaitu:
: < sadar penuh
1 < sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah
dibangunkan
2 < sedasi sedang, sering secara konstan
mengantuk, mudah dibangunkan
3 < sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
, < tidur normal
iii. ,istem ,ara) !usat:
7u)oria, halusinasi, miosis, kekakukan otot
!emakai /4O. : pemberian petidin dapat menimbulkan
koma
i#. 0oksisitas metabolit
!etidin *norpetidin+ menimbulkan tremor, t'itching,
mioklonus multi)okal, kejang
!etidin tidak boleh digunakan lebih dari =2 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah
!emberian mor)in kronik: menimbulkan gangguan
)ungsi ginjal, terutama pada pasien usia 8 =: tahun
#. 7)ek kardio#askular :
0ergantung jenis, dosis, dan cara pemberian1 status
#olume intra#ascular1 serta le#el akti#itas simpatetik
/or)in menimbulkan #asodilatasi
!etidin menimbulkan takikardi
#i. %astrointestinal: /ual, muntah. 0erapi untuk mual dan muntah:
hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari
pergerakan berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien,
obat antiemetic.
Perandingan &at%&atan Anti%Emetik
,ategori Metok#opramid Droperido#?
utiro'enon
&ndansetron Prok#orpera@in?
'enotia@in
$urasi *jam+ 2 2-5 *dosis rendah+
22 *dosis tinggi+
?-22 5
7)ek samping:
7kstrapiramidal
4nti-kolinergik
sedasi
JJ
-
J
JJ
J
J
-
-
-
J
J
J
$osis *mg+ 1: :,2>-:,> 2 12,>
&rekuensi 0iap 2-5 jam 0iap 2-5 jam 0iap 12 jam 0iap 5-? jam
Ialur pemberian Oral, .E, ./ .E, ./ Oral, .E Oral, ./
). !emberian Oral:
i. sama e)ekti)nya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang
sesuai.
ii. $igunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi
oral.
g. .njeksi intramuscular:
i. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan.
ii. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan e)ekti)itas
penyerapannya tidak dapat diandalkan.
iii. 2indari pemberian #ia intramuscular sebisa mungkin.
h. .njeksi subkutan
i. .njeksi intra#ena:
i. !ilihan perenteral utama setelah pembedahan major.
ii. $apat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus
*melalui in)us+.
iii. 0erdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak
sesuai dosis.
j. .njeksi supraspinal:
i. Aokasi mikroinjeksi terbaik: mesence$halic $eria(ueductal
gray (PA))#
ii. /ekanisme kerja: memblok respons nosisepti) di otak.
iii. Opioid intraserebro#entrikular digunakan sebagai pereda nyeri
pada pasien kanker.
k. .njeksi spinal *epidural, intratekal+:
i. ,ecara selekti) mengurangi keluarnya neurotransmitter di
neuron kornu dorsalis spinal.
ii. ,angat e)ekti) sebagai analgesik.
iii. 'arus dipantau dengan ketat
l. .njeksi !eri)er
i. !emberian opioid secara langsung ke sara) peri)er
menimbulkan e)ek anestesi lokal *pada konsentrasi tinggi+.
ii. ,ering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami in)lamasi
2
MANA>EMEN NYERI A,A-
1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi F 5 minggu.
2. Aakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.
3. 0entukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik7
i. $iakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan
pelepasan Gat kima dari sel yang cedera dan memediasi
in)lamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit.
ii. arakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri
bersi)at tajam, menusuk, atau seperti ditikam.
iii. 6ontoh: nyeri akibat laserasi, s$rain, )raktur, dislokasi.
b. Nyeri ;is$era#7
i. Nosiseptor #isceral lebih setikit dibandingkan somatic,
sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang
kurang bisa dilokalisasi, bersi)at di)us, tumpul, seperti ditekan
benda berat.
ii. !enyebab: iskemi"nekrosis, in)lamasi, peregangan ligament,
spasme otot polos, distensi organ berongga " lumen.
iii. Diasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah,
hipotensi, bradikardia, berkeringat.
c. Nyeri neuropatik7
i. Derasal dari cedera jaringan sara)
ii. ,i)at nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia
*nyeri saat disentuh+, hiperalgesia.
iii. %ejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat
cedera *sementara pada nyeri nosisepti), nyeri dialami pada
tempat cederanya+
i#. Diasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multi$le
sclerosis, herniasi diskus, 4.$,, pasien yang menjalani
kemoterapi " radioterapi.
2. 0atalaksana sesuai mekanisme nyerinya.
=
a. &armakologi: gunakan Step'Ladder ()O
i. O4.N, e)ekti) untuk nyeri ringan-sedang, opioid e)ekti) untuk
nyeri sedang-berat.
ii. /ulailah dengan pemberian O4.N, " opioid lemah *langkah 1
dan 2+ dnegan pemberian intermiten *$ro re nata-prn+ opioid
kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
iii. Iika langkah 1 dan 2 kurang e)ekti) " nyeri menjadi sedang-
berat, dapat ditingkatkan menjadi #angka! . *ganti dengan
opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 22 jam
setelah langkah 1+.
i#. !enggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering
digunakan adalah mor)in, kodein.
#. Iika pasien memiliki kontraindikasi absolut O4.N,, dapat
diberikan opioid ringan.
#i. Iika )ase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan
dosis secara bertahap
.ntra#ena: antikon#ulsan, ketamine, O4.N,, opioid
Oral: antikon#ulsan, antidepresan, antihistamin,
an(iolytic, kortikosteroid, anestesi lokal, O4.N,,
opioid, tramadol.
-ektal *supositoria+: parasetamol, aspirin, opioid,
)enotiaGin
0opical: lidokain patch, 7/A4
,ubkutan: opioid, anestesi lokal
=
3'Step ()O $nalgesic Ladder
*
Keterangan:
$atch )entanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai
indikasi dan onset kerjanya lama.
Bntuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adju#ant
*misalnya amitriptilin, gabapentin+.
K.stilah:
N,4.$: non-steroidal anti-inflammatory drug
,"-: slo' release
!-N: when reLuired
#ii. Derikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten *prn+
intra#ena untuk nyeri akut, dengan syarat:
'anya digunakan oleh sta) yang telah mendapat
instruksi
0idak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di
ruang rawat inap biasa
7)ek puncak dari dosis intra#ena dapat terjadi selama 1>
menit sehingga semua pasien harus diobser#asi dengan
ketat selama )ase ini.
A#goritma Pemerian &pioid Intermiten Intra;ena untuk Nyeri Akut
<
tidak
tidak
,eterangan7
Skor nyeri7
: < tidak nyeri
1-3 < nyeri ringan
2-5 < nyeri sedang
=-1: < nyeri berat
Skor sedasi7
: < sadar penuh
1 < sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah
dibangunkan
2 < sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk,
mudah dibangunkan
3 < sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
B+atatan7
Iika tekanan darah sistolik
F 1::mm'g: haruslah
dalam rentang 3:3 tekanan
darah sistolik normal
pasien *jika diketahui+, atau
carilah saran"bantuan.
Apakah pasien nyeri sedang/berat?
Observasi rutin
Siapkan NaCl
Apakah diresepkan opioid IV? Minta untuk diresepkan
Skor sedasi 0 atau 1?
unakan spuit 10!l
A!bil 10!g !or"in sul"at dan
#a!pur dengan NaCl 0$%&
hingga 10!l '1!g/!l(
)erikan label pada spuit
unakan spuit 10!l
A!bil 100!g petidin dan
#a!pur dengan NaCl 0$%&
hingga 10!l '10!g/!l(
)erikan label pada spuit
Minta saran ke dokter senior
*unda dosis hingga skor sedasi +, dan
ke#epatan pernapasan - . kali/!enit/
0erti!bangkan nalokson IV '100ug(
1e#epatan pernapasan -
. kali/!enit?
*ekanan darah sistolik
2 100 !!3g?4
Minta saran
5sia pasien + 60 tahun?
7ika skor nyeri 68109 berikan ,!l
7ika skor nyeri :8;9 berikan 1 !l
7ika skor nyeri 68109 berikan <!l
7ika skor nyeri :8;9 berikan , !l
Saat dosis telah diberikan$ lakukan
!onitor setiap = !enit sela!a
!ini!al ,0 !enit/
*unggu hingga <0 !enit dari
pe!berian dosis terakhir sebelu!
!engulangi siklus/
>okter !ungkin perlu untuk
!eresepkan dosis ulangan
Nyeri
Observasi rutin
*unggu sela!a
= !enit
ya
ya
ATAU
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
?a$ tetapi telah
diberikan dosis
total
, < tidur normal
%unakan tabel obat-obatan antiemetic *jika diperlukan+
0eruskan penggunaan O4.N, .E jika diresepkan bersama dengan opioid.
#iii. Manajemen e'ek samping7
opioid
/ual dan muntah: antiemetic
onstipasi: berikan stimulant buang air besar,
hindari laksati) yang mengandung serat karena
dapat menyebabkan produksi gas-kembung-
kram perut.
%atal: pertimbangkan untuk mengganti opioid
jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin.
/ioklonus: pertimbangkan untuk mengganti
opioid, atau berikan benGodiaGepine untuk
mengatasi mioklonus.
$epresi pernapasan akibat opioid: berikan
nalokson *campur :,2mg nalokson dengan Na6l
:,93 sehingga total #olume mencapai 1:ml+.
Derikan :,:2 mg *:,>ml+ bolus setiap menit
hingga kecepatan pernapasan meningkat. $apat
diulang jika pasien mendapat terapi opioid
jangka panjang.
&AINS:
%angguan gastrointestinal: berikan !!. ($roton
$um$ inhi%itor)
!erdarahan akibat dis)ungsi platelet:
pertimbangkan untuk mengganti O4.N, yang
tidak memiliki e)ek terhadap agregasi platelet.
b. !embedahan: injeksi epidural, supraspinal, in)iltrasi anestesi lokal di
tempat nyeri.
c. Non-)armakologi:
i. Olah raga
ii. .mobilisasi
iii. !ijat
i#. -elaksasi
#. ,timulasi sara) transkutan elektrik
?
/. Fo##ow%up " asesmen u#ang
a. 4sesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan inter#al yang teratur.
b. !anduan umum:
i. !emberian parenteral: 3: menit
ii. !emberian oral: 5: menit
iii. .nter#ensi non-)armakologi: 3:-5: menit.
6. Pen$ega!an
a. 7dukasi pasien:
i. Derikan in)ormasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta
tatalaksananya.
ii. $iskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan man)aatnya untuk
pasien
iii. Deritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika
memiliki pertanyaan " ingin berkonsultasi mengenai
kondisinya.
i#. !asien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun
manajemen nyeri *termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan
analgesik, dan jadwal control+.
b. epatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik
8. Medikasi saat pasien pu#ang
a. !asien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat
berakti#itas seperti biasa " normal.
b. !emilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.
?. Derikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:
A#goritma Asesmen Nyeri Akut
8
0asien !engeluh nyeri
Ana!nesis dan
pe!eriksaan "isik
Ases!en nyeri
Apakah etiologi nyeri
bersi"at reversibel?
0rioritas uta!a9 identi"ikasi
dan atasi etiologi nyeri
Apakah nyeri berlangsung -
; !inggu?
@ihat !anaAe!en nyeri
kronik/
0erti!bangkan untuk !eruAuk
ke spesialis yang sesuai
*entukan !ekanis!e nyeri 'pasien
dapat !engala!i - 1 Aenis nyeri(
Nyeri somatic
Nyeri bersi"at taAa!$ !enusuk$
terlokalisir$ seperti ditika!
Nyeri viseral
Nyeri bersi"at di"us$ seperti
ditekan benda berat$ nyeri
tu!pul
Nyeri neuropatik
Nyeri bersi"at !enAalar$ rasa
terbakar$ kese!utan$ tidak
spesi"ik/
ya
ya
tidak
tidak
A#goritma Manajemen Nyeri Akut
8
tidak
Nyeri somatic
0araseta!ol
Cold packs
1ortikosteroid
Anestesi lokal 'topi#al / in"iltrasi(
OAINS
Opioid
Sti!ulasi taktil
Nyeri viseral
1ortikosteroid
Anestesi lokal intraspinal
OAINS
Opioid
Nyeri neuropatik
Antikonvulsan
1ortikosteroid
)lok neuron
OAINS
Opioid
Antidepresan trisiklik
'a!itriptilin(
Pencegahan
Bdukasi pasien
*erapi "ar!akologi
1onsultasi 'Aika perlu(
0rosedur pe!bedahan
Non8"ar!akologi
0ilih alternati" terapi
yang lainnya
Apakah nyeri -
; !inggu?
Analgesik adekuat?
Mekanis!e
nyeri sesuai?
1e!bali ke kotak
Ctentukan
!ekanis!e nyeriD
@ihat !anaAe!en
nyeri kronik/
0erti!bangkan
untuk !eruAuk ke
spesialis yang
sesuai
B"ek sa!ping
pengobatan?
EolloF8up /
nilai ulang
ManaAe!en
e"ek sa!ping
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak