PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN
KECAMATAN BATANGHARI NUBAN
Jl. Raya Gedung Dalam Kota Gajah Kode Pos 34154
Email : pkm.skn123@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

NOMOR :800/ /PKM SKN/SK/I/2017

TENTANG
RETRIBUSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan perkembangan jenis pelayanan

dan perubahan indeks harga di daerah Lampung Timur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sukaraja Nuban tentang Retribusi Tarif Pelayanan
Kesehatan di UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban.

Mengingat : 1. UU Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan Daerah

Tingkat II Kabupaten Way Kanan, Kbupaten Daerah
Tingkat II Lampung Timur dan Kodya Daerah Tingkat II
Metro ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
no 46, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia
3839);
2. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor B.17
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Lampung Timur Nomor 25 Tahun 2011
Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA

NUBAN TENTANG RETRIBUSI TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN.

KESATU : Retribusi Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sukaraja

Nuban sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

EDDY NURCAHYADI
NIP.19700506 200212 1 004
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Pusksesmas Sukaraja Nuban
Nomor : 800/ /PKM SKN/SK/2017
Tentang : Retribusi Tarif Pelayanan Kesehatan
di
Puskesmas Sukaraja Nuban

RETRIBUSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

JENIS PELAYANAN JASA JASA TARIF

NO KETERANGAN
KESEHATAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
I PELAYANAN 2000 3000 5000
KESEHATAN
TINGKAT DASAR :
- Pemeriksaan
dokter dan
dokter gigi
- Konseling dan
penyuluhan
- Pemberian obat-
obatan
pelayanan
kesehatan dasar

II PELAYANAN 6000 9000 15000

GAWAT DARURAT :
- Pemeriksaan
dokter
- Konseling dan
penyuluhan

III PELAYANAN
PENUNJANG MEDIK
Pemeriksaan
Laboratorium
1. Test Kehamilan 4000 6000 10000 Rapid test/stik
2. Gula Darah 6000 9000 15000 Rapid test/stik
3. Kolesterol 6000 9000 15000 Rapid test/stik
4. Asam Urat 6000 9000 15000 Rapid test/stik
5. Protein 4800 7200 12000 Rapid test/stik
6. Golongan Darah 4000 6000 10000
7. Pemeriksaan 8000 12000 20000
BTA S/P/S
8. Malaria 8000 12000 20000

IV PELAYANAN
TINDAKAN MEDIS
Tindakan Medis Non
Operatif Dengan
Anastesi Lokal
A. Paket I
(Sederhana)
1. Angkat Jahitan
- 1 s/d 5 6000 9000 15000
- 6 s/d 10 8000 12000 20000
- 11 s/d 15 10000 15000 25000
- Setiap tambah 5 2000 3000 5000
jahitan

2. Jahit Luka
- 1 s/d 5 8000 12000 20000
- 6 s/d 10 12000 18000 30000
- 11 s/d 15 16000 24000 40000
- Setiap tambah 5 4000 6000 10000
jahitan

3. Debridement
Luka
- Kecil 1 - 5 cm 6000 9000 15000
- Sedang 6 10 8000 12000 20000
cm
- Besar > 11 cm 10000 15000 25000

4. Tindik Telinga 6000 9000 15000

5. Pasang kateter 8000 12000 20000
urine
6. IVFD 8000 12000 20000
7. Insisi Abses / 6000 9000 15000
Furunkel

B. Paket II (Kecil)
BEDAH
1. Ekstraksi Kuku 11000 16500 27500
2. Jahit luka 4 s/d 11000 16500 27500
8
3. Ektraksi Corpus 11000 16500 27500
Alienum

OBSTETRI
GINEKOLOGI
DAN
KEBIDANAN
1. Pasang Implan 100000 1500000 250000
2. Angkat Implan 30000 45000 75000
3. Angkat / Pasang 120000 180000 300000
Implan
4. Pasang IUD 100000 150000 250000
5. Angkat IUD 30000 45000 75000
6. Angkat / Pasang 120000 180000 300000
IUD
7. Suntik KB 6000 9000 15000
8. KB Pil 4000 6000 10000

THT
1. Ekstirpasi 11000 16500 27500
Corpus Alienum

C. Paket III
(Sedang)
 BEDAH
1. Jahit Luka >8 26000 39000 65000
cm

OBSTETRI
GINEKOLOGI
DAN
KEBIDANAN
1. Pemeriksaan 20000 30000 50000
IVA
2. Cryosurgery

V PELAYANAN
PERSALINAN
A. Paket Persalinan 240000 360000 600000
Normal
B. Paket Persalinan 300000 450000 750000
dengan Penyulit
(pervaginam)

VI PELAYANAN
MEDIKO LEGAL
A. Visum et 8000 12000 20000
Repertum dan
Keterangan
Medis
B. Keterangan 10000 15000 25000
Medis Khusus
Asuransi
C. Kir Kesehatan 4000 6000 10000
D. Pembuatan 6000 9000 15000
Kartu Calon
Pengantin
(Catin)
VII PELAYANAN
PUSKESMAS
KELILING
A. Dalam wilayah 30000 20000 50000
kerja puskesmas
B. Luar wilayah 4200 2800 7000 Per kilometer
Puskesmas
VIII PELAYANAN
LAINNYA
Konseling Kesehatan 2000 3000 5000 Konseling
kesehatan
meliputi
konseling gizi,
kesehatan remaja,
klinik sanitasi,
dan lain-lain
sesuai dengan
program
pengembangan di
puskesmas.
Ditetapkan di : Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

EDDY NURCAHYADI
NIP.19700506 200212 1 004