PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT

JL. KOL TPR SINAGA TELP. 0625 (41332)
PARAPAT
KODE POS 21174

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT
NOMOR: 800/001.AP/34.1/2019

TENTANG ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN

DAN RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT

Menimbang : a. Bahwa Rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskrimasi serta mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah sakit wajib menyusun panduan asesmen
pasien Rumah Sakit Umum Parapat;
c. Bahwa Rumah sakit melaksanakan dan menjaga mutu pelayanan
perlu adanya panduan asesmen pasien Rumah Sakit Umum Parapat
sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan pasien;
d. Bahwa berdasarkan poin a sampai c diatas perlu ditetapkan
Keputusan direktur tentang asesmen awal dan ulang gawat darurat,
rawat jalan dan rawat inap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Mengingat : a. Undang-UndangRINomor36 Tahun 2009 tentangKesehatan
b. Undang-UndangRINomor44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
d. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang standar
pelayanan kedokteran

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG ASESMEN

AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
(PPA).

1
 BAB I

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Keputusan direktur ini yang dimaksud dengan:

1) Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fasepre-
rumah sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit.
2) Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis
saat tiba di tempat kejadian.
3) Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang
kerumah sakit.
4) Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumahsakit.
5) Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokterdan/atau doktergigi yang
kompeten.
6) Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.

Pasal 2
Asesmen Pasien

Keputusan direktur tentang asesment pasien bertujuan untuk memahami pelayanan apa
yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan
diagnosis awal, dan memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Pasal 3

1) Semua pasien rawat inap maupun rawat jalan diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku sesuai standar profesi medik, keperawatan
dan profesi lain yang berlaku di Rumah Sakit Umum Parapat.
2) Asesmen pasien dilakukan oleh staf yang kompeten sesuai perizinan, undang-
undang dan Keputusan yang berlaku serta sertifikasi sesuai lingkup praktek/profesi
setiap disiplin.

2
 ASESMEN AWAL
Pasal 4

1) Asesmen awal diterapkan pada seluruh pasien di Instalasi gawat darurat, poliklinik
rawat jalan, hemodialisis rawat jalan dan unit ranap inap, termasuk ICU.
2) Asesmen awal sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, terdiri dari asesmen awal
keperawatan/kebidanan dan asesmen awal medis yang merupakan sebuah proses
terintegrasi dan berkesinambungan.
3) Asesmen awal keperawatan/kebidanan dilakukan oleh perawat/bidan yang
berkompeten dan memiliki kewenangan.
4) Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi
umum yang berkompeten dan memiliki kewenangan.
5) Suatu asesmen awal harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien.
6) Keluarga bila memungkinkan dilibatkan seoptimal mungkin dalam proses asesmen
awal.
7) Asesmen awal keperawatan dan medis diidentifikasi sebagai kebutuhan keperawatan
dan kebutuhan medis pasien kemudian dicatat dalam rekam medis.

Pasal 5

1) Asesment awal medis pasien unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
sekurang-kurangnya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis dan atau aloanamnesis
d. Psiko-sosio-spiritual-kultural
e. Status ekonomi
f. Diagnosis keperawatan/kebidanan
g. Riwayat alergi
h. Asesmen nyeri
i. Risiko jatuh
j. Asesmen fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pulang

3
 Pasal 6

2) Asesment awal keperawatan/kebidanan unit rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat sekurang-kurangnya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis dan atau aloanamnesis
d. Psiko-sosio-spiritual-kultural
e. Status ekonomi
f. Diagnosis keperawatan/kebidanan
g. Riwayat alergi
h. Asesmen nyeri
i. Risiko jatuh
j. Asesmen fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pulang

Pasal 7
Asesmen Awal
Gawat Darurat

1) Asesmen awal pasien gawat darurat dilakukan oleh dokter umum dan perawat / bidan
yang berkompeten dan memiliki kewenangan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
2) Hasil asesmen awal medis dan keperawatan pasien gawat daruratdicatat dalam lembar
asesmen awal gawat darurat di rekam medis.
3) Proses asesmen awal gawat darurat dimulai segera setelah pasien diterima di Instalasi
Gawat Darurat dengan interval waktu yang telah di tentukan sesuai triase.
4) Proses asesmen awal gawat darurat dilakukan secara berkesinambungan antara
perawat/bidan dan dokter.
5) Hasil asesmen pasien yang dalam kondisi gawat harus segera dikonsultasikan oleh
dokter yang melakukan asesmen gawat darurat ke dokter spesialis sesuai penyakit
yang diderita oleh pasien.
6) Asesmen pasien gawat darurat harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien.
7) Asesemen pasien gawat darurat harus menghasilkan rencana asuhan.
8) Asesmen pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik.

4
 9) Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal gawat darurat dokter umum
harus membaca dan menulis diagnosis/ masalah keperawatan atau menandatangani
asesmen keperawatan.

Pasal 8

Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi segera (cito) setidaknya ada catatan ringkas dan
diagnosis pra-operasi yang dicatat pada rekam medis sebelum tindakan.

Pasal 9
Asesmen Awal
Rawat Inap

Asesmen awal rawat inap dilakukan oleh Dokter penanggungjawab pasien (DPJP) dan Perawat
Penanggungjawab Asuhan (PPJA)/bidan yang berkompeten dan memiliki kewenangan.
1. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan sesuai bidang spesialisasi DPJP,
meliputi :
a. asesmen awal pasien bedah;
b. asesmen awal pasien interna;
c. asesmen awal pasien anak;
d. asesmen awal pasien kandungan & kebidanan;
2. Asesmen awal rawat inap medis diselesaikan dalam waktu maksimal 24 jam sejak pasien
diterima di unit rawat inap.
3. Asesmen awal rawat inap keperawatan diselesaikan dalam waktu maksimal sebelum
berakhirnya shift jaga keperawatan pada saat pasien diterima.
4. Temuan asesmen awal rawat inap harus dicatat dalam lembar asesmen awal rawat inap di
rekam medis pasien.
5. Asesmen awal rawat inap harus menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien.
6. Asesmen awal rawat inap harus menghasilkan rencana asuhan.
7. Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal rawat inap DPJP harus membaca
dan menulis diagnosis/ masalah keperawatan atau menandatangani asesmen
keperawatan.

5
 Asesmen Awal
Rawat Jalan
Pasal 10

1) Asesmen awal pasien di unit rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis, dokter gigi
umum dan perawat berkompetan yang telah terkredensial.
2) Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan sesuai bidang spesialisasi DPJP,
meliputi :
a. asesmen awal pasien bedah;
b. asesmen awal pasien interna;
c. asesmen awal pasien anak;
d. asesmen awal pasien kandungan & kebidanan;
e. asesmen awal pasien gigi.
3) Asesmen awal rawat jalan dilakukan dalam waktu maksimal 24 jam sejak pasien tiba
di unit rawat jalan dan dicatat dalam rekam medis.
4) Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan pada :
a. Pasien baru.
b. Pasien dengan diagnosis baru.
c. pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya
lama (1bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan pada diagnosis kronis).
5) Asesmen awal keperawatan diselesaikan di rawat jalan diselesaikan sebelum asuhan
medis rawat jalan diberikan.
6) Asesmen awal rawat jalan harus menghasilkan suatu diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien.
7) Asesmen awal rawat jalan harus menghasilkan rencana asuhan

6
 Pasal 11

Dalam rangka mengintegrasikan proses Asesmen awal rawat jalan DPJP harus membaca
dan menulis diagnosis/ masalah keperawatan atau menandatangani lembar asesmen awal
keperawatan.
BAB III
SKRINING PADA ASESMEN AWAL

Pasal 12

Pasien wajib diskrining untuk menilai kebutuhan atau asuhan atau langkah-langkah
tambahan yang harus diberikan kepada pasien.

Pasal 13

Skrining yang dimaksud pada pasal 12 (dua belas) diatas antara lain :
a. Skrining nutrisional
b. Skrining kebutuhan fungsional
c. Skrining risiko jatuh
d. Skrining nyeri
e. Skrining alergi
f. Skrining manager pelayanan pasien (MPP)
g. Skrining kelompok beresiko

Pasal 14

Pelaksanaan skrining pada pasal 13 (tiga belas) diatas dilakukan oleh PPJA yang
berkompeten dan berwenang.

Pasal 15

Pelaksanaan skrining pada pasal 14 (empat belas) diatas dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat , Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap.

Pasal 16

Pasien yang hasil skriningnya membutuhkan asesmen lanjutan maka wajib dilakukan
asesmen ulang atau lanjutan untuk hal tersebut.

7
 Pasal 17

Asuhan yang di berikan pada pasien dengan resiko jatuh rendah di lakukan bila ada
perubahan kondisi, pasien dengan resiko jatuh sedang di lakukan asesmen ulang tiap 8
jam, pasien dengan resiko jatuh tinggi di lakukan asesmen tiap 4 jam.

Pasal 18

Skrining kebutuhan Manager Pelayanan Pasien (MPP) pelaksanaannya di lakukan di

dalam asesmen awal rawat inap keperawatan, bila hasil skriningnya membutuhkan
asesmen lanjutan maka wajib di lakukan asesmen lanjutan untuk hal tersebut.

Pasal 19

Skrining Identifikasi pasien kelompok beresiko, bila hasil skriningnya membutuhkan

tindak lanjut, maka di Rekam medis pasien di tempelkan stiker untuk menandakan bahwa
kelompok beresiko, di laporkan kepada security dan di monitor oleh perawat tip 2 jam dan
di monitir security tiap 4 jam.

BAB IV
ASESMEN ULANG
Pasal 20

1) Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons terhadap pengobatan

dan perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
2) asesmen ulang dilakukan dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bila
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi, rencana asuhan dan kebutuhan
individual pasien.
3) Hasil asesmen ulang didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi atau lembar flow sheet untuk pasien ICU.

Pasal 21
Asesmen Ulang
Gawat Darurat

1) Asesmen ulang gawat darurat medis dan keperawatan /kebidanan dilakukan oleh
dokter umum dan perawat berkompeten dan memiliki kewenangan.
2) Asesmen ulang gawat darurat dapat dilakukan lebih dari satu kalisesuai kondisi
pasien.

8
3) Asesmen ulang gawat darurat dilakukan segera manakala pasien mengalami
perburukan. Pasien yang memerlukan pengawasan khusus diidentifikasi sebagai
pasien observasi sampai kondisi pasien stabil dan hasil dari asesmen dicatat
dalam lembar observasi

9
 Pasal 22
Asesmen Ulang
Rawat Inap

1) Asesmen ulang dilakukan oleh Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) dan

perawat/bidan yang berkompeten dan memiliki kewenangan.
2) DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien.
3) Untuk pasien nonakut, asesmen oleh dokter bisa dilakukan kurang dari sekali
sehari.
4) Dalam kondisi DPJP berhalangan hadir dan tidak ada penggantinya, maka
pelaksanaan asesmen ulang medis rawat inap didelegasikan kepada dokter umum.
5) Pelaksanaan pendelegasian kegiatan di ayat 4 (empat) diatas harus didasarkan atas
adanya surat pendelegasian dari DPJP yang bersangkutan kepada dokter umum.

Pasal 23
Asesmen Ulang
Rawat Jalan

1) Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis, dokter gigi
umum dan perawat/bidan yang berkompeten dan memiliki kewenangan.
2) Asesmen ulang rawat jalan dilakukan pada :
a. Pasian lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya
dalam waktu kurang sebulan dari kunjungan awal (diagnosis akut)
b. Pasian lama dengan diagnosis sama pada kunjungan ke dua dan seterusnya
dalam waktu kurang 3 bulan dari kunjungan awal (diagnosis kronis)

Pasal 24

Hasil asesmen ulang didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi

Pasal 25

1) Asesmen ulang pasien terdiri dari 3 proses utama berbasis IAR dengan metode
SOAP
Huruf I berarti informasi dan data mengenai pasien, pada S-O-A-P adalah S-
Subyektif dan O-Obyektif.
2) Huruf A berarti Analisis mengenai pasien, pada S-O-A-P adalah A-Asesment.
3) Huruf R berarti Rencana terharap Pasien, Pada S-O-A-P adalah P-Plan.

10
 Pasal 26
Asesmen tambahan
Pasien dengan korban kekerasan/ kesewenangan
Asesmen Pasien dengan korban kekerasan/ kesewenangan sekurang-kurangnya meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Anamnesis dan aloanamnesis
e. Pemeriksaan fisik
f. Diagnosis / masalah medis
g. Rencana asuhan

Asesmen Khusus
Pasal 27

1) Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus dirujuk di dalam

rumah sakit sesuai dengan pelayanan spesialistik yang tersedia.
2) Pasien dirujuk keluar rumah sakit apabila tidak tersedia pelayanan yang
dibutuhkan.
3) Hasil asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien.

BAB VI
STAF YANG KOMPETEN &
BERWENANG
Pasal 28

1. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan
telah terkredensial di Rumah Sakit Umum Parapat dalam memberikan pelayanan
secara professional sesuai perizinan Keputusan perundang-undang yang berlaku.
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, dokter gigi, dokter spesialis,
perawat, bidan, ahli gizi, dan apoteker
3. Dokter dan dokter gigi harus memiliki SIP yang masih berlaku dan telah
terkredensial serta mendapatkan surat kewenangan klinis.
4. Perawat harus memiliki SIP yang masih berlaku dan telah terkredensial serta
mendapatkan surat kewenangan klinis.
5. Bidan harus memiliki SIB yang masih berlaku dan telah terkredensial serta
mendapatkan surat kewenangan klinis.

11
6. Ahli gizi harus memiliki SIPTGz yang masih berlaku dan telah terkredensial serta
mendapatkan surat kewenangan klinis.
7. Apoteker harus memiliki SIPA yang masih berlaku dan telah terkredensial serta
mendapatkan surat kewenangan klinis.

Informasi dan Edukasi

Pasal 29

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan, rencana pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Pasal 30

Keputusan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Parapat
Pada tanggal : 01 April 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Parapat

Dr. Lidya Rayawati Saragih, M.Kes

NIP : 197009242007012003

12
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT
NOMOR : 800/002.AP/34.1/2019
TENTANG ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN

PEDOMAN ASESMEN AWAL DAN ULANG GAWAT DARURAT, RAWAT JALAN

DAN RAWAT INAP OLEH PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) DI RUMAH
SAKIT UMUM PARAPAT

BABI
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan olehsuatu organisasi untuk
memeliharadan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok,dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang
bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan
sesuai dengan tingkat kepuasan rerata penduduk, serta yang penyelanggaraannya sesuai dengan kode
etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Asesmen pasien merupakan tanggungjawab seluruhpetugas di unit pelayanan dirumah sakit.
Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit baik di rawat jalan,
IGD maupun pasien dirawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan petugas pemberi
pelayanan akan melakukan asesmen dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat diberikan
pelayanan serta bekerja sama dalam memberikan intervensi pada pasien yang memerlukan pelayanan
baik di IGD, rawat jalan, maupun rawat inap.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses
yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unitkerja rawat inap dan rawat
jalan. Asesmen pasien terdiri atas3 proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi)
untuk mengidentifikasikebutuhanpelayanan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
indentifikasi.
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau prefensinya. Proses– proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
professional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien melakukan kerjasama.

13
 Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga pada akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Asesmen pasien merupakan tanggung jawab
seluruh petugas pemberi pelayanan di Rumah Sakit Umum Parapat.
B. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fasepre-rumah sakit
hingga manajemen pasien dirumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba
di tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal
dan asesmen ulang.
a. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang kerumah
sakit.
b. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan
pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumahsakit.
4. Berdasarkanjenisasesmendirumah sakit, makaasesmenterdiridari:
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan olehdokter dan/atau dokter gigi yang
kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasukbidan)
yang kompeten.
5. Asesmen yanglain, antaralain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi kebutuhan
farmasi(obatatau alkes).
c. Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status fungsional
pasien.
d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen
ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
f. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien dengan
kondisi gawat darurat atau emergensi.
g. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien: anak-anak,
dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan,wanita dalam proses terminasi
kehamilan.

14
C. TUJUAN
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:
a. Memahamipelayanan apayangdicaripasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
Menetapkan diagnosis awal.
c. Memahamiresponpasien terhadappengobatan sebelumnya.
2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan responterhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BABII
RUANG LINGKUP
1. Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara profesional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan(PPA)terdiridaridokter,perawat,bidan,ahligizi,
apoteker, dan fisioterapis.
2. Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap
sertamelibatkan unitpenunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN ASESMEN ASESMEN

KEPERAWATAN MEDIS GIZI FARMASI
/ KEBIDANAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS

15
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan yang datang ke Rumah Sakit Umum
Parapat dilakukan asesmen untuk mengumpulkan informasi, sesuai standar profesi medik,
keperawatan dan profesi lain yang berlaku di Rumah Sakit Umum Parapat.
2. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan keperawatan/kebidanan yang dilakukan
pada pasien gawat darurat, pasien poli klinik rawat jalan, pasien hemodialisa rawat jalan, dan
pasien rawat inap dalam interval waktu yang telah ditetapkan oleh PPA (Profesional pemberi
asuhan) yang terdiri dari : dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi umum, perawat, bidan,
fisioterapis, dan farmasi.
3. Asesmen awal minimal meliputi :
a. Rawat Jalan
Asesmen awal medis rawat jalan sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi
Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan rawat jalan sekurang - kurangnya meliputi:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pulang

16
b. Rawat Inap
Asesmen awal medis rawat inap sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi
Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan rawat inap sekurang - kurangnya meliputi:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Asesmen nyeri
11. Asesmen resiko jatuh
12. Asesmen kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pulang
c. Gawat Darurat
Asesmen awal medis gawat darurat sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Diagnosis awal
7. Riwayat alergi
Asesmen awal Keperawatan/Kebidanan gawat darurat sekurang - kurangnya meliputi:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien

17
 6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kebidanan
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Risiko nutrisional
14. Kebutuhan edukasi
15. Perencanaan pulang

4. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan dan rencana asuhan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan
tentang pelayananapa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
5. Hasil dari asesmen awal dan rencana asuhan dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga
melalui pemberian edukasi serta didokumentasikan di formulir edukasi terintegrasi.
6. Skrining pada asesmen awal wajib dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan atau asuhan
atau langkah-langkah tambahan yang harus diberikan kepada pasien. Skrining tersebut
dilakukan oleh PPJA yang berkompeten dan berwenang yang meliputi : Skrining nutrisional,
skrining nyeri, skrining kebutuhan fungsional, skrining risiko jatuh, dan skrining alergi. Hasil
dari skrining pasien yang membutuhkan asesmen lanjutan, maka dilakukan asesmen ulang
atau lanjutan untuk rencana penatalaksanaan kedepan.

A. ASESMEN ULANG

1. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan oleh Professional Pemberi Asuhan (PPA) di rawat inap atau di
ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan yang terintegrasi dengan para
pemberi asuhan yang lain.
3. Asesmen ulang dilaksanakan dan didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Bila terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
c. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
d. Asesmen ulang medis sekurang-kurangnya setiap hari termasuk akhir minggu oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan pasien. Pada pasien fase non akut dapat dilakukan kurang dari sekali oleh
dokter penanggung jawab pasien.
e. Asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat berkompeten dan memiliki
kewenangan klinis sekurang-kurangnya satu kali pershift atau lebih dari itu bila terdapat
perubahan kondisi pasien.
f. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dilakukan sesuai
kebutuhan apabila ada permintaan khusus dari dokter penanggungjawab pasien (DPJP)
kepada PPA terkait.

18
 4. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari
perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-
hal sebagai berikut :
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? Adakah perubahan
dalam penemuan pemeriksaan fisik?
b. Apakah ada data laboratorium baru?
c. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu
dengan yang lain ?
d. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?
5. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal
penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
6. Cara penulisan asesmen ulang di Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) berbasis
IAR(Informasi-Analisis-Rencana) dengan format problem oriented dikenal dengan metode
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
a. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam
tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
b. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosis kerja dan/atau diagnosis banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter dan PPA lain (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
d. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan non
medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.

B. ASESMEN GAWAT DARURAT

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat setelah pasien dilakukan triase
menggunakan modified ESI (Emergency Severity Index).
2. Asesmen gawat darurat terdri dari asesmen awal gawat darurat dan asesmen ulang gawat
darurat. Asesmen awal dilakukan kepada setiap pasien yang datang ke instalasi gawat darurat
oleh PPA dalam interval yang telah di tetapkan. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien,
dapat dilakukan asesmen ulang lebih dari satu kali kemudian di dokumentasikan dalam
lembar catatan terintegrasi.
3. Pada keadaan tertentu keluarga dapat dilibatkan dalam proses asesmen gawat darurat,
misalnya pasien tidak sadarkan diri maka tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesis
secara menyeluruh keluarga dapat dilibatkan dalam proses asesmen. Kemudian petugas dan
pihak keluarga membubuhkan tanda tangan di lembar asesmen awal.
4. Asesmen awal gawat darurat terdiri dari asesmen medis gawat darurat dan asesmen
keperawatan gawat darurat. Asesmen gawat darurat dilakukan oleh dokter dan perawat jaga
IGD yang berkompeten dan memiliki kewenangan dalam melakukan asesmen gawat darurat
di Rumah Sakit Umum Parapat.

19
5. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat singkat kejadian gawat darurat,
survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi), riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik. Asesmen tambahan populasi tertentu di instalasi gawat darurat dilakukan sesuai format
yang tertera di Formulir Asesmen tambahan populasi tertentu tersebut.
6. Asesemen pasien gawat darurat harus menghasilkan rencana asuhan.
7. Asesmen pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
8. Asesmen gawat darurat harus dimulai segera setelah pasien diterima di instalasi gawat darurat
dengan interval waktu maksimal sebagai berikut :

20
 Level (ESI) Penilaian Waktu Tunggu
Maksimum

Level 1 Membutuhkan intervensi segera

untuk menyelamatkan hidup/ Segera
mengancam nyawa.

Level 2 Tanda vital tidak stabil dan sindrom

yang potensial mengancam, seperti
nyeri dada tipikal, perubahan
kesadaran mendadak, nyeri berat, 5 menit
Ss curiga Keracunan dan gangguan
psikiatri dengan risiko
membahayakan diri pasien atau
orang lain.

Level 3 Pasien membutuhkan lebih dari satu

sumber daya IGD untuk mengatasi 5-15 menit
masalah medisnya (contohnya,
apabila hemodinamik stabil).

Level 4 Pasien membutuhkan satu sumber

daya IGD (contohnya, laboratorium 15-30 menit
atau X ray atau EKG atau terapi
intravena).

Level 5 Pasien yang datang di IGD

Diperkirakan tidak membutuhkan 30-60 menit
pemeriksaan penunjang dan terapi
intravena / pasien rawat jalan.

9. Pada pasien dengan kegawat daruratan dan memerlukan tindakan medis sehingga tidak
ada waktu yang cukup untuk mencatat secara lengkap riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik pasien, dokumentasi asesmen gawat darurat dapat dilengkapi setelah
kondisi kegawatan tertangani dalam batas waktu maksimum 2 jam setelah pasien masuk
IGD.
10. Apabila pasien akan dilakukan operasi cito, harus ada sedikitnya catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi yang dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi sebelum tindakan.
11. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu
yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
12. Hasil dari asesmen awal gawat darurat dan rencana terhadap pasien dikomunikasikan
kepada keluarga pasien sebagai dasar pengambilan keputusan terhadap tindakan yang
akan diambil dan didokumentasikan dalam lembar edukasi terintegrasi.

21
C. ASESMEN RAWAT JALAN

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di Instalasi rawat jalan. Asesmen awal pasien rawat
jalan dilakukan oleh perawat/ bidan dan dokter yang terlatih dan terkredensial di Rumah Sakit
Umum Parapat sesuai dengan format yang telah ditetapkan.

2. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru (pasien yang baru pertama
kali berkunjung) atau pasien lama (pasien yang sudah berulang kali berkunjung) dengan
keluhan yang baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak
waktunya lama, 1 bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan pada diagnosis kronis.

3. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:

a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-anak dan
medical check up)
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan status
fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
g. Asesmen nyeri, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
4. Asesmen fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis sesuai dengan format asesmen fisioterapi.
5. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan/ kebijakan rekam
medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan
minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
6. Asesmen awal medis pasien rawat jalan sesuai bidang spesialisasi dokter penanggungjawab
pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan bedah, asesmen awal pasien rawat
jalan interna, asesmen awal pasien rawat jalan anak.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam medis.
8. Asesmen kurang dari 30 hari (tiga puluh) hari, apabila pasien sedang menerima prosedur
rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari.
Apabila sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus
diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol /kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-
tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus
dilakukan dan didokumentasikan dalam formulir catatan perkembangan pasien.

D. ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

1. Asesmen Awal medis rawat inap

a. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) pada saat pertama kali memeriksa pasien di rawat inap. Hasil asesmen
awal oleh DPJP didokumentasikan di
Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis.
b. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
b. Asesmen awal medis pasien rawat jalansesuai bidang spesialisasi dokter
penanggungjawab pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan bedah,
asesmen awal pasien rawat jalan interna, asesmen awal pasien rawat jalan anak.

22
 d. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak pasien
masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

2. Asesmen ulang medis rawat inap

a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari perawatan
berkelanjutan pasien.
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien harus memberikan asesmen 1x/hari, termasuk di akhir
pekan terutama untuk pasien fase akut.
c. Pada pada pasien fase non akut, asesmen ulang dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi.
d. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan penatalaksanaan
lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
e. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam
kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan
kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
f. Asesmen ulang juga dilakukan oleh Petugas Pemberi Asuhan(PPA) yang lain, sesuai
permintaan DPJP dalam interval waktu sesuai dengan kebutuhan asesmen oleh PPA /
perubahan kondisi pasien sehingga memerlukan asesmen ulang oleh PPA.
g. Apabila pada hari tertentu dokter penanggungjawab pasien (DPJP) tidak dapat melakukan
asesmen ulang karena kondisi tertentu seperti hari libur, maka asesmen ulang dapat
dilakukan oleh dokter jaga melalui form pendelegasian tugas.
h. Hasil dari asesmen ulang medis yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dimulai dari kolom tepi dokter.

D. ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP

1. Asesmen keperawatan rawat inap dilakukan oleh perawat

a. Asesmen Awal keperawatan rawat inap

1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan maksimal 8 jam sejak pasien
masuk di ruang rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasiendan
didokumentasikan dalam formulir asesmen awal keperawatan secara lengkap.
2) Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak dan dewasa), kondisi,
diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
a) Tanda-tanda vital, berat badan dan tinggi badan
b) Riwayat Alergi
c) Penilaian fisik
d) Pengkajian sosial dan psikologis
e) Skrining gizi awal
f) Asesmen Nyeri (VAS, Wong BakerPain Scale, NIPS, FLACC, Comfort Scale)
g) Asesmen risiko jatuh (skala Morse)
h) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
i) Asesmen risiko Decubitus Norton Scale(untuk pasien dewasa)
j) Kebutuhan edukasi
k) Identifikasi kelompok beresiko
l) Skrining kebutuhan Manager pelayanan pasien (MPP)
3) Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen awal
akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.

b. Asesmen Ulang keperawatan rawat inap

23
 1) Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 x sehari oleh
tenaga keperawatan, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien
dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT).
2) Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
3) Asesemen ulang atau lanjutan keperawatan hemodialisis dilakukan sebelum prosedur
hemodialisis pada kunjungan kedua dan seterusnya oleh perawat hemodialisis.
4) Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik pasien,
perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
5) Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan/atau
kebutuhan individu pasien.
6) Hasil asesmen ulang keperawatan ditulis dalam lembar Catatan perkembangan pasien
terintegrasi dimulai dari kolom tepi PPJA atau tenaga kesehatan lain.

F. ASESMEN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual sebagai agar konsisten dengan undang-
undang, Keputusan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan
melibatkan keluarga bila perlu. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan
dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi
tertentu itu diantaranya:

1. Asesmen individual pada anak-anak dan dewasa muda

Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada asesmen
awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak akan dirujuk ke dokter spesialis anak. Untuk
dewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.
2. Asesmen individual pada wanita dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke dokter
spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya.
3. Asesmen untuk pasien lanjut usia yang lemah
Usia lanjut adalah periode penutup dalam rentang hidup seseorang. Masa ini dimulai dari
umur >65 tahun sampai meninggal. Yang ditandai dengan adanya perubahan yang bersifat
fisik dan psikologis yang semakin menurun. Usia lanjut merupakan salah satu yang termasuk
dalam kelompok rentan/ risiko tinggi. Asesmen pada pasien geriatri oleh professional pemberi
asuhan yang terkredensial di Rumah Sakit Umum Parapat. Asesmen perlu melibatkan
keluarga pasien untuk mempermudah proses penggalian informasi pada pasien.

G. PELAKSANAAN INTEGRASI ASESMEN

1. Integrasi Asesmen Gawat Darurat

Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis gawat darurat harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter umum yang melakukan asesmen gawat darurat harus membaca dan menulis
diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen keperawatan.

2. Integrasi Asesmen Rawat Jalan

24
 Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter spesialis atau dokter gigi yang melakukan asesmen medis rawat jalan harus membaca
dan menulis diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen keperawatan.
3. Integrasi Asesmen Rawat Inap
Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter penanggungjawab pasien (DPJP) yang melakukan asesmen medis rawat inap harus
membaca dan menulis diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen
keperawatan.

H. DOKUMEN
Hasil dari seluruh kegiatas asesmen medis dan keperawatan di instalasi gawat darurat, unit rawat
jalan, dan unit rawat inap ditulis dalam lembar asesmen awal maupun lembar catatan pasien
terintegrasi (CPPT) kemudian disimpan dalam rekam medis.

Ditetapkan di : Parapat
Pada tanggal : 01 april 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Parapat

Dr. Lidya Rayawati Saragih M.Kes

NIP : 197009242007012003

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45