PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESAGUAN
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
JL.Provinsi Ketapang Kendawagan Kode Pos 78861 Desa Pesaguan Kanan
Alamat e-mail : Pesaguan2016@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratna Juwita Ginting
Nip : 19710917 200502 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK.I / IIId
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Induk Pesaguan

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : Uci Tri Handayani, A .Md.AK
Nip : Kontrak (Daerah)
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Analis / Petugas Laboratorium
Unit Kerja : Puskesmas Induk Pesaguan

Untuk melaksanakan tugas limpah di Puskesmas Pesaguan berupa :

1. Pelayanan Pengobatan dasar
2. Konsultasi dengan berpedoman pada Buku Pengobatan Puskesmas 2011 dan panduan
praktek Dokter (BPJS)
3. Surat ini berlaku jika dokter sedang tidak berdaa di tempat

Demikian surat pelimpahaan wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pesaguan
Pada Tanggal : 15 Agustus 2017
Yang Menerima Limpahan Wewenang Dokter Yang Memberikan Pelimpahan Wewenang

Uci Tri Handayani .Md.AK dr. RATNA JUWITA GINTING

NIP. 19710917 200502 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pesaguan

H. DARMAWAN, A. Md. Kep

NIP. 19680903 198812 1 001