BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio,psiko,sosial dan
spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan khusus
dengan melakukan penilaian secara individual serta harus dapat mewakili semua
populasi yang ada diantara nya pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia
yang lemah, sakit terminal, dengan nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses
melahirkan, kelainan emosional dan gangguan jiwa, diduga ketergantuan obat atau
alkohol, korban kekerasan atau terlantar, infeksi atau penyakit menular, kemoterapi
atau radiasi daya imun yang rendah pada semua kasus ini pasien dan keluarga
sangat ketergantuangan bantuan pada pemberi pelayanan kesehatan khusus nya
rumah sakit.
Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan yang
tepat dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu mendokumentasikan pelayanan
secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat membantu
meningkatkan mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai pada tingkat
manajemen dan dapat mengurangi kesalahan dalam meningkatkan kepuasan bagi
pasien dan keluarga yang mendapatkan pelayanan.

B. Definisi
Asesmen tambahan antara lain untuk :
1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis
2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif
3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit atau
terkena penyakit yang disebabkan oleh menurun nya daya tubuh seseorang
4. Lanjut Usia adalah lanjut usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki
yang telah berusia 60 tahun ke atas.
5. Sakit Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit
yang makin lama makin memburuk
6. Pasien dengan Rasa nyeri yang kronis dan intens adalah suatu kondisi
dimana pasien merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
7. Wanita dalam proses melahirkanadalah kondisi wanita dimana dalam proses
melahirkan.
8. Wanita dalam proses terminasi melahirkan adalah suatu kondisi dimana
wanita dalam usia kehamilan yang akan melaluai terminasi melahirkan.
9. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa adalah suatu kondisi
diman pasien ada kelainan jiwa.
10. Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol adalah suatu dimana pasien
ketergantungan obat atau alkohol ( minuman keras )
1
 11. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki penyakit
infeksi yang bisa menularkan pada orang lain.
12. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi adalah pasien dengan
kondisi dimana mendapat pemberian obat anti kanker yang bertujuan untuk
mebunuh sel kanker.
13. Pasien yang daya imunya direndahkan adalah dimana pasien dalam kondisi
imunnya rendah yang rentan terhadap penyakit.
14. Anak dengan ketergantuang bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan
dalam maenuhi kehidupannya sehari-hari.
15. Resiko kekerasan adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi
akibat sebuah kekerasan yang sedang berlangsung atau kekerasan yang akan
datang.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak yang
memerlukan bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari. Pelayanan
pasien resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien yang dalam keadaan
bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat kekerasan yang sedang
berlangsung atau kekerasan yang akan datang.

C. Tujuan
Rumah sakit dapat melakukan assesmen atau penilaian awal pada pasien dengan
tipe-tipe tertentu yang diduga ketergantuan obat dan atau alkohol, melakukan
assesmen pada korban kekerasan dan yang terlantar, tanpa dipengaruhi oleh budaya
dari jumlah dimana pasien berada. Tanpa bermaksud untuk menemukan kasus
secara proaktif.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus hanya
di berlakukan pada semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RSU Lasmi
Kartika.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa muda,
lanjut usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi khamilan, pasien
dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat
atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit
menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya
direndahkan.Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun
oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan
kebutuhan khususnya dapat dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhannya, dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial.
Bila Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti
kebutuhan khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke
pemberi pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun
eksternal rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah
sakit pasien dirujuk keluar rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien.Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan
Asesmen tambahan/ khusus:
1. Asuhan pasien lanjut usia
Dengan ketergantngan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
dengan yang telah ditetapkan oleh RSU Lasmi Kartika. Pemberian asuhan untuk
pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien
dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam rekam medis.

2. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

4
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien.
e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajatnyeripada pasien yang
bertujuan untukmengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaannyeriyang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
1. menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
h. Tatalaksana nyeri:
1. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

5
 2. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
3. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
4. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
5. Nilai ulang efektifitas pengobatan
6. Tatalaksana non-farmakologi
a) Berikan heat / cold pack
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d) Distraksi / pengalih perhatian
i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah

3. Asesmen Sakit Terminal

 Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit
dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi
kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi
untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan
memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
 Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama
makin memburuk
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :

1) Pernafasan ( breath )
a) Irama nafas
Apakah teratur atau tidak teratur,
b) Suara nafas tambahan
Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing, stridor, crackles,
c) Apakah terjadi sesak nafas,
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak

6
 e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah , warna ,bau, dan jenisnya.
f) Apakah memakai ventilasi mekanik ( Ventilator ) atau tidak ,
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
Bagaimana irama jantung, apakah regular atau ireguler
b) Akral,
Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah , dingin, basah dan pucat.
c) pulsasi,
Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba, hilang
timbul atau tidak teraba.
d) Perdarahan,
Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya
e) Cvc,
Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukuranya dalam CmH2O
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain bila ada
3) Persyarafan (brain )
a) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal,motorik dan kesadaran
pasien
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
4) Perkemihan ( blader )
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah pontan atau dengan bantuan dower
kateter
d) Bagaimana produksi urine, berapa jumlah cc/ jam, bagaimana warnanya,
bagimana baunya.
5) Pencernaan ( Bowel )
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
c) Minum beberapa cc / hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar beberapa kali sehari, apakah teratur atau tidak,
bagaimana konsitensi,warna dan bau dari feses.
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas , atau terbatas

7
 b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat, atau
hiperpigmentasi.
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya.
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila dmana lokasinya dan apa jenis lukanya,
f) Apakah ada kontraktur atau tidak bila ada dimana lokasinya.
g) Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
frakturnya.
h) Apakah ada jalur infuse atau tidak bila ada dimana lokasinya.
4. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi.Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas]
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

5. Anak - Anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan

8
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar,
cekung/cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak

9
 d) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak
ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

6. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin
muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda

10
 dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas
obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

7. Korban kekerasan atau terlantar

Ada beberapa korban kekerasan
a. Kekerasan dalam rumah tangga
b. Kekerasan fisik
c. Kekerasan psikis
d. Kekerasan seksual
e. Perkosaan
f. Persetubuhan dengan orang yang tidak berdaya
g. Anak
h. Penganiayaan anak
i. Visum et Reptum
j. Unit pelayanan terpadu

11
A. Tanda – Tanda pengenalan korban kekerasan adalah
1. Memar
2. Luka lecet dan luka robek
3. Patah tulang
4. luka bakar
5. cidera pada kepala
6. dan lain – lain
B. Tanda – Tanda kemungkinan terjadinya penganiayaan seksual
1. Adanya penyakit akibat hubungan seksual
2. Infeksi vagina yang rekuren/berulang
3. Rasa nyeri,pendarahan
4. Gangguan dalam mengendalikan buang air besar atau buang air kecil
5. Kehamilan pada usia remaja
6. Cidera pada buah dada,bokong,perut bawah,paha,sekitar alamat kelamin
7. Pakaian dalam robek
8. Ditemukan cairan mani( semen) disekitar mulut,genetalia anus atau pakaian
C. Dampak kekerasan terhadap kesehatan perempuan dan anak
1. Dampak kekerasan secara umum
Tidak semua korban kekerasan terhadap perempuan mau atau mampu
menyatakan keluhannya kepada orang lain,apalagi melaporan kepada pihak
yang berwajib,karena itu sebagian besar kasus justru tidak dilaporkan atau
sedikit yang menyatakannya secara sukarela.
2. Dampak kekerasan seksual
Efek yang segera terjadi dan berlangsung beberapa waktu setelah perkosaan
adalah serangkaian reaksi fisik dan emosional terhadap perkosaan itu sendiri
3. Dampak kekerasan dalam rumah tangga
Kekerasan dalam rumah tangga adalah jenis luka atau penyebab luka,sikap
atau prilaku korban, atau pasangan ketika mengantarakan menujukkan kurang
wajar.
4. Dampak kekerasan terhadap Anak
Korban kekerasan terhadap anak lebih sering tidak dilaporkan kepada pihak
berwajib, terutama apabila pelaku kekerasan adalah orang tua.

8. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi

Pelayanan pasien yang mendapatkan kemoterapiatau pengobatan risiko tinggi
lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.tatalaksana kemoterapi
sebenarnya sama dengan pemberian obat- obat lain,yaitu terdiri dari :
a. persiapan penderita
1) Aspek penderita dan keluarga penjelasan tentang tujuan dan perlunya
kemoterapias,macam dan jenis obat,efek samping,harga obat,dan info
consent
12
 2) Aspek onkologis yaitu menetapkan diagnosa,stadium,tujuan terapi dan
regimen kombinasi terapi
3) Aspek medis yaitu anamnesis yang cermat mengenai adanya komborbiditas
yang mungkin ada dapat mempengaruhi pemberian kemoterapi.pemeriksaan
secara menyeluruh
b. persiapan pemberian obat
keamanan penanganan obat sitostatika merupakan hal yang penting yang harus
diperhatiakan oleh dokter ,perwat,farmasi,penderita,gudang/distribusi,oleh
karena itu persiapan harus sesuai prosedur.
c. penilaian respon dan monitor efek samping
perubahan yang terjadi pada tumor menurut kepekaannya terhadap kemoterapi
seperti : respon kekemoterapi.

9. Lanjut Usia yang Lemah

Pelayanan pasien lanjut usia adalah melayani pasien yang telah berusia 60 tahun
keatas.

10. Pasien yang daya imunnya direndahkan

Pelayanan pasien rentan adalah melayani secara bio psiko sosio spritual seorang
individu yang mencari perawatan medis dengan kondisinya yang mudah untuk
terjangkit atau terkena penyakit.

11. Wanita dalam proses terminasi kehamilan

1. Diagnosis
Tabel : Diagnosis Kehamilan Normal
Kategori Gambaran
 Kehamilan normal  Ibu sehat
Tidak ada riwayat obstetric buruk
Ukuran uterus sama/sesuai usia kehamilan
Pemeriksaan fisik dan laboratorium normal
 Kehamilan dengan masalah  Seperti masalah keluarga atau psikososial,
khusus kekerasan dalam rumah tangga dan
kebutuhan finansial
 Seperti hipertensi, anemia berat,
 Kehamilan dengan masalah preeclampsia, pertumbuhan janin
kesehatan yang membutuhkan terhambat, infeksi saluran kemih, penyakit
rujukan untuk konsultasi dan kelamin dan kondisi lain-lain yang dapat
atau kerjasama memburuk selama kehamilan
penanganannya
 Seperti perdarahan, eklamsia, ketuban

13
  Kehamilan dengan kondisi pecah dini atau kondisi-kondisi
kegawatdaruratan yang kegawatdaruratan lain pada ibu dan bayi
mebutuhkan rujukan segera

2. Penanganan
a. Kehamilan Normal
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam
jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali
kunjungan selama periode antenatal :
1) Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu)
2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28)
3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan
sesudah minggu ke-36)
Pada setiap kali kunjungan antenatal tersebut, perlu didapatkan informasi
yang sangat penting.

Tabel Informasi Pada Kunjungan Antenatal

Kunjungan Waktu Informasi penting
Trimester Sebelum  Membangun hubungan saling percaya
pertama minggu ke 14 antara petugas kesehatan dengan ibu
hamil
 Mendeteksi masalah dan menanganinya
 Melakukan tindakan pencegahan seperti
tetanus neonatorum, anemia kekurangan
zat besi, penggunaan praktek tradisional
yang merugikan
 Memulai persiapan kelahiran bayi dan
kesiapan untuk menghadapi komplikasi
 Mendorong perilaku yang sehat (gizi,
latihan dan kebersihan, istirahat dan
sebagainya)

Trimester Sebelum Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan

kedua minggu ke 28 khusus mengenai preeklampsia (tanya ibu
tentang gejala-gejala preeklampsia, pantau
tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk
mengetahui protein uria)

14
 Trimester Antara minggu Sama seperti diatas, ditambah palpasi
ketiga 28-36 abdominal untuk mengetahui apakah ada
kehamilan ganda

Trimester Setelah 36 Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak

ketiga minggu bayi yang tidak normal atau kondisi lain yang
memerlukan kelahiran di rumah sakit

Ibu hamil tersebut harus lebih sering dikunjungi jika terdapat masalah dan ia
hendaknya disarankan menemui petugas kesehatan bilamana ia merasakan
tanda-tanda bahaya atau jika ia merasa khawatir.
Untuk mendapatkan semua informasi yang diperlukan, sehubungan dengan
hal-hal diatas, petugas kesehatan akan memberikan asuhan antenatal yang baik
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1) Sapa ibu (dan juga keluarganya) dan membuatnya merasa nyaman
2) Mendapatkan riwayat kehamilan ibu dan mendengarkan dengan teliti apa
yang diceritakan oleh ibu
3) Melakukan pemeriksaan fisik seperlunya saja
4) Melakukan pemeriksaan laboratorium
5) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menilai
apakah kehamilannya normal :
a) Tekanan darah dibawah 140 / 90
b) Edema hanya pada ekstremitas
c) Tinggi fundus dalam cm atau menggunakan jari - jari tangan sesuai dengan
usia kehamilan
d) Denyut jantung janin 120 – 160 denyut per menit
e) Gerakan janin terasa setelah 18 – 20 minggu hingga melahirkan
6) Membantu ibu dan keluarganya untuk mempersiapkan kelahiran dan
kemungkinan keadaan darurat :
a) Bekerja sama dengan ibu, keluarganya serta masyarakat untuk
mempersiapkan rencana kelahiran, termasuk mengidentifikasi penolong
dan tempat bersalin, serta perencanaan tabungan untuk mempersiapkan
biaya persalinan
b) Bekerja sama dengan ibu, keluarganya dan masyarakat untuk
mempersiapkan rencana jika terjadi komplikasi, termasuk :
 Mengidentifikasi kemana harus pergi dan transportasi untuk mencapai
tempat tersebut
 Mempersiapkan donor darah
 Mengadakan persiapan financial

15
  Mengidentifikasi pembuat keputusan kedua jika keputusan pertama
tidak ada di tempat
7) Memberikan konseling :
a) Gizi : peningkatan konsumsi makanan hingga 300 kalori per hari,
mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, cukup
minum cairan (menu seimbang)
b) Latihan : normal, tidak berlebihan, istirahat jika lelah
c) Perubahan fisiologi : tambah berat badan, perubahan pada payudara,
tingkat tenaga yang bisa menurun, mual selama triwulan pertama, rasa
panas dan atau varises , hubungan suami istri boleh dilanjutkan serlama
kehamilan (dianjurkan memakai kondom)
d) Menasihati ibu untuk mencari pertolongan segera jika ia mendapati tanda –
tanda berikut :
 Perdarahan pervaginam
 Sakit kepala lebih dari biasa
 Gangguan penglihatan
 Pembengkakan pada wajah / tangan
 Nyeri abdomen ( epigastrik )
 Janin tidak bergerak sebanyak biasanya
e) Merencanakan dan mempersiapkan kelahiran yang bersih dan aman
dirumah:
 Sabun dan air
 Handuk dan selimut bersih untuk bayi
 Mkanan dan minuman untuk ibu selama persalinan
 Mendiskusikan praktek–praktek tradisional, posisi selama melahirkan
 Mengidentifikasi siapa yang dapat membantu bidan selama persalinan
f) Menjaga kebersihan diri terutama lipatan kulit (ketiak, bawah buah dada,
daerah genitalia) dengan cara dibersihkan dan dikeringkan

8) Memberikan zat besi mulai minggu ke – 20

9) Memberikan imunisasi TT 0,5 cc, jika sebelumnya telah mendapatkan
10) Menjadwalkan kunjungan berikutnya
11) Mendokumentasikan kunjungan tersebut
b. Kehamilan Normal dengan Kebutuhan Khusus
1) Memberikan seluruh asuhan antenatal seperti di atas
2) Memberikan konseling khusus untuk kebutuhan ibu sesuai dengan
masalahnya
3) Kehamilan dengan masalah kesehatan/komplikasi yang membutuhkan
rujukan untuk konsultasi atau kerjasama penanganan
4) Merujuk ke dokter untuk konsultasi

16
 Menolong ibu menentukan pilihan yang tepat untuk konsultasi (dokter
puskesmas, dokter obsgyn dan sebagainya)
5) Melampirkan fotokopi kartu kesehatan ibu hamil berikut surat rujukan
6) Meminta ibu untuk kembali setealh konsultasi dan membawa hasil rujukan
7) Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama kehamilan
8) Memberikan asuhan antenatal
9) Perencanaan dini jika melahirkan di rumah tidak aman bagi ibu :
a) Menyepakati diantara pengambil keputusan dalam keluarg tentang rencana
kelahiran (terutama suami dan ibu atau ibu mertua)
b) Persiapan/pengaturan transportasi untuk ke tempat persalinan dengan
aman, terutama pada malam hari atau selama musim hujan
c) Rencana pendanaan untuk transportasi dan perawatan di tempat
persalinan yang aman
d) Persiapan asuhan bayi jika dibutuhkan selama persalinan

Tabel Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan

Kebiasaan Keterangan
 Mengurangi garam untuk mencegah  Hipertensi bukan karena retesni
pre eclampsia garam
 Membatasi hubungan seksual untuk
mencegah abortus dan kelahiran  Dianjurkan untuk memakai kondom
premature agar semen (mengandung
prostaglandin) tidak merangsang
 Pemberian kalsium untuk mencegah kontraksi
kram pada kaki  Kram pada kaki bukan semata-mata
 Membatasi makan dan minum untuk disebabkan oleh kekurangan kalsium
mencegah bayi besar  Bayi besar disebabkan oleh
gangguan metabolisme pada ibu
seperti diabetes mellitus

12. Wanita dalam proses melahirkan

a. Diagnosis
Diagnosis persalinan meliputi hal-hal sebagai berikut :
1) Diagnosis dan konfirmasi saat persalinan
2) Diagnosis tahap dan fase dalam persalinan
3) Penilaian masuk dan turunnya kepala di rongga panggul
4) Identifikasi presentasi dan posisi janin
Kesalahan dalam mendiagnosis persalinan dapat menyebabkan timbulnya
kegelisahan dan penanganan yang tidak perlu

17
 b. Diagnosis dan konfirmasi saat persalinan
1) Curigai atau antisipasi adanya persalinan jika wanita tersebut menunjukkan
tanda atau gejala sebagai berikut :
a) Nyeri abdomen yang bersifat intermitten setelah kehamilan 22 minggu
b) Nyeri disertai lendir darah
c) Adanya pengeluaran air dari vagina atau keluarnya air-air secara tiba-tiba
2) Pastikan keadaan inpartu jika :
a) Serviks terasa lunak, adanya pemendekan dan pendataran serviks secara
progresif selama persalinan
b) Dilatasi serviks, peningkatan diameter pembukaan serviks yang diukur
dalam centimeter

Tabel : Diagnosis Kala Dan Fase Persalinan

Gejala dan tanda Kala Fase
Serviks belum berdilatasi Persalinan
palsu/belum in partu
Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm I Laten
Serviks berdilatasi 4-9 cm : I Aktif
 Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih/jam
 Penurunan kepala dimulai
Serviks membuka lengkap (10 cm) II Awal
 Penurunan kepala berlanjut (nonekspulsif
 Belum ada keinginan untuk meneran )
Serviks membuka lengkap (10 cm) II Akhir
 Bagian terbawah telah mencapai dasar (ekspulsif)
panggul
 Ibu meneran

c. Kala
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan :
a) Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
b) Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya
c) Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitive terhadap
perasaannya
2) Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan :
a) Lakukan perubahan posisi

18
 b) Posisi sesuai dengan keinginan ibu tetapi jika ibu ingin di tempat tidur
sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri
c) Sarankan ia untuk berjalan
d) Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau
menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kontraksi
e) Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya
f) Ajarkan kepadanya teknik bernafas : ibu diminta untuk menarik nafas panjang,
menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara
ke luar sewaktu kontraksi
g) Jika diperlukan, beri petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM
atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB IM atau tramadol 50 mg per
oral atau 100 mg suppositoria atau metamizole 500 mg per oral
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain
menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa
sepengetahuan dan seizin pasien/ibu
4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Membolehkan ibu untuk mandi dan mebasuh sekitar kemaluannya setelah buang
air kecil/besar
6) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak berkeringat, atasi dengan cara :
a) Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar
b) Menggunakan kipas biasa
c) Menganjurkan ibu untuk mendi sebelumnya
7) Untuk memenuhi kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi, berikan cukup
minum
8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
a. Pemantauan
Jika ibu menunjukkan tanda-tanda komplikasi atau gejala komplikasi atau
perubahan kondisi, penilaian harus sering dilakukan.

Tabel : Frekuensi Minimal Penilaian Dan Intervensi Dalam Persalinan Normal

Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada
fase aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam

19
 b. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan
yang ada pada partograf.
1) Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut :
a) Warna cairan amnion
b) Dilatasi serviks
c) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan periksa luar)
2) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan
3) Pada kala II persalinan, lakukan pemeriksaan dalam setiap jam

Tabel : Penurunan kepala janin menurut system perlimaan

Periksa luar Periksa dalam Keterangan
Kepala di atas PAP, mudah
= 5/5 digerakkan

H I – II Sulit digerakkan. Bagian

= 4/5 terbesar kepala belum masuk
panggul
H II – III Bagian terbesar kepala belum
= 3/5 masuk panggul

H III+ Bagian terbesar kepala sudah

= 2/5 masuk panggul

H III – IV Kepala di dasar panggul

= 1/5

H IV Di perineum
= 0/5

c. Partograf
Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu
petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan.Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).Partograf
sebiknya dibuat untuk setiap ibu bersalin, tanpa menghiraukan apakah
persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi.
Petugas harus mencatat kondisi janin dan ibu sebagai berikut :
a. Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam

20
 b. Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina :
1) U : selaput utuh
2) J : selaput pecah, air ketuban Jernih
3) M : air ketuban bercampur Mekonium
4) D : air ketuban bernoda Darah
5) K : tidak ada cairan ketuban/Kering
c. Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase) :
1) 0 : sutura terpisah
2) 1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian
3) 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
4) 3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
d. Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang
(x)
e. Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba
(pada pemeriksaan abdomen/luar) diatas simfisis pubis, catat dengan tanda
lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinsiput (S)
atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis
f. Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien
diterima
g. Jam. Catat jam sesungguhnya
h. Kontraksi. Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung
banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam
hitungan detik :
1) Kurang dari 20 detik
2) Antara 20-40 detik
3) Lebih dari 40 detik
i. Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume
cairan infuse dan dalam tetesan per menit
j. Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan
k. Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar ( )
l. Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah
m. Suhu badan. Catatlah setiap 2 jam
n. Protein, aseton dan volume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih
Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, harus dilakukan
penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera melakukan tindakan yang
tepat.
Kemajuan Persalinan Kala I :
a. Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi
2) Kecepatan pembukaan serviks pal;ing sedikit 1 cm per jam selama persalinan,
fase aktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada di sebelah kiri garis waspada)
21
 3) Serviks tamapk dipenuhi oleh bagian bawah janin
b. Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I
:
1) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2) ATAU kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm per jam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada di sebelah kanan garis waspada)
3) ATAU serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Kemajuan yang kurang baik pada persalinan dapat menyebabkan
persalinan lama
Kemajuan pada kondisi janin :
a. Jika didapati DJJ tidak normal (< 100 atau > 180 kali per menit), curigai adanya
gawat janin
b. Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan vertex fleksi sempurna
digolongkan ke dalam malposisi dan malpresentasi
c. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama, tangani
penyebab tersebut
Kemajuan pada kondisi ibu :
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada ibu, yaitu :
a. Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ibu sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan
analgesic secukupnya
b. Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
c. Jika terdapat aseton didalam urin ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang,
segera berikan dekstrose IV

Tabel : Kebiasaan yang lazim dilakukan dalam kala I tetapi tidak menolong
atau bahkan dapat membahayakan
Tindakan Deskripsi dan keterangan
Enema (memompa/urus-urus) sebagai Tidak terbukti adanya manfaat. Dapat
tindakan rutin menyebabkan ketidak nyamanan atau
memalukan bagi ibu. Hanya diminta jika
diminta oleh ibu
Mencukur ranbut daerah kemaluan Tidak terbukti dapat mengurangi
sebagai tindakan rutin morbiditas puerpera. Mungkin
dihubungkan dengan infeksi pasca
persalinan. Pencukuran dihubungkan
dengan ketidaknyamanan karena rambut
akan tumbuh kembali dan menyebabkan
abrasi minor. Juga menyebabkan
ketidaknyamanan bagi ibu atau membuat

22
 ibu malu
Kateterisasi kandung kemih sebagai Dihubungkan dengan meningkatnya
tindakan rutin infeksi saluran kemih
Tidak memberikan makanan dan Dapat berakibat dehidrasi dan ketosis.
minuman Ketosis dihubungkan dengan
menurunnya daya kontraksi uterus
Memisahkan ibu dengan orang-orang Berhubungan dengan besarnya
yang berarti dan pemberi dukungan kemungkinan kasus seksio sesarea dan
sskor apgar < 7 pada menit ke-5
Posisi telentang Dihubungkan dengan penurunan detak
jantung dan mungkin dengan penurunan
aliran darah uterus. Mengurangi kekuatan
kontraksi uterus, frekuensi dan efikasi
Mendorong abdomen Menyebabkan ibu merasa nyeri, terlebih
lagi berbahaya bagi bayi dan kaitannya
dengan rupture uteri
Mengedan sebelum pembukaan serviks Dapat menyebabkan edema serviks dan
lengkap mungkin robekan serviks

Rujukan
Pada kegawatdaruratan dan penyulit yang melebihi tingkat ketrampilan dan
kemampuan petugas dalam mengelola, maka kasus harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan menangani kegawatdaruratan
obstetric.Bantuan awal untuk menstabilkan kondisi ibu harus diberikan sesuai
dengan kebutuhan.Partograf atau rekam medis harus dikirim bersama ibu dan
anggota keluarga dianjurkan untuk menemani.Petugas harus membawa peralatan
obat-obatan yang diperlukan.
d) Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1) Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :
a) Mendampingi ibu agar merasa nyaman
b) Menawari minum, mengipasi dan memijat ibu
2) Menjaga kebersihan diri :
a) Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
b) Jika ada darah lendir atau cairan air ketuban segera dibersihkan
3) Mengipasi dan massase untuk menambah kenyaman bagi ibu
23
 4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu dengan cara :
a) Menjaga privasi ibu
b) Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
c) Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
5) Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi
berikut :
a) Jongkok
b) Menungging
c) Tidur miring
d) Setengah duduk
6) Menjaga kandung kemih tetap kosong
7) Memberikan cukup minum : member tenaga dan mencegah dehidrasi

c. Posisi ibu saat meneran

1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Setiap
posisi memiliki keuntungannya masing-masing, misalnya : posisi setengah
duduk dapat membantu turunnya kepala janin jika persalinan berjalan lambat
2) Ibu dibimbing mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil
nafas. Mengedan tanpa diselingi bernafas, kemungkinan dapat menurunkan
pH pada arteri umbilicus yang dapat menyebabkan denyut jantung tidak
normal dan nilai apgar rendah. Minta ibu bernafas selagi kontraksi ketika
kepala akan lahir. Hal ini menjaga agar perineum meregang pelan dan
mengontrol lahirnya kepala serta mencegah robekan
3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontaksi untuk
memastikan tidak mengalami bradikardi (< 120)
Catatan : Episiotomi tidak lagi dianjurkan sebagai suatu prosedur rutin.
Tidak ditemui bukti bahwa episiotomy rutin menurunkan angka kerusakan
perineum, prolaps vagina di masa mendatang atau inkontinensia urin. Pada
kenyataannya, episiotomy rutin dikaitkan dengan meningkatnya robekan
derajat ketiga dan keempat dan disfungsi otot sfingter ani
Episiotomysebaiknya dipertimbangkan hanya pada kasus-kasus :
a) Persalinan per vaginam dengan komplikasi (sungsang, distosia bahu,
forceps, vakum)
b) Adanya kekhawatiran akan tidak sembuhnya robekan derajat ketiga dan
keempat
c) Gawat janin
d. Kemajuan persalinan dalam kala II
1) Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala
II :
a) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
24
 b) Dimulainya fase pengeluaran
2) Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan
kala II :
a) Tidak turunnya janin di jalan lahir
b) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala bayi
1) Mintalah ibu mengedan dan memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi
lahir
2) Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
5) Periksa tali pusat :
a) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali
pusat melalui kepala bayi
b) Jika lilitan tali pusat terlalu erat, tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting di antara kedua klem tersebut sambil melindungi leher
bayi
f. Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6) Letakkan bayi tersebut diatas perut ibu
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan
bayi
8) Catatan : Sebagian besar bayi mulai menangis atau bernafas secara spontan
30 detik setelah lahir
a) Jika bayi menangis atau bernafas (dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30 x/menit) tinggalkan bayi tersebut bersama ibunya
b) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik, mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
Antisipasi kebutuhan resusitasi untuk setiap bayi dan siapkan rencana
untuk mencari bantuan, khususnya jika seorang ibu memiliki riwayat
eklampsia, perdarahan, persalinan lama atau macet, melahirkan sebelum
waktunya atau infeksi
9) Klem dan potong tali pusat
10) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit
dengan dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain halus dan kering, tutup dengan
25
 selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.

Tabel : Kebiasaan yang lazim dilakukan dalam kala II tetapi tidak menolong
atau bahkan dapat membahayakan
Tindakan Deskripsi dan keterangan
Kateterisasi secara rutin Tindakan kateterisasi dapat mengakibatkan
lecet sehingga meningkatkan resiko terjadinya
infeksi saluran kencing
Menekan fundus dengan tangan Tindakan ini hanya membuat rasa nyeri ada
ibu tetapi tidak membantu dalam kelahiran
bayi bahkan dapat menyebabkan rupture uteri
Mengedan dengan posisi telentang Dapat menekan aorta distal dan menurunkan
aliran darah ke uterus dan ekstremitas bagian
bawah. Dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi darah dari ibu ke janin
Mengedan dengan menahan nafas Dapat menimbulkan hipoksia janin intrauterine
panjang
Episiotomy sebagai tindakan rutin Tidak jelas keuntungannya dalam pencegahan
perlukaan daerah perineum. Dapat
menyebabkan pengeluaran darah lebih
banyak. Tidak melindungi bayi dari perdarahan
intracranial atau asfiksia intra partum. Dapat
meningkatkan resiko kerusakan sfingter pada
ibu, luka perineum lebih dalam dan resiko
penyembuhan luka kurang baik
Memutar leher bayi Kemungkinan dapat menyebabkan kelemahan
saraf brachial
Melakukan rangsangan berlebihan Menepuk-nepuk tubuh bagian belakang atau
lainnya dapat menyebabkan memar. Menekan
iga dapat menyebabkan fraktur,
pneumotoraks, respiratory distress,
merapatkan paha ke perut dapat
menyebabkan rupture pada hati atau limpa.
Menggunakan kompres panas dan dengan
memercikkan air atau alcohol atau
mencelupkan ke dalam air dingin/panas dapat
menyebabkan hipotermi, hipertermia atau
terbakar
Mengisap lendir terlalu lama, dalam Ada hubungannya dengan aritmia jantung,

26
dan kuat spasme laring dan vasospasme arteria
pulmonalis dan gangguan mengisap
Membiarkan bayi basah atau tidak Dapat menyebabkan hipotermi
diselimuti
Tidak menghadirkan orang-orang yang Ibu yang selalu ditemani seseorang biasanya
berarti bagi ibu masa persalinannya tidak lama, lebih sedikit
yang dioperasi dan menghindarkan depresi
pasca persalinan
Posisi litotomi atau telentang saat Posisi telentang dapat menurunkan aliran
melahirkan bayi darah ke uterus sehingga mengurangi
kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus. Saat
mengedan kadang-kadang mengalami kram
kaki sehingga posisi litotomi membuat rasa
kurang nyaman

e) Kala III
Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban.
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi.Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangya ukuran tempal perlekatan plasenta. Karena tempat
perlekatan menjdai semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka
plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah
lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup hal-hal dibawah ini :
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum
miometrium berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus
biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong
ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan
fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)
2) Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda
Ahfeld)
3) Semburan darah mendadak atau singkat. Darah yang terkumpul di belakang
plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya
gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam ruang di
antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas
tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas
Manajemen aktif kala III
1) Tujuan
27
 Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi
uterus yang lebih efektif sehingga dapat memprsingkat waktu, mencegah
perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan
dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.Sebagian besar kasus
kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan
pascapersalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan
retensio plasenta yang sebenmarnya dapat dicegah dengan melakukan
manajemen aktif kala III.
Penelitian Prevention of Postpartum Hemorrhage Intervention-2006 tentang
praktik manajemen aktif kala III (Active Management of Third Stage of
Labor/AMTSL) di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30%
rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu
bersalin maka sewajarnya jika manajemen aktif kala III tidak hanya dilatihkan
tetapi juga dipraktikkan dan menjadi standar asuhan persalinan
2) Keuntungan
a) Persalinan kala III yang lebih singkat
b) Mengurangi jumlah kehilangan darah
c) Mengurangi kejadian retesnio plasenta
Manajemen Aktif Kala III
a. Pemberian Suntikan Oksitosin
1) Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan di perut
bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang
bayi tersebut
2) Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) di dalam uterus
3) Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik
4) Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit
IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis)
5) Setelah dua (2) menit baru lakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali
pusat
6) Serahkan bayi yang telah dibungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini
dan kontak kulit – kulit dengan ibu
7) Tutup kembali perut ibu dengan kain bersih
b. Penegangan tali pusat terkendali
1) Berdiri di samping ibu
2) Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali
pusat sekitar 5-10 cm dari vulva karena memegang tali pusat lebih dekat ke
vulva akan mencegah avulsi (tali pusat terputus)
3) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alasi dengan kain) tepat di atas
simfisis pubis. Gunakan tangan kiri untuk meraba kontraksi uterus dan
menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah
terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan
28
 tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan
kepala ibu (dorso kranial). Lakukan secara hati – hati untuk mencegah
terjadinya inversio uteri
4) Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali
(sekitar 2/3 menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat
terkendali
5) Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat/tali pusat menjulur) tegangkan tali
pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso kranial hingga tali pusat makin
menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah
lepas dan dapat dilahirkan
6) Tetapi jika langkah e tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak
turun setelah 30 – 40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan
penegangan tali pusat.
a) Pegang klem tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi
berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem tali pusat dekat ke perineum pada
tali pusat memanjang, pertahankan kesabaran pada saat melahirkan
plasenta.
b) Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat
terkendali dan tekanan dorso kranial pada korpus uterui secara serentak.
Ikuti langkah-langkah itu pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta
terlepas dari dinding uterus.
7) Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta akan
terdorong ke introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat ke arah bawah
mengikuti arah jalan lahir untuk mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.
8) Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya
untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah
robek, pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar
plasenta sehingga selaput terpilin menjadi satu
9) Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban
10) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan
plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik dengan seksama.
Gunakan jari-jari tangan atau klem DTT / steril atau forsep untuk keluarkan
selaput ketuban yang teraba.
Catatan :Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit berikan 10 IU
oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi
dengan kateter nelaton atau steril jika kandung kemih penuh.Ulangi kembali
penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso kranial.Pada menit ke –
30, coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat
29
 terkendali untuk terakhir kalinya.Jika plasenta tidak tetap tidak lahir, konsultasi
dengan dokter spesialis kebidanan dan kandungan.
c. Rangsangan Taktil ( Masase ) Fundus Uteri
Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri :
1) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
2) Jelaskan tindakan pada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas
dalam, perlahan serta rileks
3) Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan dengan arah memutar pada
fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam
waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan Atonia Uteri
4) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan
utuh:
a) Periksa sisi maternal plasenta (yang melekat pada dinding uterus) untuk
memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang
hilang)
b) Pasangkan bagian – bagian yang robek atau terpisah untuk memastikan
tidak ada bagian yang hilang
c) Periksa plasenta sisi foetal (yang menghadap ke janin) untuk memastikan
tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)
d) Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya
5) Periksa kembali uterus setelah 1-2 menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi, ulangi masase fundus
uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga
mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik
6) Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan
f) Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa, si ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam
perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan
darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan
2) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan

30
 3) Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua
4) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya
5) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomy)
perineum
6) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
7) Biarkan ibu beristirahat, bantu ibu pada posisi yang nyaman
8) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
sebagai permulaan dengan menyusui bayinya
9) Dokumentasikan semua ashuna dan temuan selama persalinan kala IV di
bagian belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan
10) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk
memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi
11) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu
karena ibu masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan
12) Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

Tabel : Tindakan Yang Tidak Bermanfaat Bahkan Kemugkinan Membahayakan

Tindakan Deskripsi dan keterangan

Tampon vagina Tampon vagina menyerap darah tetapi tidak meghentikan
perdarahannya. Seorang ibu dapat terus mengalami
perdarahan dengan tampon di dalam vagina. Hal ini
bahkan merupakan sumber terjadinya infeksi
Gurita atau sejenisnya Selama dua jam pertama segera setelah pasca
persalinan, adanya gurita akan menyulitkan petugas pada
saat memeriksa fundus apakah berkontraksi dengan baik
Memisahkan ibu dan Bayi benar-benar siaga selama dua jam pertama setelah
bayi kelahiran. Hal ini merupakan waktu yang baik bagi ibu dan
bayi saling berhubungan. Berikan kesempatan bagi
keduanya untuk pemberian ASI
Menduduki sesuatu yang Duduk diatas bara yang panas dapat menyebabkan
panas vasodilatasi, menurunkan tekanan darah ibu dan
menambah perdarahan. Juga dapat menyebabkan
dehidrasi

31
32
 BAB III
DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa, menyusun
intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari pelayanan yang
telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter,
perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi medik
pasien.
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan
pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.

33
 BAB IV
PENUTUP

Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter, perawat,
PPK lain yang memberikan asuhandiantaranya pada pasien anak-anak, dewasa muda,
lanjut usia yang lemah, sakit terminal, dengan nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam
proses melahirkan, kelainan emosional dan gangguan jiwa, diduga ketergantuan obat
atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, infeksi atau penyakit menular, kemoterapi
atau radiasi daya imun yang rendah han pasien termasuk staf rehabilitasi medik pasien
dalam melakukan pelayanan kepada pasien RSU Lasmi Kartika. Panduan ini mencakup
cara-cara bagaimana mengelola pelayanan pasien dengan Asesmen tambahan. Semoga
dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap pasien di RSU
Lasmi Kartika.

34