ASESMEN PASIEN

(AP)

STANDAR ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

AP 1 1. Regulasi asesmen awal (Panduan Asesmen & SPO)
2. Bukti asesmen awal medis.
Asesmen awal 3. Bukti asesmen awal keperawatan
4. Bukti keterlibatan keluarga dalam asesmen awal.
AP 1.1 1. Bukti riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
2. Bukti faktor bio-psiko-sosio-kulturalspiritual.
Asesmen awal rawat 3. Bukti diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
inap 4. Bukti selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
5. Bukti rencana asuhan
AP 1.2 1. Regulasi kerangka waktu penyelesaian
2. Bukti riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Asesmen awal rawat 3. Bukti i faktor bio-psiko-sosio-kultural- spiritual.
jalan 4. Bukti diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
5. Bukti rencana asuhan
6. Bukti asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
(penyakit akut/non kronis)
7. Bukti asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
(penyakit kronis)
Standar AP 1.3 1. Kerangka waktu penyelesaian
2. Bukti riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
Asesmen awal 3. Bukti faktor bio-psiko-sosiokultural-spiritual
gawat darurat 4. Bukti diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
5. Bukti rencana asuhan
Standar AP 1.4 1. Kriteria risiko nutrisional dalam pedoman asesmen &
UMAN penyusunan
Skrining status 2. Bukti Skrining risiko nutrisional bagian dari asesmen
nutrisi, kebutuhan awal .
fungsional, dan 3. Risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi
kebutuhan khusus
AP 1.4.1 1. Regulasi kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan
risiko jatuh (Panduan asesmen, Panduan & SPO risiko
Asesmen awal jatuh)
pasien mencakup 2. Bukti skrining kebutuhan fungsional &risiko jatuh
juga kebutuhan 3. Bukti asuhan kebutuhan fungsional lanjutan & risiko
fungsional, jatuh
termasuk risiko
jatuh
1. Regulasi skrining nyeri
AP 1.5 (panduan asesmen, Panduan & SPO manajemen nyeri)

Semua pasien rawat 2. asesmen lebih mendalam jika ada rasa nyeri di asesmen
inap dan rawat awal
jalan diskrining 3. Asesmen ulang nyeri.
terhadap nyeri

AP 1.6 1. Regulasi tentang asesmen tambahan

2. Bukti pelaksanaan asesmen tambahan
Asesmen tambahan
Standar AP 2 1. Regulasi tentang asesmen ulang
2. Bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan
Asesmen ulang minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut
3. Bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
4. Bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
AP 2.1 1. Regulasi pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar
RM
Asesmen ulang 2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
dicatat di rekam Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
medis dan
didokumentasikan
AP 3 1. Regulasi PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
PPA yang kompeten darurat.
dan diberi 2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen
kewenangan 3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
melakukan asesmen kompeten dan berwenang.
awal dan asesmen
ulang.
AP 4 1. Bukti hasil integrasi asesmen awal dan asesmen ulang
2. Bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana
Asuhan pasien asuhan (care plan)
terintegrasi 3. DPJP mengintegrasikan rencana asuhan PPA dan tindak
lanjutnya (Verifikasi Oleh DPJP tiap 24 jam)
AP 5 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan laboratorium secara terintegrasi.
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam.

3 Ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus yang dapat
dihubungi jika dibutuhkan
4 Ada bukti pemilihan laboratorium
di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
 5 Ada bukti pelaksanaan rujukan
laboratorium keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui laboratorium
RS.
AP 5.1 1 RS menetapkan seorang (atau
lebih) tenaga profesionaluntuk
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi.

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan

laboratorium sesuai regulasi.
4 Ada bukti pengawasan
pelaksanaan administrasi.
5 Ada bukti pelaksanaan program
kendali mutu.
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
AP 5.2 1 RS melakukan analisis pola
ketenagaan staf laboratorium yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Staf laboratorium yang membuat
interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga
KKS 4, EP 1).
 3. Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).
4. Ada pelaksanaan supervisi
pelayanan laboratorium di RS.
AP 5.3 1 Ada program manajemen risiko
menangani potensi risiko di
laboratorium, sesuai regulasi RS
2. Ada bukti pelaksanaan program
manajemen risiko sebagai bagian
dari manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan
pengendalian infeks
3. Ada bukti laporan kepada
pimpinan RS paling sedikit satu
tahun sekali dan bila ada kejadian
4. Ada pelaksanaan orientasi dan
pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya.
AP 5.3.1 1. Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS
 2. Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium dicatat sesuai
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undan
3. Ada bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai
dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan
4. Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan
dilaporkan kepadapenanggung
jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan
AP 5.3.2 1. Ada regulasi yang disusun secara
kolaboratif tentang hasil
laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya.
2. Hasil laboratorium yang kritis
dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
3. Ada bukti tindak lanjut dari
pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap seluruh
proses, agar memenuhi ketentuan
serta dimodifikasi sesuai
kebutuhan.
AP 5.4 1. RS menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
cito
AP 5.5 1. Ada regulasi dan program untuk
pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
2. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan
3. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan.
4. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan.
)
5. Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan kalibrasi berkala
dan didokumentasikan.
6. Ada daftar inventaris peralatan
laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring
dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat dan didokumentasikan.
 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi
proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut

AP 5.6 1. RS menetapkan pengelolaan

logistik laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1).
2 Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2
3. Ada bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen.
AP 5.7 1. Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan
pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
3. Ada bukti pelaksanaan
pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)
 4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan,
pengawetan spesimen sesuai
dengan regulasi
5. Ada bukti pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking) sesuai dengan
regulasi
6. Ada bukti pengelolaan
pemeriksaan jaringan/cairan
sesuai dengan regula
7. Ditetapkan prosedur bila
menggunakan laboratorium
rujukan.
AP 5.8 1. Ada regulasi tentang penetapan
dan evaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
2. Pemeriksaan laboratorium harus
dilengkapi dengan permintaan
pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis.
3. Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
AP 5.9 1. RS menetapkan program mutu
laboratorium klinik meliputi a) s/d
e) di Maksud dan tujuan
2. Ada bukti pelaksanaan validasi
metoda tes.
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans
harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan
 4. Ada bukti pelaksanaan tindakan
koreksi cepat dan dokumentasinya
terhadap masalah yang timbul.
AP 5.9.1 1. Ada bukti pelaksanaan PME

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil

PME
AP 5.10 1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi
laboratorium rujukan.
2. Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan.
3. Ada staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
yang diberikan
4. Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan.
AP 5.11 1. Ada regulasi tentang penyediaan
dan pelayanan darah meliputi a)
s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Pemberian darah harus
mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah. (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4
 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring
dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi.(Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
AP 5.11.1 1. Seorang profesional yang
kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di
maksud dan tujuan
AP 5.11.2 1. Ditetapkan program kendali mutu.
2. Ada bukti pelaksanaan program
kendali mutu
AP 6 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR) secara terintegrasi
2 Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR) tersedia 24 jam
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika dibutuhkan
4 Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu
dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-undangan.
5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak
ketiga) harus melalui RIR RS.)
AP 6.1 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
profesional
Untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai
 uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir
a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi.
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi.
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan RIR
AP 6.2 1 RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien) (lihat juga
TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur
(Point-of care test) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP
1).
4. Ada pelaksanaan supervisi
pelayanan RIR di RS.
AP 6.3 1 RS menetapkan program
manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan.
( lihat juga MFK 4 EP1)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang
merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi)
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (lihat juga MFK
3)
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan
 keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
AP 6.3.1 1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan
RIR harus
ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari
pasien atau keluarga
2. RS melaksanakan identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR ,
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging

4. Ada bukti risiko radiasi

diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang
spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP
3)
AP 6.4 1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan
RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan
cito. (lihat juga, PAB.7)
AP 6.5 1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
pelayanan
RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan.
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan.
 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
berkala dan didokumentasikan.
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan.

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi

berkala dan didokumentasikan.
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
(RIR). (lihat juga MFK.8, EP 2)
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan.
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud
dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
AP 6.6 1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1).
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan
terkait pemeriksaan.
AP 6.7 1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a)
s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang.
 4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan
masalah.
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas
USG, cairan developer, fixer.
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
AP 6.8 1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan
2. Ada bukti pelaksanaan control mutu pelayanan RIR
rujukan.
3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan
RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan hasil control mutu pelayanan RIR
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan