Dokumen Bukti Telusur

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan (Bu Catherin, Wahyu)

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Dokumen General Concent

3.2.1. Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis (Erni, Mbak
Jumariah, Bu Catherin)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Hasil pengkajian awal perawat
dan dokter yang
1
dituangkan ke dalam form
pengkajian skrining
Telaah rekam medis jika ada
2
keluhan nyeri
Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan
3 sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medisdan pemberian asuhan
4
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.
Telaah Rekam Medis
-Bukti dilakukan asuhan pasien
sesuai rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
-Tdk ada pengulangan yang
5
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien
6
Terintegrasi/CPPT
7 -Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada
pasien/keluarga
-Evaluasi pemahaman pasien
dan keluarga
-Tindaklanjut sesuai hasil
 evaluasi
8 Dokumen Informed Concent

3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan. (Mas Totok,
Mbak Yayuk)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Telaah Rekam Medis;
1
pelayanan klinis dan triase
Telaah rekam medis
2
pelaksanaan stabilisasi,
Bukti pelaksanaan rujukan
yang berisikan komunikasi dan
3
SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan,
Bukti dilakukan komunikasi
4
dengan RS rujukan.

3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan
perundang-undangan (Ka Yayuk, Vita, Riyani)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Telaah rekam medis pasien
1
dengan anastesi
Telaah rekam medis jenis,
2
dosis, teknik anestesi

3.5.1. Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
yang tersedia secara reguler.(Tasya)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Hasil konseling gizi kepada
1
pasien
Hasil kajian kebutuhan gizi
2
pada pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan
3 Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medis

3.6.1. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu
oleh prosedur baku. (Vita, Mbak Yayuk)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/
1
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
2 Rekam Medis
 Telaah catatan dalam resume
medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis

3.7.1. Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan (Yayuk, Vita,
Riyani, Sukari)

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Surat Persetujuan rujukan
2 Informed consent.
Bukti komunikasi efektif (SBAR
3 dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
Telaah Rekam medis catatan
4 stabilisasi pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL),
Ceklist persiapan pasien
5
rujukan.
6 Resume pasien,
Bukti serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR,
7 stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
Surat Rujukan dan form
8
monitoring selama rujukan

3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

No Dokumen Ada Tidak Ada

Telaah rekam medis/CPPT
yang berisi kajian ulang oleh
1 dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk
balik
2 Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT
tentang tindak lanjut
3
rekomendasi umpan balik
rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring
4 proses rujukan balik dalam
CPPT
3.8.1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (Wahyu)

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Kelengkapan rekam medis
Singkatan yang boleh dan
2 tidak boleh dipakai dalam
rekam medis
Penulisan Riwayat alergi
3
pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai
4
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Telaah Rekam medis diisi
secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
5 dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan
koreksi

3.9.1. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (Selvi,
Nisak)

No Dokumen Ada Tidak Ada

Material Safety Data Sheet
1
(MSDS) tiap reagen
Bukti penyimpanan dan
2 pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
Bukti perhitungan ebutuhan
3 reagensia termasuk buffer
stock,
4 Bukti pemesanan reagensia,
Check list monev ketersediaan
5
reagensia
Bukti penyampaian pelayanan
6 laboratorum jika reagen tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan pelayanan
7 laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Bukti pelaksanaan PMI dan
8
PME
 Bukti pelaksanaan perbaikan
9
bila terjadi penyimpangan
Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan
10
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti Hasil tindaklanjut dari
11
pelaksanaan evaluasi

3.10.1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (Eka,
Hema)

No Dokumen Ada Tidak Ada

1 Formularium Obat Puskesmas
Bukti Penyusunan
2
Formularium Obat
LPLPO serta bukti pengawasan
3 pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan
Bukti penerimaan obat dan
4
kartu stok obat
Bukti penanganan obat
5
kadaluarsa
Bukti penyimpanan obat FIFO,
6
FEFO
7 Bukti rekonsiliasi obat
Bukti asuhan farmasi dalam
8
CPPT rekam medis
9 Bukti kajian/telaah resep
10 Bukti pelaksaaan PIO
Bukti penyediaan obat
11 emergensi serta
monitoringnya
Bukti evaluasi ketersediaan
obat dan kesesuaian
12
peresepan dengan
formularium
Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
13
kesesuaian peresepan dengan
formularium.