REKOMENDASI BIMBINGAN
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
STANDAR NO ELEMEN PENILAIAN
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik
di dalam maupun di luar rumah sakit.
(D,W)
3. Ada proses pemeriksaan penunjang
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk. (D,W)
4. Berdasarkan hasil skrining
ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan kemampuan rumah
INSTRUMEN
Regulasi tentang skrining baik di dalam
maupun di luar RS termasuk pemeriksaan
penunjang, antara lain berdasarkan PPK.
Bukti tentang pelaksanaan skrining yang
digunakan di dalam, termasuk bila
menggunakan jalur cepat / fast track, maupun
di luar rumah sakit.
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining sesuai antara lain
PPK (Panduan Praktik Klinik)
1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
2) Daftar jenis pelayanan
REKOMENDASI PEMBIMBING
Regulasi tentang skrining di dalam maupun di
luar RS, meliputi:
1) Skrining terhadap kemampuan pelayanan
unit pelayanan (TKRS 10 EP 1), dan
kemampuan pelayanan unit rawat inap
(ARK 1.2 EP 1-4), serta sesuai kemampuan
pelayanan RS (TKRS 3.1 EP 1)
2) Skrining berdasar kondisi atau diagnosis
pasien yang pemeriksaan penunjang untuk
menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk
Bukti tentang pelaksanaan skrining:
 Sesuai regulasi RS (ARK 1.1 EP 1)
 Skrining terkait terhadap kebutuhan pasien
yang segera, terkait triage gawat darurat
(ARK 1.1 EP 2) dan triage infeksi (Standar
3.3 EP 3)
Bukti pelaksanaan ARK 1 EP 1 poin 2) berupa
hasil pemeriksaan penunjang untuk melakukan
skrining
Bukti asesmen awal dalam rekam medis atau
dokumen lain (komunikasi dengan pihak luar
RS) yang menunjukkan proses skrining
 sakit (lihat juga TKRS 10 EP 1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit
dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.(D,O,W)
6. Pasien tidak dirawat, tidak
dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.(D,O,W)
ARK 1.1 1. Ada regulasi tentang proses triase
berbasis bukti. (R)
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses
triase berbasis bukti yang digunakan
untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.(D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan
kriteria berbasis bukti tersebut.
(D,W,S)
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.
Regulasi tentang triase berbasis bukti
(menggunakan acuan yang berbasis bukti),
agar dimasukkan tentang EP 4 dan 5.
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis
bukti.
Bukti pelaksanaan pelatihan internal dan/atau
eksternal tentang triase berbasis bukti yang
digunakan.
berdasarkan kemampuan pelayanan (ARK 1.2
EP 1) atau berdasarkan hasil pemeriksaan
penunjang (ARK 1 EP 3)
Dari hasil skrining pada ARK 1 EP 4, ada bukti:
 Pasien mendapatkan pelayanan rawat jalan,
atau diterima masuk rawat inap, atau
 Pasien dirujuk
Bukti dalam rekam medis atau dokumen
komunikasi dengan pihak luar RS
Pasien yang dilakukan skrining berdasarkan
hasil pemeriksaan penunjang yang ditetapkan
dalam regulasi RS (ARK 1 EP 1), tidak dirawat,
tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
Regulasi tentang proses triase berbasis bukti
(evidence triage process) dalam Pedoman
Pelayanan unit gawat darurat mengacu pada
PMK 47 2018
Bukti dalam dokumen triage
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang triage
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak
diberikan prioritas. (D,W,S)
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum
ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan (D,W,S)
ARK 1.2 1. Ada regulasi tentang skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan untuk prioritas pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D,W)
3. Temuan diproses skrining
menentukan pelayanan atau
tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai Prioritas pelayanan diberikan sesuai hasil triage
prioritas hasil triase pasien.
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan
hasil triase.
Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi
sebelum ditransfer atau dirujuk. sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap,
atau dirujuk
Pelaksanaan stabilisasi kondisi pasien sebelum
ditransfer atau dirujuk
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien Regulasi bisa tercantum dalam Pedoman
masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan Pelayanan unit rawat inap (TKRS 10 EP 1)
untuk prioritas pelayanan preventif/ paliatif/
kuratif/ rehabilitatif.
Bukti tentang pelaksanaan skrining pasien Bukti pelaksanaan skrining sesuai ARK 1 EP 4
rawat inap pada rekam medis dengan elemen
IAR yang lengkap dan uraian pada R tentang
prioritas kebutuhan pelayanannya.
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau Berdasarkan hasil skrining sesuai regulasi (ARK
tindakan yang diberikan sesuai prioritas 1 EP 1), ditetapkan pelayanan atau tindakan
kebutuhan pasien. kepada pasien
 4. Prioritas diberikan pada pelayanan
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (D)
ARK 1.3 1. Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan
dan kelambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,W)
ARK 2 1. Ada regulasi tentang proses
pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan
pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat jalan, pelaksanaan identifikasi
hambatan pasien, dan mengurangi
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai Berdasarkan hasil skrining berdasarkan
prioritas, preventif/ paliatif/ kuratif/ pemeriksaan penunjang sesuai regulasi (ARK 1
rehabilitatif. EP 1), ditetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif sesuai kemampuan
pelayanan RS (TKRS 3.1 EP 1)
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan Cukup jelas
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya.
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan Bukti pemberian edukasi harus dilengkapi
dan kelambatan pelayanan dan diberi materi tertulis (MKE 11 EP 5)
informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.
Regulasi tentang : 1) Regulasi Pedoman Pelayanan unit rekam
1) pendaftaran pasien rawat jalan, pasien medis (TKRS 10 EP 1 dan MIRM 8 EP 1)
rawat inap, pasien gawat darurat, proses :
penerimaan pasien gawat darurat ke unit 2) Tentang pendaftaran dalam Tentang
rawat inap, menahan pasien untuk identifikasi hambatan pada populasi pasien,
observasi dan mengelola pasien bila tidak terkait dengan MKE 8, bersama dengan
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju identifikasi lainnya pada HPK 1.1 EP 1
maupun di seluruh rumah sakit, termasuk
sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap secara online
2) Proses identifikasi hambatan pada
populasi pasien
1) Bukti tentang proses pelaksanaan Cukup jelas
penerimaan pasien rawat inap dan rawat
jalan
2) Ada bukti dokumentasi pelaksanaan
 hambatan pada pasien. (D,W)
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat
inap. (D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan
pasien untuk observasi (lihat juga
ARK 1.3) . (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun
di seluruh rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan
semua proses sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)
ARK 2.1 1. Penjelasan termasuk rencana asuhan
didokumentasikan. (Lihat juga HPK 5)
(D,W)
identifikasi hambatan pasien
3) Ada bukti dokumentasi di rekam medik
pelaksanaan mengurangi hambatan pada
pasien
Bukti tentang proses penerimaan pasien Terkait dengan transfer dari unit gawat darurat
gawat darurat ke unit rawat inap. ke unit rawat inap (ARK 3.3)
Bukti tentang pelaksanaan proses menahan Terkait dalam regulasi Pedoman Pelayanan unit
pasien untuk observasi termasuk edukasinya, gawat darurat (TKRS 10 EP 1) ditetapkan waktu
dan dicatat di rekam medis. maksimal untuk melakukan observasi
Bukti tentang pemberian informasi dan solusi Bukti pemberian informasi disertai materi
kepada pasien apabila tempat tidur tidak tertulis (MKE 11 EP 5)
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
pasien untuk rawat inap biasa atau rawat
intensif. Bukti proses rujuk bila ada kegiatan
sesuai EP ini.
Bukti sosialisasi dan pelaksanaan EP 1 sampai Cukup jelas
dengan EP 5 dan EP 7.
Bukti pemahaman melalui wawancara tentang
hal tsb
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran Cukup jelas
rawat jalan dan rawat inap secara Terkait MIRM 1 EP 2 dan 3
online/aplikasi
1) Bukti dalam rekam medis tentang Pastikan bahwa pemberian edukasi atau
pelaksanaan penjelasan termasuk rencana informasi harus dilengkapi dengan materi
asuhan saat admisi disampaikan oleh tertulis (MKE 11 EP 5)
dokter yang memutuskan untuk dirawat Bukti materi tertulis dapat tercantum dalam:
2) Form general consent o rekam medis asesmen awal unit gawat
darurat atau rawat jalan, atau

2. Penjelasan termasuk hasil asuhan
yang diharapkan dan
didokumentasikan (lihat juga ARK 3).
(D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya
yang ditanggung pasien atau
keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien atau keluarga untuk
membuat keputusan (lihat juga HPK
2, 2.1, 2.2). (W)
ARK 2.2 1. Ada regulasi yang mengatur tentang
proses untuk mengatur alur pasien di
rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asuhan
yang diharapkan dijelaskan oleh dokter yang
memutuskan untuk rawat inap. Perhatikan
keterkaitan horizontal (Perencanaan
Pemulangan Pasien/Discharge planning)
Bukti materi petugas admisi menjelaskan
perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
keluarga antara lain tarif RS
Pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan,
termasuk pengaturan koordinasi Manajer
Pelayanan Pasien.
o pengantar rawat inap, atau
o bukti tertulis lainnya
Sesuai ARK 2.1
Bukti materi tertulis tentang perkiraan biaya
yang dilaksanakan saat pendaftaran pasien
(ARK 2 EP 2)
Cukup jelas
Regulasi yang mengatur tentang:
a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan alokasi tempat, peralatan,
utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan sementara
pasien;
c) perencanaan SDM untuk menghadapi
penumpukan pasien di beberapa lokasi
sementara dan atau pasien yang tertahan di
unit gawat darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima
asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit
rawat inap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang

2. Ada pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan . (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 2.3 1. Ada regulasi tentang kriteria masuk
dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-
program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien di rawat inap sesuai dengan elemen a)
sampai dengan g) untuk menghindari
penumpukan. Pelaksanaan juga pada keadaan
bencana / Kejadian Luar Biasa (KLB).
Bukti tentang monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pengaturan alur pasien sesuai a)
sampai dengan g) dan upaya perbaikan secara
berkala. Serta bukti upaya perbaikannya.
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien ranap,
termasuk IGD.
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
1) Di rawat intensif, antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU.
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan
luka bakar, pelayanan stroke, perawatan
paliatif.
3) Lain lain, misalnya untuk riset atau
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai
dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan sebagainya).
Bukti berupa skenario tentang pelaksanaan
sesuai regulasi (ARK 2.2 EP 1), antara lain:
 Bila terjadi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yang
tertahan di unit gawat darurat
 Skenario pada keadaan bencana / Kejadian
Luar Biasa sesuai MFK 6.1 EP 1 dan PPI 8.3
EP 2
Bukti evaluasi dalam rapat meliputi: undangan,
materi rapat, absensi dan notulen
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU
mengacu pada PMK 1778 2010 dan KepDirjen
BUK HK.02.04/I/1966/11
 kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang
dari unit intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima
masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
ARK 3 1. Rumah sakit menetapkan kriteria
dan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal
rawat inap. (Lihat AP 1, AP 1.1) (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya
dicatat direkam medis sesuai
regulasi RS (Lihat AP 1, AP 1.1)
(D,W)
program-program lain.
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.
Bukti rapat staf yang kompeten dan Bukti rapat meliputi: undangan, materi rapat,
berwenang menentukan kriteria (UMAN). absensi dan notulen
Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi Bukti pelaksanaan pelatihan berupa: TOR,
kriteria (TOR, UMAN). undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan Cukup jelas
keluar sesuai kriteria, dapat berupa form
tersendiri untuk kriteria tersebut dalam
bentuk checklist.
Regulasi tentang kriteria pasien yang Cukup jelas
membutuhkan P3 dan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3) atau
discharge planning
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge Cukup jelas
planning dicatat di rekam medis.
ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit
mencakup a) sampai dengan e) di
dalam maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit. (R)
2. Ada penunjukkan MPP dengan
uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi
pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan
unit serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan
pelayanan manajemen pelayanan
pasien (D,W)
4. Pasien yang mendapat pelayanan
MPP, pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP dan selalu
diperbaharui untuk menjamin
Regulasi tentang MPP, proses dan Cukup jelas
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sebagai salah satu penjabaran dalam asuhan
pasien terintegrasi, dalam konsep pelayanan
berfokus pada pasien (patient centered care)
termasuk:
1) proses kegiatan manajemen pelayanan
pasien, mencakup proses EP 3, 4, 5
2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
penuh waktu di jam kerja, minimal pada
shift pagi
3) ketentuan tentang MPP sesuai f) sampai
dengan m), dan sesuai PAP 2
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi Cukup jelas
dengan uraian tugas.
1) Bukti tentang skrining dalam form A untuk Cukup jelas
menentukan kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, dapat menggunakan
ceklis.
Bukti form MPP (form A dan form B) Cukup jelas
 komunikasi dengan PPA. (D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan didukung dengan
menggunakan perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi
dapat dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
ARK 3.2 1. Ada regulasi tentang dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) 1) Penunjukan DPJP yang berfungsi sebagai
yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi
dalam rekam medis pasien (lihat juga
PAP 2.1). (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung
Bukti pelaksanaan koordinasi proses Bukti pelaksanaan koordinasi dalam form MPP
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP.
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Bukti pelaksanaan koordinasi proses Bukti pelaksanaan koordinasi dalam form MPP
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di semua
tingkat/fase asuhan pasien.
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Regulasi tentang DPJP yang meliputi: Cukup jelas
clinical team leader dan yang melakukan
koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP
Utama (EP 4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien
antar DPJP. ,dan memuat kriteria DPJP
Utama
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan Regulasi terkait ARK 3.2 EP 1
DPJP atau pergantian DPJP Utama
 jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah
memenuhi proses kredensial, sesuai
peraturan perundang-undangan
(lihat juga KKS 10 dan KKS 12). (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama
agar dipilih DPJP Utama sesuai
kriteria, sebagai koordinator asuhan
pasien. (D,W)
ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang transfer pasien
antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit dilengkapi dengan form transfer
pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi
pasien masuk dirawat. (D)
3. Form tersebut memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat kondisi pasien
Bukti berupa: Bukti SPK RKK tersedia di unir pelayanan sesuai
1) SPK dan RKK yang masih berlaku. KKS 10 EP 4
2) Form pencatatan DPJP
Bukti adanya DPJP Utama sesuai kriteria Cukup jelas
Regulasi tentang transfer pasien antar unit 1) Regulasi dapat berupa Panduan Transfer
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk Pasien
penetapan form transfer yang meliputi EP 2 2) Penetapan form transfer dalam regulasi
sampai dengan EP 7 tentang rekam medis (MIRM 13.1 EP 1)
Bukti form transfer memuat indikasi pasien Cukup jelas
masuk dirawat
Bukti form transfer memuat riwayat Cukup jelas
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis Cukup jelas
yang dibuat.
Bukti form transfer memuat setiap prosedur Cukup jelas
yang dilakukan
Bukti form transfer memuat obat yang Cukup jelas
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan
Bukti form transfer memuat kondisi pasien Perhatikan ketentuan adanya kondisi pasien
 pada waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan.
(D,O,W)
ARK 4 1. Ada regulasi tentang pemulangan
pasien disertai kriteria pemulangan
pasien untuk kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien (lihat
juga ARK 4.2 dan ARK 4.2.1). (R)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan pasien
(lihat juga AP 1 EP 1). (D,W)
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien Bukti tentang pelaksanaan pasien yang
pada waktu dipindah (transfer)
Bukti tentang kelengkapan pengisian form
Lihat form transfer
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan dirumah
3) penetapan form ringkasan pulang yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang.
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan
kriteria pada rekam medis.
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu.
yang juga diminta pada:
 Form ringkasan pulang (ARK 4.2 EP 5 dan
MIRM 15 EP 5)
 Form rujukan (ARK 5.2 EP 2)
 Pasien yang dipulangkan dari unit gawat
darurat (MIRM 13.1.1 EP 3)
Cukup jelas
Regulasi dapat berupa:
1) kriteria pemulangan pasien pada masing-
masing PPK
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan dirumah dalam
Panduan Pemulangan Pasien
3) penetapan form ringkasan pulang yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien
pulang pada regulasi tentang rekam
medis (MIRM 13.1) sesuai Pasal 4 PMK
269 2008
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
 yang diizinkan untuk keluar diizinkan meninggalkan rumah sakit selama
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.
periode waktu tertentu. (D,W)
ARK 4.1 1. Ada bukti pemulangan pasien yang Bukti tentang pemulangan pasien yang Bukti berupa:
rencana pemulangannya kompleks rencana pemulangannya kompleks (discharge  Identifikasi pasien yang rencana
(discharge planning) dimulai sejak planning). pemulangannya kompleks
awal pasien masuk rawat inap  Perencanaan P3 oleh MPP
melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan Bukti pelaksanaan rujukan untuk Bukti pelaksanaan rujukan sesuai PMK 001
pasien bila diperlukan dapat kesinambungan asuhan. 2012, terkait ARK 5.2 untuk kesinambungan
ditujukan kepada fasilitas kesehatan asuhan
baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana
pasien berada yang bertujuan untuk
memberikan bantuan pelayanan.(D)
ARK 4.2 1. Ringkasan pulang memuat riwayat Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat Cukup jelas
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan Terkait MIRM 15
pemeriksaan diagnostik (lihat juga pemeriksaan diagnostik
MIRM 15). (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi Cukup jelas
pasien dirawat inap, diagnosis, dan pasien dirawat inap, diagnosis, dan Terkait MIRM 15
komorbiditas lain. (D) komorbiditas lain

3. Ringkasan pulang memuat prosedur Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur Cukup jelas
terapi dan tindakan yang telah terapi dan tindakan yang telah dikerjakan Terkait MIRM 15
dikerjakan. (D)
 4. Ringkasan pulang memuat obat yang Bukti form ringkasan pulang memuat obat Cukup jelas
diberikan termasuk obat setelah yang diberikan termasuk obat setelah pasien Terkait MIRM 15
pasien keluar rumah sakit. (D) keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2

5. Ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang dari rumah sakit.
(D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien dan keluarga. (D)
ARK 4.2.1 1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang. (D,W)
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
dan/atau keluarga serta ditandatangani oleh
pasien dan/atau keluarga
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang
Perhatikan ketentuan adanya kondisi pasien
yang juga diminta pada:
 Form transfer (ARK 3.3 EP 7)
 Form rujukan (ARK 5.2 EP 2)
 Sesuai MIRM 15 EP 5
 Pasien yang dipulangkan dari unit gawat
darurat (MIRM 13.1.1 EP 3)
Bukti penjelasan sesuai MIRM 15 EP 6
Sesuai Pasal 4 PMK 269 2008 pengisian
ringkasan pulang harus dibuat oleh DPJP

2. Satu salinan ringkasan diberikan
kepada pasien dan bila diperlukan
dapat diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan.
(D,W)
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap
ditempatkan di rekam medis pasien.
(D)
Bukti pelaksanaan pemberian salinan Cukup jelas
ringkasan pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau
sebagai jawaban rujukan, bila ada
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Sesuai EP 2 Cukup jelas
 4. Satu salinan ringkasan diberikan
kepada pihak penjamin pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D)
ARK 4.3 1. Ditetapkan kriteria pasien rawat
jalan dengan asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi yang menetapkan
bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh
DPJP. (R,D)
4. Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien. (D,W)
ARK 4.4 1. Ada regulasi untuk mengelola pasien
Sesuai EP 2 Cukup jelas
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang Cukup jelas
asuhannya kompleks sehingga memerlukan
PRMRJ meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
serta termasuk :
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview
(EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis / DPJP (EP 3)
Sesuai EP 1 Tercantum dalam regulasi pada ARK 4.3 EP 1
Sesuai EP 1 Tercantum dalam regulasi pada ARK 4.3 EP 1
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi
penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ
yang diidentifikasi oleh para DPJP
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pemakaian Bukti evaluasi pelaksanaan pemakaian
pengisian PRMJ oleh para DPJP untuk pengisian PRMJ oleh para DPJP dapat berupa:
peningkatan mutu dan keselamatan pasien o Pengukuran mutu
o Bukti rapat meliputi: undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat
 rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
pengobatan (lihat juga HPK 2.3). (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien tentang risiko medis akibat
menolak rencana asuhan medis (lihat
juga HPK 2.3 EP 2). (D,O,W)
3. Pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetap mengikuti
proses pemulangan pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi asuhan
berikutnya dari pasien diberi surat
rujukan berisi tentang kondisi pasien
(lihat juga ARK 5). (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien menolak
rencana asuhan medis, termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri.(D)
ARK 4.4.1 1. Ada regulasi yang mengatur pasien
rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi
jalan dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS)
3) penghentian pengobatan
Bukti tentang pemberian edukasi
Lihat bukti pemberian edukasi
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri sesuai regulasi
Bukti pelaksanaan rujukan
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien
menolak rencana asuhan medis, termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) dan keharusan
staf rumah sakit melapor secara tertulis dalam
rekam medis
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan
jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis (AMA), yang meliputi ARK 4.4 EP
2-4 dan juga meliputi:
o hak pasien sesuai HPK 2.3 EP 1-4
o pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
menolak rencana asuhan medis
Bukti tentang pemberian edukasi berupa
materi tertulis esuai MKE 11 EP 5
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri menerima dan
dijelaskan tentang ringkasan pulang (ARK 4.2
dan MIRM 15)
Sesuai ARK 4.1 EP 2
Bukti pelaksanaan evaluasi dapat berupa:
o Pengukuran mutu
o Bukti rapat meliputi: undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Cukup jelas
Bukti identifikasi pasien menderita penyakit
 pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
3. Rumah sakit melaporkan ke pada
pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga ARK 5.1 EP 1, 2,
3, 4 dan ARK 5.2 EP 1). (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai
dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien. (D)
3. Rumah sakit yang merujuk
memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang
untuk identifikasi pasien menderita penyakit
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh
diri atau perilaku agresif
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Bukti pemberian informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang termasuk keluarga
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk.
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan dilaksanakan pada proses asesmen
awal
Bukti pemberian informasi/laporan secara
tertulis
Regulasi tentang rujukan sesuai PMK 001 2012
termasuk Pedoman Teknis Ambulans,
Kemenkes 2019
Bukti dapat dilihat pada bukti pemberian
penjelasan kepada pasien/keluarga sesuai Pasal
12 PMK 001 2012 terkait dengan alasan dan
tujuan dilakukannya rujukan, serta pada form
rujukan (ARK 5.2 EP 2)
Bukti dapat dilihat pada form rujukan (ARK 5.2
EP 1)
Cukup jelas
 merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering
dirujuk. (R)
ARK 5.1 1. Ada staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia obat,
bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang
menerima. (D,O,W)
merujuk dengan rumah sakit yang sering
dirujuk.
Bukti tentang penunjukan staf yang Bukti dapat tercantum dalam regulasi ARK 5 EP
bertanggung jawab dalam pengelolaan 1
rujukan termasuk untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai Bukti dapat dilihat pada form rujukan (ARK 5.2)
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis Dapat dilihat pada daftar obat, bahan medis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien medis di dalam ambulans yang tercantum
selama proses rujukan dalam Lampiran Pedoman Teknis Ambulans,
Kemenkes 2019
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
Bukti pelaksanaan tentang serah terima Dapat dilihat dalam form rujukan sesuai ARK
pasien antara staf pengantar dan yang 5.2
menerima

Lihat form serah terima pasien.

5. Pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK 5.2 1. Dokumen rujukan berisi nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang
Bukti pelaksanaan pemberian informasi
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi secara
tertulis sesuai MKE 11 EP 5
Dapat dilihat dalam form rujukan, disamping:
a) Identitas pasien
 menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan
pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
(D,O.W)
ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
nama orang yang menyetujui menerima
pasien
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan
dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien
Regulasi tentang transportasi pasien IGD,
ranap dan rajal, meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, diketahui dan ditandatangani
pasein / keluarga
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
b) Hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan
c) Diagnosis kerja
d) Terapi dan / atau tindakan yang telah
diberikan
e) Tujuan rujukan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan rujukan
Dapat dilihat dalam form rujukan
Dapat dilihat dalam form rujukan
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan
dengan:
o pengukuran mutu dan
o laporan terkait insiden keselamatan pasien
dalam proses rujukan (PMKP 9.2 EP 7 dan
PMKP 9.3 1-2)
Regulasi mengacu pada Pedoman Teknis
Ambulans, Kemenkes 2019, PMK 47 2018

2. Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien
atau pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani
keluhan proses transportasi dalam
rujukan. (D,W)
dengan kondisi pasien dalam kendaraan
transportasi
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan
PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil Ambulans yang digunakan sesuai kondisi pasien
asesmen.
Penyediaan alat transportasi pasien
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat Cukup jelas
transportasi
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
alat transportasi
Bukti pelaksanaan penanganan Bukti dokumentasi pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan pengaduan sesuai TKRS 10 EP 5 dan HPK 3 EP 2-4