DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN

JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Made Srioni

NIP : 196204051982102004
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Bidan Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan al :

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Wayan Suardani

NIP : 196712281990012003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Bidan Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al :

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi

2. Melakukan peresepan obat

.Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut

Martini M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Nyoman Trisna Handayani ,A.Md.Keb

NIP : 198610222009032010
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi

2. Melakukan peresepan obat
.

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut

Martini M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Putu Devi Pratiwi Kusumayati,A.Md.Keb

NIP : 198905062010012006
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut

Martini M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Putu Ayu Erawati A.Md.Keb

NIP : 196801231988012001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Bidan Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut

Martini M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Diah Juliartami Agrarianta Bena Plasa,A.Md.Keb

NIP : 198807062010012018
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut

Martini M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Alfiana

NIP : 196208181989012002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : I Gusti Ketut Dewi Trisnawati

NIP : 196411121986032017
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Gigi Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.a.l

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana drg Alfiana

NIP. 196208181989012002 NIP.
196208181989012002
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal 23,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Alfiana

NIP : 196208181989012002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Dewi Prabawati

NIP : 196608061989032010
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Gigi Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana drg Alfiana

NIP. 196208181989012002 NIP.
196208181989012002
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ida Ayu Agung Novi Jayanti, A Md.Kep

NIP : 198411262009032014
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ketut Ayu Ratna Dewi

NIP : 198211062005012006
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Kadek Ayu Nilawati,A.Md.Kep

NIP : 198710292010012019
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : NiLuh Suartiningsih

NIP : 196509031984122004
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Luh Susanti Satryani

NIP : 198601142010012031
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : I Gusti Agung Kumala Dewi

NIP : 198603072010012034
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni ketut Nurasti

NIP : 197209031993032005
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Wayan Sudani

NIP : 196209071983122001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ni Wayan Sri Masni

NIP : 196502281985032009
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : Ida Ayu Alit Astuti

NIP : 196706271989022001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : I Made Lasia

NIP : 197510071996031004
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini

M.P.H
NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com
 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
JALAN DANAU BUYAN III SANUR
NO TELP. (0361) 281166
Email : pusk2.densel@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN KEWENANGAN

NOMOR: 800 / /Pusk II Densel

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran pasal 73 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052 /Menkes/ Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran pasal
23,Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ,maka yang yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP : 197103202002122004
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan Fungsional : Dokter Madya
Tempat Tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Memberikan kewenangan kepada :

Nama : I Made Wintreg

NIP : 196412291988021002
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan Fungsional : Perawat Penyelia
Tempat tugas : Puskesmas II Denpasar Selatan

Untuk melaksanakan tindakan kedokteran sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.al:

1. Melakukan tindakan medis sesuai dengan intruksi.

2. Melakukan peresepan obat

Demikian Surat Pelimpahan Kewenangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan atau perubahan pada pelimpahan
kewenangan ini

Mengetahui, Denpasar, 17 Januari 2017

Plt Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Dokter Madya

drg Alfiana dr Ida Ayu Ketut Martini M.P.H

NIP. 196208181989012002 NIP. 197103202002122004