PANDUAN ASESMEN PASIEN

TH 2016

RSU WILLIAM BOOTH

JL. S. Parman no. 5 Semarang
Email : Williambooth_rs@yahoo.com
Telp. 024-8411800, Fax 024-8448773
DAFTAR ISI..........................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................2
1.1 TUJUAN...............................................................................................................2
1.2 DEFINISI..............................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP......................................................................................................4
2.1 UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN......................................4
2.2 KEWENANGAN PELAKSANA................................................................................4
2.3 WAKTU PELAKSANAAN.......................................................................................5
2.4 KETENTUAN ASESMEN PASIEN...........................................................................5
2.5 ISI MINIMAL ASESMEN.......................................................................................9
BAB III TATA LAKSANA.......................................................................................................11
3.1 TATA LAKSANA ASESMEN AMBULANS..............................................................11
3.2 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD...............................................................12
3.3 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)......................................13
3.4 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP.............................................................14
3.5 TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH..............................................................16
3.6 TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI........................................................19
3.7 TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH...........................................................20
3.8 TATA LAKSANA ASESMEN NYERI.......................................................................20
3.9 TATALAKSANA ASESMEN KHUSUS.....................................................................22
3.10 TATA LAKSANA ASESMEN ULANG.....................................................................23
BAB IV DOKUMENTASI......................................................................................................24
LAMPIRAN........................................................................................................................25

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN
Tujuan Umum :
Asesmen dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat jalan,
maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai proses pelayanan baik awal maupun lanjutan.
Tujuan Khusus :
Asesmen memberikan informasi komprehensif yang digunakan untuk :
1. Menilai kondisi dan masalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
8. Menentukan terapi/ pelayanan berikutnya
9. Menentukan rencana perawatan setelah keluar rumah sakit (discharge
planning)

1.2 DEFINISI
1. Asesmen pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah
kesehatan pasien terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengumpulkan informasi/ data pasien baik subyektif maupun obyektif,
melakukan analisis data sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan masalah
kebutuhan pelayanan/ diagnosis pasien dan menentukan suatu rencana
pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang terukur.
2. Asesmen awal: proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan
pelayanan pasien terkait dengan kesehatan berupa data subyektif dan
obyektif untuk selanjutnya dianalisis serta menghasilkan rencana pelayanan
awal sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang diberikan
kepada masing-masing Profesional Pemberi Asuhan.
3. Asesmen ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengevaluasi ulang pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi klinis
atau perubahan yang signifikan setelah mendapat pelayanan yang telah
diberikan sebelumnya.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung
memberikan asuhan kepada pasien dalam proses asesmen, pemberian terapi
medis dan keperawatan, pemberian tindakan medis dan keperawatan,
tindakan penunjang medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/ DPJP,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, penata anestesi, fisioterapis

2
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis
lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/ penyakit, dari awal
sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat
jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen
medis sampaidengan implemenasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai
kebutuhan pasien.
6. DPJP Utama: DPJP yang bertindak sebagai koordinator tim DPJP jika seorang
pasien dirawat oleh beberapa DPJP sehingga terlaksana asuhan medis
komprehensif, terpadu, efektif demi keselamatan pasien.
7. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya, manajemen rumah sakit, pasien
dan keluarganya, pembayarnya, mengenai asemen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui
komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
(outcome) yang bermutu dengan biaya efektif selama dan pasca rawat inap.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yangtelah diberikan kepada pasien.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan (poli umum, poli KIA, poli gigi, poli spesialis, unit
rehabilitasi medik)
3. Ruang Rawat Inap (ruang Agata, ruang Beneta, ruang Casandra )
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi HCU dan ICU
6. Kamar Bersalin
7. Bagian Perinatologi
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Farmasi

2.2 KEWENANGAN PELAKSANA

Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek
(SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dari
Direktur RS William Booth Surabaya.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik,
permintaan pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan
mengevaluasinya berdasarkan kompetensi, kewenangan klinis dan Panduan
Praktik Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan
fisik, merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kompetensi,
kewenangan klinis, dan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah
ditetapkan. Yang dapat melakukan asesmen awal dan ulang keperawatan
adalah perawat atau bidan dengan tingkat kemampuan minimal Perawat
Klinis(PK) 1 atau Bidan Klinis (BK) 1 dan di unit tertentu ( khusus ) Pk 2 dan Bp
2 dan Untuk bidan dengan kualifikasi Bidan Klinis (BK) I dapat melakukan
asesmen untuk kasus kebidanan fisiologis.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen awal fisioterapi maupun ulang atas
permintaan dari dokter/ DPJP.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli
Gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari
DPJP/ permohonan perawat setelah melakukan skrining status gizi pasien
dengan menggunakan MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

4
5. Apoteker
Apoteker melakukan asesmen farmasi dan asesmen ulang farmasi.

2.3 WAKTU PELAKSANAAN

1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama
dengan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai pengunjung/
pasien baru di setiap unit pelayanan.
2. Asesmen awal rawat jalan ( pasien poliklinik, IGD dan fisioterapi) dinyatakan
selesai setelah proses asesmen medis dokter selesai menjalani perawatan.
Asesmen awal rawat inap Medis diselesaikan dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit dan untuk PPA
( perawat /Bidan ) sebelum pergantian shiff dinas.
3. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan setiap pasien berkunjung ke unit
rawat jalan tersebut. Asesmen ulang rawat inap dilakukan setiap pergantian
shiff di rawat inap dan sekali dalam 24 jam oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan lain ) atau lebih sering sesuai dengan kebutuhan pasien.

2.4 KETENTUAN ASESMEN PASIEN

Ketentuan umum asesmen pasien:
1. Pasien mendapat asesmen medis dan asesmen keperawatan atau lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
2. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten dan berwenang: asesmen medis dilakukan Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP), asesmen farmasi dilakukan apoteker, asesmen
keperawatan dilakukan perawat, asesmen kebidanan dilakukan bidan,
asesmen gizi dilakukan ahli gizi, asesmen rehabilitasi medik dilakukan
fisioterapis, Dalam melakukan proses asesmen pasien, PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) mengacu kepada pedoman yang berlaku di RS William
Booth Semarang, seperti panduan praktik klinik (PPK), panduan
keperawatan, panduan pelayanan gizi dan panduan lainnya
3. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit William
Booth Semarang dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna
pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tidak dapat
menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS William Booth
Semarang
c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda vital
(GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh, hasil
pemeriksaan glukosa darah, dll.
4. Asesmen awal berisi data yang lebih lengkap, lebih terinci dibandingkan
dengan asesmen ulang. Data untuk asesmen ulang hanya data/ informasi

5
 singkat yang berhubungan dengan keadaan pasien menjadi perhatian terapi/
perawatan.
5. Hasil asesmen awal dan asesmen ulang memberikan rencana pengobatan/
perawatan/ pelayanan lebih lanjut pada pasien.
6. Asesmen ulang pasien dilakukan dengan menggunakan format SOAP di
dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
kerangka waktu yang ditelah ditentukan:
a. Pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam
b. Pasien rawat jalan dilakukan paling lambat 30 hari
7. Semua hasil asesmen pasien baik asesmen awal dan ulang dicatat dalam
formulir yang tersedia sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien dan
disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
8. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang hasil asesmen
dan diupayakan turut berpatisipasi dalam pengobatan/ perawatan/
pelayanan pasien. Dengan demikian setiap hasil asesmen, rencana terapi/
perawatan diketahui dan disetujui oleh pasien dan atau keluarga pasien.
Hasil komunikasi dan edukasi tersebut dicatat di formulir edukasi pasien dan
keluarga dan jika diperlukan untuk tindakan khusus dimintakan informed
consent.

Ketentuan asesmen pasien :

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Ketentuan asesmen awal pasien rawat jalan:
a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen awal adalah pasiendi poli
umum, poli gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik,
b. Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi
di unit tersebut setelah > 1 tahun,
c. Asesmen awal keperawatan atau lainnya dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli/ unit tersebut, pasien
yang akan mendapatkan tindakan khusus/ intervensi, pasien yang akan
menjalani rawat inap, pasien yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah
>1 tahun,.
d. Asesmen rawat jalan bersifat ringkas, berisi informasi identitas pasien,
riwayat sosial ekonomi, psikologis, data subyektif (anamnesis) dan
obyektif (pemeriksaan penunjang), resiko jatuh, skala nyeri, skrining gizi,
asesmen fungsional, masalah kesehatan – medis, rencana terapi/
keperawatan dan dicatat/ terekam pada formulir yang tersedia.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi/ perawatan lanjutan.

6
Ketentuan asesmen ulang pasien rawat jalan :
a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik.
b. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah
1. pasien yang tidak memenuhi ketentuan asesmen awal pasien rawat
jalan.
2. pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
3. Pasien yang membawa hasil dilakukan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi).
4. pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis ulang.
c. Asesmen ulang medis dan PPA lainnya berisi informasi subyektif
(anamnesis), obyektif (pemeriksaan penunjang) jika ada, analisa/
diagnosis dan rencana terapi/ perawatan sesuai dengan respon/ keadaan
pasien saat itu. Asesmen ulang berupa catatan ringkas, cukup berisi hal-
hal penting saja.
d. Pendokumentasian asesmen ulang pada formulir yang telah disediakan
sesuai dengan poli/ unit tempat pasien berkunjung.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi lanjutan

2. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Setiap pasien IGD baik pasien baru atau lama selalu mendapat asesmen
awal IGD
b. Kecepatan waktu asesmen awal pasien IGD dilaksanakan berdasar
prioritas kebutuhan dan kondisi pasien (sistem triage).
c. Berkas rekam medis asesmen IGD terdiri dari 2 bagian, yaitu asesmen
triage dan asesmen IGD:
1. Asesmen triage IGD berisi identitas pasien, data vital sign, kategori
sistem triage.
2. Asesmen IGD berisi data subyektif dan obyektif asesmen medis,
asesmen keperawatan, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen
fungsional, observasi pasien, tindakan di IGD, rencana tindak lanjut
dan Pra bedah
d. Asesmen medis dilakukan oleh dokter IGD, asesmen keperawatan
dilakukan oleh perawat.
e. Jika diperlukan dokter IGD dapat meminta bantuan kepada bidan
atau tenaga PPA lainnya untuk melakukan asesmen pasien.

3. Asesmen Pasien di ruang rawat inap

Ketentuan asesmen awal di ruang rawat inap :

7
 a. Pasien rawat inap yang mendapat asesmen awal adalah semua pasien
rawat inap di ruang perawatan Semua pasien rawat inap mendapat
asesmen awal dalam waktu 24 jam setelah pasien dinyatakan Masuk
Rumah Sakit (MRS).
b. Asesmen awal rawat inap berisi identitas pasien, riwayat sosial ekonomi,
psikologis, data subyektif (keluhan utama, anamnesis) dan obyektif
(pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologis, hasil patologi anatomi
atau lainnya), asesmen nyeri, resiko jatuh, gizi, asesmen fungsional,
Hambatan di pelayanan ,masalah medik dan masalah keperawatan,
rencana terapi medis-bedah, rencana keperawatan dan discharge
planning.
c. Asesmen khusus dilakukan pada pasien tertentu yang memerlukan
rencana pelayanan khusus akibat problem medis, keperawatan,
psikososial yang kompleks, beresiko medis/ sosial. Asesmen khusus
dilakukan oleh PPA yang berkompeten dan berwenang dibidangnya.
d. Selain melakukan asesmen awal keperawatan, perawat rawat inap juga
melakukan
1. Asesmen nyeri sesuai dengan kategori pasien
2. Asesmen resiko jatuh sesuai dengan kategori pasien
3. Skrining nutrisi dengan menggunakan Malnutrition
UniversalScreening Tool(MUST). Apabila diperlukan (berdasarkan
permintaan DPJP atau perawat), ahli gizi akan melakukan asesmen
gizi lanjutan pada pasien
4. Asesmen fungsional tubuh
5. Asesmen sosial, ekonomi, psikologis, kepercayaan secara singkat
Ketentuan asesmen ulang pasien ruang rawat inap :
a. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan pada pasien yang sudah
dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya baik berupa obat–obatan,
rehabilitasi medis, operasi atau tindakan medis dan keperawatan lainnya.
b. Asesmen ulang berisi catatan perkembangan subyektif dan obyektif,
diagnosis, rencana terapi/ perawatan lanjutan.
c. Asesmen ulang dilakukan sebagai tolok ukur rencana pengobatan
selanjutnya serta rencana pemulangan.
d. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP, apoteker, ahli gizi dan
fisioterapis, setiap shift jaga oleh perawat ruang rawat inap dan bidan
atau lebih sering jika diperlukan.
e. Jika PPA pasien tersebut tidak dapat melakukan asesmen, maka PPA lain
yang setara akan ditunjuk dan melakukan asesmen ulang pasien.
f. Asesmen ulang dan rencana terapi/ perawatan/ tindakan berikutnya oleh
PPA tercatat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).

8
 2.5 ISI MINIMAL ASESMEN
Isi asesmen awal pasien:
1. Informasi dari riwayat kesehatan, data keadaan fisik, psikologis, sosial
ekonomi, budaya, kepercayaan pasien
Informasi yang perlu dikumpulkan antara lain:
a. Riwayat kesehatan baik riwayat kesehatan sekarang atau riwayat
kesehatan dahulu termasuk riwayat alergi, penyakit keluarga
b. Status psikologis
Informasi mengenai status emosional pasien, seperti depresi, ketakutan,
cemas atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan atau orang
lain.
c. Informasi sosial, ekonomi, keluarga, agama, kepercayaan, budaya
Informasi sosial termasuk agama dan kepercayaan tidak dimaksudkan
untuk mengelompokkan pasien, tetapi digunakan untuk membantu
perawatan pasien. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan situasi, keadaan, kebutuhan
pasien dan kaidah bidang ilmu terkait. Sebagai contoh: pasien di IGD atau di
bagian rawat jalan membutuhkan pemeriksaan fisik yang tidak serinci seperti
pasien rawat inap. Pasien di poli gigi memerlukan pemeriksaan detail tentang
gigi geligi tetapi tidak membutuhkan pemeriksaan fisik selengkap pasien di
poli penyakit dalam.
3. Asesmen nyeri, resiko jatuh dan fungsional, skrining nutrisi.
Asesmen nyeri, resiko jatuh, fungsional dan status gizi seseorang dapat
menentukan perawatan/ pelayanan yang akan didapat oleh pasien sehingga
kebutuhan pasien dapat terpenuhi dan keselamatan pasien dapat terjaga
saat menjalani perawatan di rumah sakit sehingga penilaian dan intervensi
perlu dilakukan sesuai dengan hasil asesmen.
4. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostik
imajing (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien dan diagnosis. Hasil analisis atas informasi tersebut diatas berupa
asesmen awal yang dibuat oleh dokter, perawat atau Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi.
5. Penatalaksanaan baik rencana dan implementasi di bagian diagnosis, terapi,
monitoring, edukasi untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
6. Discharge planning yang berisi rencana tindak lanjut perawatan saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS).
Meskipun pasien baru menjalani perawatan rawat inap, beberapa pasien
perlu dipersiapkan sedini mungkin rencana lanjutan perawatan setelah
keluar rumah sakit sehingga dapat dicegah komplikasi, readmisi dan

9
 kebutuhan asuhan keperawatan/ pengobatan dapat dipenuhi
berkesinambungan dan tuntas untuk pasien tersebut.
Isi asesmen ulang pasien berisi informasi singkat anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan rencana dan implementasi
terapi/ keperawatan terhadap hal-hal yang menjadi perhatian/ prioritas
pengobatan/ perawatan atau berisi hal baru yang bermakna yang dapat merubah
rencana terapi/ perawatan pasien. Isi asesmen ulang ditulis dalam bentuk format
SOAP.

10
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 TATA LAKSANA ASESMEN AMBULANS

Asesmen ambulans adalah proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi
data pasien yang menggunakan jasa ambulans RS William Booth Semarang baik
data subyektif maupun obyektif sehingga dapat membuat keputusan terkait
status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi selama
menggunakan layanan ambulans.
Asesmen ambulans dilakukan pada pasien yang menggunakan layanan
ambulans baik dari atau ke RS William Booth Semarang
Tata laksana asesmen ambulans:
1. Pasien yang akan dijemput oleh tim ambulans RS William Booth Semarang ke
RS William Booth semarang:
a. Tim ambulans, dalam hal ini perawat IGD atau dokter IGD akan meminta
informasi/ skrining tentang identitas pasien, alamat pasien, keterangan
klinis singkat pasien (anamnesis tentang penyakit/ kejadian, penyakit
yang sedang diderita, jika ada data obyektif pasien seperti laboratorium,
radiologi) kepada pemohon layanan ambulans IGD.
b. Saat berada di tempat tujuan dan di dalam ambulans, tim ambulans
melakukan asesmen ambulan, akan mengobservasi pasien sesuai
dengan kebutuhan saat itu dan memberikan intervensi jika diperlukan
dan mencatatnya di lembar asesmen ambulans.
c. Jika diperlukan tim ambulans akan meminta bantuan konsultasi ke
dokter IGD dan meminta persiapan tertentu saat tim ambulans/ pasien
datang di IGD.
d. Selama melakukan proses asesmen, saat di ambulans hingga serah
terima di IGD, tim ambulans memperhatikan syarat standard precaution
termasuk hand hygiene (cuci tangan).
e. Setelah tiba di IGD RS William Booth semarang, tim ambulans
melakukan timbang terima pasien dengan perawat IGD.
2. Pasien yang akan dikirim ke tempat lain (fasilitas kesehatan, tempat tinggal,
panti atau lainnya) dari RS William Booth Semarang
a. Ruang perawatan atau unit lain yang akan merujuk pasien ke tempat lain
melakukan persiapan rujukan pasien (kelengkapan surat rujukan, berkas
rekam medis yang dibutuhkan, informed consent, administrasi rujukan,
menghubungi dan mengkonfirmasi tempat rujukan) dan menghubungi
tim ambulans di IGD.
b. Tim ambulans yang bertugas akan mempelajari kasus pasien, melakukan
asesmen singkat pasien (keluhan utama saat itu, anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) termasuk maksud dan

11
 tujuan transfer.
c. Saat di dalam ambulans, tim ambulans akan mengobservasi pasien
sesuai dengan kebutuhan saat itu dan memberikan intervensi jika
diperlukan dan mencatatnya dilembar asesmen ambulans.
d. Jika diperlukan tim ambulans akan meminta bantuan konsultasi ke
dokter IGD atau DPJP selama dalam perjalanan.
e. Setelah tiba di tempat tujuan, tim ambulans melakukan timbang terima
pasien dengan petugas di tempat fasilitas kesehatan rujukan atau
dengan keluarga di tempat tinggal pasien.
f. Selama melakukan proses rujukan, saat di ambulans hingga serah
terima, tim ambulans memperhatikan syarat standard precaution
termasuk hand hygiene (cuci tangan).

3.2 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD

Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien dan
asesmen IGD.
Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-daruratan
pasien dan menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan terhadap
pasien tersebut. Triage berisi penilaian awal dan selintas tentang keadaan jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas, nyeri, kondisi mental pasien.
Asesmen pasien di IGD bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen
penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita
di IGD.
Asesmen IGD berisi :
1. asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama dan tanggal
lahir pasien. Jika diketahui ditambahkan informasi alamat pasien; nama dan
alamat serta nomer telepon keluarga/ penanggung jawab.
2. asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan di IGD. Asesmen medis berisi
anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat
alergi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto
radiologi, ECG atau lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan
hasil konsultasi dengan dokter spesialis. Dan pra bedah bila ada
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
kegawat-daruratan pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
4. Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen
nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional dan jika diperlukan asesmen
khusus (kebidanan, anak, geriatric), rencana keperawatan, tindakan dan
observasi keperawatan
Tata laksana asesmen di IGD :
1) Pasien datang di IGD diterima di triage oleh perawat yang bertugas di
triage dan dinilai derajat kegawat-daruratannya sesuai dengan standar

12
 Singapore Patient Acuity Category Scale (PACS)
2) Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori
triage yang didapat (merah, kuning, hijau, hitam).
3) Dokter dan perawat ruang IGD melakukan asesmen IGD, melakukan
perencanaan pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di
bagian lembar triage/ asesmen IGD yang sesuai.
4) Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah
terisi disimpan ke Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan
maka berkas rekam medis IGD tersebut disertakan ke ruang rawat inap.
5) Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk
melakukan asesmen pasien seperti bidan, perawat ICU, dokter spesialis
anestesi untuk melakukan asesmen dan tindakan pengobatan/ perawatan
di IGD.

3.3 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen adalah pasien di poli umum, poli
gigi, poli spesialis, poli KIA, poli gizi, unit rehabilitasi medik,
Asesmen pasien di poliklinik bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup
asesmen penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan
penderita di poliklinik.
Asesmen awal poliklinik berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaannya di poliklinik. Asesmen medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi, implementasi terapi) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum,
juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap
dokter spesialis/ poliklinik dan Pra bedah bila ada
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
keadaan klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di poliklinik.
Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen
nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana keperawatan,
tindakan/ implementasi dan jika diperlukan observasi keperawatan
Asesmen ulang pasien poliklinik berisi masalah klinis/ keperawatan baru atau
monitoring hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya asesmen ulang poliklinik
cukup berisi informasi singkat hal – hal yang menjadi perhatian klinis
sebelumnya, hasil monitoring, tindak lanjut selanjutnya.
Tata laksana asesmen awal pasien poliklinik:

13
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan
pengisian form asesmen awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/
kebutuhan pasien di bagian form yang tersedia di masing – masing unit
rawat jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di formulir
asesmen rawat jalan yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan. Dokter
dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien seperti
mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi,
menghitung jumlah pernafasan.
Tata laksana asesmen ulang pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan sesuai dengan
format SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa
pasien seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung
nadi, menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika
diperlukan dapat memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan
implementasi tindakan asuhan dan mencatat hasilnya CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan dengan format SOAP.

3.4 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan asesmen
lengkap akan kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang
dideritanya.. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang yang diberikan dalam suatu
kurun waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan asesmen pasien). Selain
mendapat asesmen awal rawat inap yang bersifat umum, pasien juga mungkin
mendapatkan asesmen khusus dan tambahan sesuai dengan keadaan/ kondisi
pasien dan penyakit yang dideritanya (asesmen sakit terminal, asesmen restrain,
asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh).
Asesmen awal pasien rawat inap berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaannya di ruang rawat inap. Asesmen medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan

14
 indikator keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat
umum, juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang
spesialistik tiap dokter spesialis/ poliklinik.
3. Asesmen keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap.
Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang status
sosial ekonomi, emosi-psikologis, vital sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood,
brain, bladder, bowel, bone), asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen
fungsional, rencana keperawatan, tindakan/ implementasi. Asesmen nyeri,
asesmen resiko jatuh menggunakan form asesmen nyeri dan form asesmen
resiko jatuh sesuai dengan umur/ keadaan pasien.
4. Discharge planning berisi rencana tindak lanjut pengobatan/ keperawatan
setelah keluar rumah sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu
dilakukan asesmen discharge planning.
Asesmen ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan), sesuai dengan ketentuan RS. William Booth Semarang dan sesuai
dengan keadaan/ kebutuhan pasien di formulir CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) rawat inap. Pengisian catatan perkembangan pasien tersebut
bersifat sangat ringkas, memuat data terkini saat dilakukan asesmen ulang dan
dicatat dalam format SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning).
SOAP berisi data :
S : Subyektif terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O: Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A: Asesmen diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan data
subyektif dan obyektif yang ada.
P: Penatalaksanaan berisi rencana dan implementasi asuhan (diagnosis, terapi,
monitor, edukasi) yang diberikan
Perlu dicatat bahwa pencatatan SOAP tidak harus dengan tegas menyebut bagian
– bagian yang berisi komponen SOAP, tetapi isi catatan haruslah berisi komponen
SOAP.
Tata laksana asesmen awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan asesmen awal rawat inap setelah menempati tempat tidur
yang telah ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan asesmen awal lengkap pasien sesuai dengan
umur/ keadaan penyakit pasien dengan menggunakan form asesmen awal
yang sesuai dan selesai dalam setiap pergantian shiff dinas setelah pasien
MRS.
3. Bidan selain melakukan asesmen awal kebidanan dan kandungan pasien juga
melakukan asesmen awal bayi baru lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi
lahir.

4. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan asesmen awal dengan

DPJP.

15
 5. DPJP melakukan asesmen awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan
penyakit pasien sesuai dengan form asesmen yang sama yang sesuai dalam
waktu paling lambat 24 jam setelah pasien MRS.
6. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan asesmen tambahan/
khusus sesuai dengan keadaan/ penyakit pasien. Asesmen sakit terminal
untuk pasien dalam keadaan sakit terminal, asesmen restrain untuk pasien
yang memerlukan restrain, asesmen partus untuk pasien partus.
7. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan asesmen resiko jatuh, asesmen
nyeri, skrining awal status nutrisi.
8. Ahli gizi melakukan asesmen gizi jika diperlukan/ diminta konsultasi oleh
DPJP atau perawat/bidan; apoteker melakukan asesmen farmasi dengan
menggunakan form asesmen farmasi.
Tata laksana asesmen ulang rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) sesuai dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan RS
William Booth Semarang (lihat di sub bab tata laksana asesmen ulang).
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan asesmen ulang
pasien di ruang perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan asesmen ulang
secara mandiri.
4. Hasil asesmen ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan format SOAP dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
5. Asesmen ulang nyeri dan asesmen ulang resiko jatuh menggunakan form
yang sudah disediakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

3.5 TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Sebelum dilakukan asesmen prabedah, DPJP (dokter operator) memberikan
informasi dan meminta persetujuan pasien dan atau keluarganya tentang
tindakan operasi yang akan dilakukan.
Asesmen prabedah dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien,
kebutuhan staf medis dan paramedis dalam melakukan tindakan pembedahan.
Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk
dilakukan tindakan operasi di instalasi bedah.
Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan
pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal pasien
(rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di RS William Booth
Semarang asesmen terbagi menjadi :
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap
Untuk kasus emergensi/ cito, DPJP operator ataupun DPJP anestesi dan
perawat cukup memberikan catatan singkat tentang diagnosis dan rencana

16
pembedahan di lembar triage atau lembar asesmen awal / asesmen ulang
poliklinik atau di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan tetap
memperhatikan kaidah keselamatan pasien dan menghindari salah pasien, salah
lokasi pembedahan, salah prosedur bedah. Kelengkapan pencatatan berkas dapat
dilakukan setelah dilakukan operasi.
Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen
prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik/ IGD
tidak perlu dilakukan asesmen khusus prabedah.
2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), Asesmen
dapat dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan
sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple
level (tulang belakang).
4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan
keperawatan.
5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen
sesaat sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar
asesmen prabedah yang telah disediakan.
Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat
asesmen prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah
rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
pra-anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan
prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di
instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu
minimal dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan

17
 anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu
juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang
mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan
fisik (fungsi B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, asesmen fungsional,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan
keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat jalan:
1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan
operasi, dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk
mengkonfirmasi jadwal dan jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan
persiapan khusus operasi jika diperlukan dan memberikan surat pengantar
operasi kepada pasien.
2. Pasien datang di hari yang telah ditentukan ke instalasi bedah dan dilakukan
asesmen prabedah rawat jalan.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah
dengan menggunakan form asesmen bedah rawat jalan.
4. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi
rekam medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat inap:
1. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi
jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter
operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu
dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
2. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen prabedah
oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter spesialis
anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan operasi
dengan menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan asesmen
prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
3. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan.
Saat penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat
inap juga melibatkan pasien/ keluarga pasien.
4. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah di
instalasi bedah.

18
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu
dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar ke
instalasi bedah.

3.6 TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI

1. Skrening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
menggunakan Malnutrition Universal Screening Tool (MUST/MST), yang
betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami
masalah gizi buruk, kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST
untuk pasien anak - anak, dewasa dan pasien obstetric.
3. Pasien yang mempunyai skore/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian gizi.
Ahli gizi rumah sakit yang akan melakukan asesment status nutrisi dengan
lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP,
perawat atau bidan.
5. Asesmen nutrisi lengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam
setelah permintaan konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi,
riwayat personal (sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan
evaluasi.
Tata laksana asesmen status nutrisi:
A. Tata laksana asesmen status nutrisi rawat jalan:
1. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat
di poliklinik dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur
pasien.
2. Jika hasil skrining MST ≥ 2 yang mengindikasikan pasien tersebut
memiliki problem nutrisi dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi
nutrisi lebih lanjut ke ahli gizi.
3. Di poli gizi, pasien dilakukan asesmen lengkap status gizi dan dilakukan
intervensi gizi dan dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai
dengan penyakit/ keadaan klinis pasien.
4. Asesmen gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah
disediakan
B. Tata laksana asesmen status nutrisi pasien rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan
MST sesuai umur/ keadaan pasien.
2. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan
pasien tersebut memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan
dikonsulkan lebih lanjut kepada ahli gizi.
3. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi
pasien rawat inap ke ahli gizi.

19
 4. Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu
paling lama 24 jam setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
5. Asesmen nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang
telah disediakan.
6. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
7. Form asesmen nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di berkas
rekam medis pasien.

3.7 TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH

1. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, instalasi bedah, ICU)
dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian resiko jatuh/ skrining awal
dengan menggunakan get up and go test. Untuk asesmen resiko jatuh
yang lebih mendetail mengikuti panduan asesmen awal rawat jalan,
yaitu pasien yang tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli
tersebut, diagnosis pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien
yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah >1 tahun
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setiap awal
pasien MRS (24 jam pertama), setiap terjadi perubahan klinis (status fisik
dan mental), terjadi perubahan terapi yang mempunyai resiko
mempertinggi resiko jatuh, saat transfer pasien dari ruang perawatan ke
ruang perawatan/ unit lain, saat akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai dengan
umur pasien:
a. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untuk pasien
usia 3 bulan hingga 14 tahun
b. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga
65 tahun
4. Jika hasil asesmen pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh maka
dipasang kancing resiko jatuh berwarna kuning di gelang identitas pasien
diberi tanda segi tiga kuning di status pasien dan tempat tidur pasien
5. Hasil asesmen resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang
sesuai dengan umur pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien.

3.8 TATA LAKSANA ASESMEN NYERI

1. Asesmen nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.
2. Asesmen awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, ICU) dan instalasi
bedah dengan ketentuan:

20
 a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian nyeri pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung
lagi di unit tersebut setelah >1 tahun,.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian nyeri setiap awal pasien
MRS (24 jam pertama).
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan
umur atau kondisi pasien:
a. Consolability (FLACC) Behavioural Pain Assessment Scale untuk usia 1-3
tahun
b. Wong Baker Faces Rating Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
c. Critical-care Observational Pain Tool (CPOT) digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale

4. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:

a. lokasi nyeri.
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan
memperingan
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Jika dilakukan terapi opioid untuk mengatasi nyeri, pasien juga dilakukan
penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan Pasero Opioid-
Induced Sedation Scale (POSS) score.
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
a. Setiap pemeriksaan ke pasien
b. Pasien yang mengeluh nyeri
c. Derajat nyeri yang tiba – tiba meningkat, terutama yang menimbulkan
perubahan tanda vital
d. Setelah menjalani prosedur terapi intervensi/ bedah
e. Sebelum memindahkan/ transfer pasien
f. Sebelum memulangkan pasien.
6. Interval ulang asesmen nyeri:
a. 1 x tiap shift jaga perawat untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
b. Setiap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)
c. Setiap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
d. Asesmen ulang dihentikan bila skor nyeri 0
e. Untuk pasien dengan nyeri kardiak (jantung), setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat dan obat intravena
f. Setelah terapi nyeri:
1) 30 menit setelah terapi parenteral

21
 2) 60 menit setelah terapi oral
3) 30 – 60 menit setelah terapi non farmakologis
7. Hasil asesmen nyeri dicatat di formulir asesmen nyeri yang sesuai dengan
umur/ keadaan pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

3.9 TATA LAKSANA ASESMEN TAMBAHAN

1. Asesmen tambahan diberikan kepada pasien yang memerlukan asesmen
yang lebih mendalam terhadap suatu masalah kesehatan yang dideritanya.
2. Asesmen tambahan yang dimaksud adalah asesmen gigi, telinga hidung
tenggorokan, asesmen mata, asesmen rehabilitasi medik, asesmen gizi
lanjutan, asesmen fisioterapi, asesmen lanjutan/ manajemen nyeri, asesmen
lanjutan/ manajemen resiko jatuh.
3. Asesmen tambahan dilakukan oleh DPJP yang berkompeten sesuai dengan
bidangnya dan perawat berkualifikasi PK2. Dengan demikian jika terdapat
kesulitan dalam memberikan asesmen dan terapi yang adekuat, DPJP
melakukan konsul ke DPJP yang kompeten.
4. Asesmen tambahan dicatat dalam formulir khusus yang ada dan diselesaikan
sesuai dengan kerangka waktu pengisian asesmen lainnya.
5. Hasil asesmen disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien lainnya.

3.10 TATA LAKSANA ASESMEN KHUSUS

1. Asesmen khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem
yang tidak dijumpai pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki
problem medis khusus, keperawatan khusus, psikososial yang kompleks,
beresiko medis/ sosial dan memerlukan penanganan khusus.
2. Asesmen khusus diberikan pasien geriatri, yang menderita sakit terminal,
pasien yang akan dilakukan restrain, pasien partus.
3. Yang mendapat asesmen geriatri adalah pasien yang berusia ≥ 65 tahun. Jika
pasien mendapat pasien geriatri maka asesmen geriatri menggantikan
asesmen awal rawat inap dewasa (pasien tidak perlu mendapatkan asesmen
formulir asesmen awal rawat inap dewasa)
4. Yang dimaksud pasien dengan sakit terminal adalah pasien yang mempunyai
gejala: perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi), kesadaran
menurun (coma), pernafasan tidak teratur (periode apnea lebih sering),
bernafas lewat mulut, tidak mampu bicara, edem paru, menjadi
inkontinensia (urin, alvi), tekanan darah turun (20-30 mmHg dari biasanya
atau <70/50 mmHg), ekstremitas dingin/ mati rasa, perubahan warna kulit/
acral menjadi pucat/ sianosis, posisi tubuh tidak berubah/ rigid, kadang-
kadang pasien tiba-tiba menjadi lebih baik dari keadaan tersebut.
5. Asesmen khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan perawat berkualifikasi PK3 atau atau bidan berkualifikasi BK3.
6. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan asesmen dan penanganan

22
 lebih lanjut, DPJP mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain sesuai dengan
penyakit/ kondisi pasien.
7. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam
formulir yang sesuai dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen khusus:
1. Pasien yang teridentifikasi memiliki problem sehingga memerlukan asesmen
khusus, mendapatkan asesmen khusus sesuai kondisi yang ada.
2. Perawat kualifikasi PK3 tersebut melakukan asesmen khusus sesuai dengan
problem yang ada dengan menggunakan form yang ada.
3. Untuk DPJP, setelah melakukan asesmen awal dapat melakukan langsung
asesmen khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan
form yang sesuai.
4. Hasil asesmen disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

3.11 TATA LAKSANA ASESMEN ULANG

1. Asesmen ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu kali
per hari (1x/24 jam) termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur
nasional. Jika berhalangan, DPJP dapat mendelegasikan kepada tenaga medis
lain yang memiliki kompetensi sederajat serta memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
dan Surat Kewenangan Klinis di RS William Booth semarang, misalnya kepada
DPJP dengan spesialisasi/ kompetensi yang sama atau kepada dokter jaga
IGD sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Asesmen ulang keperawatan/ kebidanan dilakukan oleh perawat/ bidan
setiap shift jaga sesuai dengan pembagian tugas/ tim yang ada.
3. Asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dilakukan
minimal setiap hari (1x24 jam) termasuk akhir pekan/ hari Minggu dan hari
libur nasional lainnya. Jika berhalangan, PPA tersebut dapat mendelegasikan
kepada PPA lainnya yang memiliki kompetensi sederajat serta Surat Izin
Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RS William Booth semarang
4. Asesmen ulang meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis
kerja, perencanaan selanjut (format S-O-A-P). Tulisan/ huruf SOAP tidak
harus ditulis dengan jelas di setiap asesmen ulang, tetapi dapat berupa
narasi dengan isi dan maksud sesuai format SOAP.
5. Isi informasi Subyektif dan Obyektif adalah informasi terkini dalam 24 jam
terakhir sebelum DPJP melakukan asesmen ulang (visite). Isi SOAP hanyalah
berisi catatan singkat perkembangan masalah/ fokus perawatan yang
bermakna yang akan mempengaruhi masalah/ diagnosis dan rencana
implementasi diagnosis/ terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
6. Hasil asesmen ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) rawat inap dan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.

23
 BAB IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen:

1. Setiap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) segera melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan formulir
yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai
dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam
medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis pada
akhir pelayanan/ perawatan.
4. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan
aturan/ panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis RS William Booth
semarang
5. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis
pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian
sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.

24