-1-

PANDUAN
ASESMEN GERIATRI

TAHUN 2019
 -2-

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas Rahmat-Nya sehingga Panduan Asesmen Geriatri ini dapat diselesaikan
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Panduan ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan asesmen

geriatri di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.

Panduan ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila

ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit.
Dan kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun atas segala upayanya menyelesaikan Panduan ini.

Sinjai, 19 Maret 2019

Direktur,

Dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip.19630618 198910 1 002

Tim Penyusun:
1. Dr. Emmy Kartahara Malik, MARS
2. Drg. Andi Fatmawaty Yusuf
3. Dr. Hikmawati, Sp.S., M.Kes
4. Rustan, S.Kep.Ns
5. Rahmiyah Arif, S.Kep.Ns
6. Jumriati, A.Md.Keb
 -3-

DAFTAR ISI

SAMPUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN ……………………………………………………………..… 5
1. Latar Belakang ………………………………………………………….… 5
2. Pengertian ………………………………………………………………….. 5
B. RUANG LINGKUP ……………………………………………………………… 5
C. KEBIJAKAN ……………………………………………………………........... 6
D. TATA LAKSANA …………………………………………………………......... 6
E. DOKUMENTASI ………………………………………………………………... 7
 -1-

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat :Jl. Jenderal Sudirman No. 47,Kabupaten Sinjai, Propinsi Sulawesi Selatan
Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :rsudsinjai@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SINJAI
NOMOR 174 TAHUN 2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN GERIATRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai,
maka diperlukan suatu asesmen atau pengkajian
pasien dengan metode Informasi, analisis dan
rencana untuk mengidentifikasi dan memenuhi
kebutuhan pasien;

b. bahwa agar pelaksanaan asesmen geriatri dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan
Asesmen Geriatri;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan Panduan Asesmen Geriatri Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
 -2-

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 464);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 378);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
 -3-

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1023);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN SINJAI TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN GERIATRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI.

KESATU : Menetapkan Pemberlakuan Panduan Asesmen Geriatri

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

pelayanan asesmen geriatri dilaksanakan oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai dibantu
oleh Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan.

KETIGA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sinjai ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau ulang paling lama dua
tahun.
 -4-

KEEMPAT : Dengan berlakunya Panduan Asesmen Geriatri Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai ini maka
panduan sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di Sinjai
pada tanggal 20 Maret 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SINJAI,

Dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip. 19630618 198910 1 002
 -5-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI
NOMOR 174 TAHUN 2019
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
ASESMEN GERIATRI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN SINJAI

PANDUAN ASESMEN GERIATRI

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi
pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah.
Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap
populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok
pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
2. Pengertian
Asesmen geriatri adalah Asesmen selain Asesmen awal
perawatan yang dilakukan secara individual terhadap pasien lanjut
usia atau pasien geriatri yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit
baik di rawat inap maupun di rawat jalan untuk mengetahui
kebutuhan khusus pasien.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari Asesmen geriatri meliputi :
1. Sasaran dari panduan Asesmen geriatri adalah asesmen yang
dilakukan oleh petugas pada pasien umur 60 tahun ke atas.
2. Area pelayanan yang terkait Asesmen geriatri :
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD);
b. PONEK;
c. Intensive Care Unit (ICU);
d. Instalasi Rawat Inap;
e. Instalasi Rekam Medis.
 -6-

C. Kebijakan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai melakukan assesmen
tambahan terhadap kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan
menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka.
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai melakukan Asesmen
tambahan untuk populasi pasien geriatri.
2. Asesmen geriatri adalah asesmen yang dilakukan oleh petugas pada
pasien umur 60 tahun ke atas.
3. Asesmen geriatri diisi oleh dokter dan perawat/bidan.
4. Asesmen geriatri didokumentasikan dalam format “Asesmen
Geriatri”.

D. Tata Laksana
Tata laksana Asesmen pasien geriatri :
1. Melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur.
2. Melakukan Asesmen awal rawat inap sesuai SPO.
3. Asesmen tambahan dilakukan pada populasi pasien tertentu sesuai
dengan kebutuhan khususnya.
4. Jika pada saat Asesmen awal dibutuhkan Asesmen tambahan, maka
perlu melakukan Asesmen sesuai format masing-masing.
5. Asesmen pasien geriatri adalah Asesmen yang dilakukan oleh
petugas pada pasien umur 60 tahun ke atas.
6. Pasien geriatri adalah Pasien lanjut usia dengan multi
penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan
secara terpadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerjasama
secara interdisiplin.
7. Asesmen pasien geriatri, meliputi:
a. Pasien lanjut usia yang memiliki lebih dari 1 (satu) penyakit fisik
dan/atau psikis;
 -7-

b. Pasien lanjut usia yang memiliki 1 (satu) penyakit dan mengalami

gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan;
c. Pasien dengan usia 60 (enam puluh) tahun ke atas yang memiliki
1 (satu) penyakit fisik dan/atau psikis.
8. Asesmen diisi oleh dokter dan perawat/bidan.
9. Asesmen tambahan untuk pasien geriatri didokumentasikan dalam
berkas rekam medik sesuai format yang tersedia.
10. Teknis pelaksanaan Asesmen dituangkan dalam bentuk Standar
Prosedur Operasional (SPO).

E. Dokumentasi
1. SPO Asesmen Geriatri.
2. Format Asesmen Geriatri.
 -8-

ASESMEN GERIATRI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
RSUD SINJAI B.03.18 C 1/1
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
STANDAR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. H. Amaluddin, Sp.PD
NIP. 19630618 198910 1 002
Pengertian Asesmen geriatri adalah Asesmen selain Asesmen awal
perawatan yang dilakukan secara individual terhadap
pasien lanjut usia atau pasien geriatri yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit baik di rawat inap
maupun di rawat jalan untuk mengetahui kebutuhan
khusus pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
asesmen geriatri di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai.

Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sinjai Nomor 174 Tahun 2019 tentang
Pemberlakuan Panduan Asesmen Geriatri Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
Prosedur 1. Asesmen dilakukan oleh perawat/bidan.
2. Petugas mencuci tangan.
3. Petugas mengucapkan salam.
4. Petugas memperkenalkan diri.
5. Petugas menjelaskan tujuan asesmen yang akan
dilakukan.
6. Petugas melakukan asesmen sesuai format yang ada
dalam asesmen geriatri.
7. Semua asesmen geriatri didokumentasikan dalam
berkas rekam medis pasien.
8. Petugas mengakhiri kontak dengan pasien.
9. Petugas mencuci tangan.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD).
2. PONEK.
3. Instalasi Rawat Inap.
4. Intensive Care Unit (ICU).
5. Instalasi Rekam Medis.
 -9-

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI RM. /Pengkajian Geriatri/20...

ASESMEN PASIEN GERIATRI
(Formulir ini digunakan untuk pasien usia lanjut dan dilengkapi dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ruang rawat inap)

Nama : …………………………………………… No. RM :

Tanggal lahir : …………………………………………… Diagnosa Medis : ……………………………
Jenis Kelamin : L / P Tanggal Pengkajian : ……………………………
Jam Pengkajian : ……………………………

I. ASESMEN KEPERAWATAN
Diisi oleh perawat dengan cara mencentang di dalam kotak dan mengisi bagian titik-titik

Status Kesehatan : ………………………………………………………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………

Keluhan yang menyertai : ………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

Diabetes Melitus Stroke Alzheimer Artritis (Radang Sendi)
Hipertensi PPOK Glaukoma Kanker
Gangguan darah Osteoporosis Penyakit jantung Gangguan Jiwa
TB Paru Lainnya : …………………………….

Riwayat Penyakit dahulu :

Diabetes Melitus Stroke Alzheimer Artritis (Radang Sendi)
Hipertensi PPOK Glaukoma Kanker
Gangguan darah Osteoporosis Penyakit jantung Gangguan Jiwa
TB Paru Lainnya : …………………………….

Riwayat Imunokompromais :
Infeksi Telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
Infeksi berat pada sinus sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalan setahun
Penggunaan antibiotika tanpa dampak selama 2 (dua) bulan atau lebih
Pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalan setahun
Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya
Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
Memerlukan antibiotika intra vena untuk injeksi
Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis osteomielitis, selulitis, sepsis)
Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma kaposi, atau limfoma Non-Hodgkins)
Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)

Pengkajian Psikologis :
Cemas Takut Gelisah Acuh tak acuh
Sedih Marah Tenang Lainnya : ………………………

Respon Penerimaan Pasien terhadap Penyakit :

Pasrah Tawakkal
Menolak Marah

Keadaan Umum : Tanda-tanda Vital :

Kesadaran : ……………………………… 1 Tekanan Darah : …………. mmHg

GCS : E ….. M ….. V ….. 2 Frekuansi Nadi : …………. x/Menit
Berat Badan : …….. kg 3 Frekuensi nafas : …………. x/Menit
Tinggi Badan : …….. cm 4 Suhu Badan : …………. °C

Pemeriksaan Fisik :
Kurang Bergerak Inkontinensia/Beser Infeksi Gangguan Pancaindera
Instabilitas Demensia Gangguan Kulit Gangguan Komunikasi
Konstipasi Depresi Kurang Gizi Gangguan Penyembuhan
Insomnia Impotensi Defesiensi Imun Iatrogenesis (Penyakit akibat obat)
 - 10 -

Pemenuhan Kebutuhan Aktifitas Hidup Sehari-hari (ADL) :

a. Makan/Minum : Bantuan minimal Bantuan total
b. Mandi : Bantuan minimal Bantuan total
c. BAB/BAK : Bantuan minimal Bantuan total
d. Berpakaian/Berhias : Bantuan minimal Bantuan total
e. Istirahat dan Tidur : Bantuan minimal Bantuan total
f. Penggunaan Obat : Bantuan minimal Bantuan total

Pola Aktivitas dan Istirahat :

a. Istirahat/tidur : Tidak ada kelainan Insomnia Penggunaan obat tidur
b. Olahraga : Tidak Ya, Jenis : …………………., Frekuensi : …………, x/minggu

Pola Kebiasaan Sehari-hari :

a. Merokok : Tidak Ya, …………., Btg/Bks/Hari, Selama, ……….., Tahun
b. Kopi : Tidak Ya, …………., Gelas/Hari,

Ketergantungan Terhadap Zat/Obat Tertentu :

a. Alkohol : Tidak Ya, …………., Gelas/Hari,
b. Obat-obatan : Tidak Ya, Jenis : Metadon Heroin Opiat lain/Analgesik
Kokain Amfetamin Lainnya : …………………

Orientasi Pada Pasien dan Keluarga :

Ruangan/Kamar Pengatur tempat tidur WC/Kamar mandi Apotek
Pengaman tempat tidur TV dan Remote control Sistem Bel Telepon
Lemari ATM dan Bank Koran untuk VIP
Apotek Telepon Lainnya : …………………..

Informasi Pada Pasien dan Keluarga :

Perawat yang melakukan perawatan
Waktu dokter visite dan konsultasi
Jam berkunjung

Penggunaan Alat Medik :

Tidak Ya : Infus ; Tanggal pasang : ………………………
Kateter ; Tanggal pasang : ………………………
NGT ; Tanggal pasang : ………………………
Diagnosa Keperawatan :
1 ………………………………………………………..
2 ………………………………………………………..
3 ………………………………………………………..
4 ………………………………………………………..

Rencana Keperawatan dan Tindakan :

1 ………………………………………………………..
2 ………………………………………………………..
3 ………………………………………………………..
4 ………………………………………………………..
5 ………………………………………………………..
6 ………………………………………………………..

Nama : …………………………………………… No. RM :

Tanggal lahir : ……………………………………………

II. ASESMEN MEDIS

Diisi oleh dokter dengan cara mencentang di dalam kotak dan mengisi bagian titik-titik

Pengkajian Sistem :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Rencana Terapi dan Tindakan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Saran/Nasehat Dokter :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Data Penunjang :
a. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………….
b. Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………….

Dokter Penanggung Jawab Pasien/DPJP Perawat yang melakukan asesmen / PPJA

………………………………….. …………………………………..
(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)