PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa Rt.09 Desa Bersujud Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Rizky Tri Agustin
NIP : 19880817 202202 2 001
Unit Kerja : Puskesmas Darul Azhar
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama : dr. Ferisa Aprintha
NIP : 19910427 202012 2 017
Unit Kerja : Puskesmas Darul Azhar
Jabatan : Dokter Umum
3. Nama : dr. Rasidaturrahmah
NIP :-
Unit Kerja : Puskesmas Darul Azhar
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan delegasi kepada :
Nama : Erni Deisana, S.Kep.,Ns
NIP :-
Unit Kerja : Puskesmas Darul Azhar
Jabatan : Perawat Ahli
Untuk melakukan Tindakan medis, yakni :
1. Pemeriksaaan fisik
2. Diagnosa (Apabila dokter tidak dapat dihubungi)
3. Penatalaksanaan sederhana (Apabila dokter tidak dapat dihubungi)
4. Penulisan resep kecuali narkotika
5. Tindakan sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan kompetensinya
6. Anastesi lokal sederhana
Selama dokter tidak ada di tempat, apabila ada yang perlu dilakukan konfirmasi, maka segera
dilakukan. Surat pendelegasian wewenang ini berlaku sejak ditandanganinya surat ini sampai 31
Desember 2023.

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan susngguh – sungguh untuk dilaksanakan
dengan sebaik – baiknya.
Simpang Empat, 3 Januari 2023
Yang memberi delegasi, TTD

1. dr. Rizky Tri Agustin ( )

NIP. 19880817 202202 2 001
2. dr. Ferisa Aprintha ( )
NIP. 19910427 202012 2 017
3. dr. Rasidaturrahmah ( )
NIP.-
Yang menerima delegasi,

Erni Desiana, S.Kep.,Ns ( )

NIP. -