PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280)
6260312 faximile (0280) 6260111
WANAR E JA

Media Informasi di Tempat Pendaftaran :

1. Jadwal buka loket

2. Pengumuman persyaratan peserta Umum
3. Pengumuman persyaratan peserta Jamkesmas/BPJS
4. Daftar tarif
5. Jadwal petugas pelayanan
6. Alur pendaftaran
7. Alur pelayanan
8. Daftar Nomor telepon penting
9. Syarat Rujukan
10. Hak dan Kewajiban Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280)
6260312 faximile (0280) 6260111
WANAR E JA
 KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I

NOMOR: 440/VII/ /SK/PKM/201

TENTANG

JENIS JENIS PELAYANAN

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wanareja I
tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di UPT Puskesmas
Mengingat : Wanareja I;
1. Undang undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 1457 tahun 2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di kabupaten/Kota.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 23 Tahun 1994
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Cilacap ( Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 1994 Nomor 8 Seri B Nomor 2)
5.Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 4 Tahun 2007 tentang
Perubahan Pertama atas Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor
37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap ( Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2003 No 62 Seri D Nomor 42 ).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WANAREJA I TENTANG

JENIS JENIS PELAYANAN
KESATU : Menetapkan jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas wanareja I :

KEDUA : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana di maksud pada diktum pertama

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Di setiap jenis pelayanan yang diberikan, petugas :

a. Mempersiapkan perlengkapan sesuai dengan jenis pelayanan
yang diberikan.
b. Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan SOP
yang ada.
c. Memberikan pelayanan yang tepat, cepat dan memuaskan.
d. Memberikan informasi yang dibutuhkan pelanggan.
e. Memberikan pelayanan dengan hak yang sama
KEEMPAT : Jenis pelayanan yang di berikan sebagaimana di maksud Diktum
pertama dalam melaksanakan tugas bertanggung jawab dan
 melaporkan pelaksaannya kepada kepala puskesmas
KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran rutin Puskesmas

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Wanareja

Pada Tanggal : 04 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. TEGUH WIBOWO

NIP : 19691126 200212 1 002

No : 440/VII/ /SK/PKM/2017

Lamp : SK jenis jenis pelayanan

JENIS JENIS PELAYANAN PUSKESMAS WANAREJA I

1. JENIS JENIS PELAYANAN

1. RUANG PENDAFTARAN
2. RUANG PERIKSA/ UMUM
3. RUANG KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) DAN KELUARGA BERENCANA (KB)
4. RUANG GIGI
5. RUANG TB PARU
6. RUANG PERSALINAN
7. RUANG OBAT/ KEFARMASIAN
8. RUANG LABORAT
9. RUANG TINDAKAN
10. RUANG KONSULTASI GIZI
11. RUANG KONSULTASI KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)
12. RUANG KONSULTASI PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)
13. RUANG PROGRAM LAYANAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)
14. IGD
15. RAWAT INAP
 2. JENIS PROGRAM UKM ESENSIAL

1. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

2. GIZI
3. PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)
4. KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)
5. PENANGGULANGAN PEMBERANTASAN PENYAKIT (P2P)

3. JENIS PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

1. USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

2. PROGRAM KELOMPOK USIA LANJUT (POKSILA)
3. PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM)

Kepala UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. TEGUH WIBOWO

NIP : 19691126 200212 1 002

JADWAL PELAYANAN LOKET

PUSKESMAS WANAREJA I
SENIN KAMIS : JAM 08.00 15.00 WIB
JUMAT : JAM 08.00 15.00 WIB
SABTU : JAM 08.00 - 12.00 WIB

JAM KERJA
RAWAT JALAN
SENIN KAMIS : JAM 08.00 15.00 WIB
JUMAT : JAM 08.00 15.00 WIB
SABTU : JAM 08.00 12.00 WIB
 RUANG TINDAKAN
SENIN S/D JUMAT JAM 07.15-15.45
WIB
SABTU JAM 08.00 WIB-12.00 WIB

IGD/RAWAT INAP
SENIN S/D MINGGU
24 JAM

INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS

WANAREJA I
BAGAN ALUR PENDAFTARAN

Petugas memanggil pasien dengan

nomor urut

Petugas menyapa pasien

dengan 3 S

Petugas menanyakan apakah sudah

pernah berobat atau belum,menanyakan
kartu berobat,kartu identitas,kartu JKN
 Petugas membuat personal folder baru untuk
pasien baru,dan petugas memasukan data
kepersonal forder untuk pasien
lama(memperhatikan indek pasien) dan
menanyakan tujuan berobat.

BAGAN ALUR PELAYANAN

Pasien
Ruang BP/Ruang
datang pendaftar
Tindakan Periksa
an

Pelayanan Ruang
Triase KIA/KB/VK

Ruang
Pemeriksaan penunjang MTBS

Dilayani
Tidak
Ya

Unit
Penunjang
Ruang
Obat

RS Rujuk

Pulang
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280)
6260312 faximile (0280) 6260111
WANAR E JA

INFORMASI
PELAYANAN PUSKESMAS WANAREJA I

Lampiran II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN CILACAP

Nomor : 9 TAHUN 2009

Tanggal :

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. Tarif Rawat Jalan Puskesmas

No Jenis pelayanan Retribusi
1. Rawat Jalan Rp.6000
2.
Tindakan Pelayanan Medis / Perawatan

a. pasang spalk Rp. 5000

b.pasang balut/ganti balut Rp. 6000

c.pasang kateter Rp. 15.000
d.pasang infuse Rp. 7500
e.lavement (glyseril) Rp. 5000
f.circumsisi (khitan ) Rp. 150.000
incici Rp. 10.000
jahit luka
hecting 1-3 Rp. 15.000
jahit luka sedang ( >3 jahitan ) Rp 15.000+1500/jahitan
hecting up Rp. 6000
4. Tindakan pelayanan Khusus
a. Home care ( dalam wilayah kerja puskesmas) Rp. 50.000
b. Pemeriksaan kesehatan umum / KIR Dokter Rp. 10.000
c. Pemeriksaan kesehatan (PAS) anak sekolah Rp. 5000
d. Pemeriksaan kesehatan tiap calon seorang mempelai Rp. 20.000
(CATIN)
e. Pemeriksaan kesehatan haji (KIR Calon Jamaah Haji) :
pemeriksaan tahap I Rp. 35.000
 pemeriksaan tahap II RP. 50.000
f. Nebulizer Rp. 20.000
g. Oksigen Kosentrator (perjam) Rp. 25.000
5. Tindakan Pelayanan Keluarga Berencana
a. Bongkar pasang susuk Rp. 100.000
b. pasang susuk Rp. 50.000
c. Bongkar susuk Rp. 50.000
d. Pasang IUD Rp. 75.000
e. Bongkar IUD Rp. 50.000
f. Bongkar pasang IUD Rp. 125.000
BBM Puskesms Keliling mengacu
pada Indeks Biaya Perjalanan
Dinas Kabupaten

B. Retribusi pelayanan Kesehatan Pada Laboratorium Puskesmas Dan Labkesda

Laboratorium Klinik

No Parameter Jumlah (Rp )

1. Haematologi rutin
a. haemoglobin Rp. 5000
b. Protein Urine Rp. 30.000
2. Imunoserologi
a. Golongan darah + kartu Rp. 6000
b. Tes Kehamilan Rp. 12.000
c. Gula darah Rp. 15.000
d. Asam urat Rp. 15.000
e. Kolesterol Rp. 30.000

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280)
6260312 faximile (0280) 6260111
WANAR E JA

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA UMUM

1.Membawa dan menujukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal ( KTP )

 3.Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.6.000

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI PESERTA

BPJS/KCS

1.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal berobat di puskesmas

(bagi yang sudah pernah berobat)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan BPJS

3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS RAWAT INAP BAGI

PESERTA BPJS/KCS

1.Membawa dan menunjukkan kartu Keluarga (KK)

2.Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan BPJS/KCS

3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING

NO NAMA TEMPAT RUJUKAN ALAMAT DAN NO TELEPON

1 RSUD Majenang
2 RSUD Cilacap
3 Labkesda Dinas Kesehatan
Cilacap
4 RSUD Banyumas
5 RSUD Margono Soekarjo
6 RS Orthopaedi Purwokerto
Jl.Dr.Soetomo 54 Majenang
Telepon (0280)621012
Jl.Gatot Soebroto No.28 Cilacap
Telepon (0282)533010
Jl.Gatot Soebroto No.28 Cilacap
Telepon (0282)533010
Jl.Rumah Sakit No.1 Banyumas
Telepon (0281)796031
Jl.Dr.Gumbreg No.1 Purwokerto
Telepon (0281)632708
Jl.Soepardjo Roestam No.99 Purwokerto
Telepon (0281)6844166
7 RSU Siaga Medika Jl.Pramuka No.55 Banyumas
Banyumas Telepon (0281)796100
8 BLUD RSU Kota Banjar Jl.Rumah Sakit No.05 Banjar
Telepon (0265)741032

Kepala UPT Puskesmas Wanareja I

Dr. TEGUH WIBOWO

NIP : 19691126 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANAREJA I
Jl. Tanjung Nomor. 6 Wanareja Telephone (0280)
6260312 faximile (0280) 6260111
WANAR E JA

PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN UMUM

Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal ( KTP )

PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN BPJS

Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)
 Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal kepesertaan BPJS

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

WANAREJA I

NOMOR : 440/VII/015/SK/Pkm-Wnj
1/2016

TANGGAL : 04 Januari 2017

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak pasien:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas.
2. mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita,tindakan medis yang akan
dilakukan,resiko biaya komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan.
3. Meminta konsultasi medis
 4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
5. Memperoleh pelayanan yang bermutu,aman,nyaman,adil,jujur,dan manusiawi.
6. Memberikan persetujuan atau menolak akan tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan
kasus yang akan membahayakan masyarakat.
7. Memilih dokter atau petugas pemeriksa jika memungkinkan.

B. Kewajiban pasien :
1. Membawa kartu berobat,jaminan kesehatan dan kartu identitas pasien
2. Mematuhi dan memenuhi standar operasional yang berlaku di UPT puskesmas
Wanareja II
3. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan
4. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatan kepada
tenaga kesehatan di Puskesmas.
5. Ikut menjaga terpeliharanya sarana,prasarana dan/ atau fasilitas yang ada di UPT
Puskesmas Wanareja II.
6. Membayar administrasi.