Register Frambusia
Puskesmas
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :
Periksa (Y/T)
Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Hubungan dengan (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis Tanggal Mulai
Kasus Indeks konfirmasi
Hasil
Hasil
Jenis Obat Pengobatan Dosis 7 15 30
dan
(dd/mm/yy)
probable)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi
pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 7
Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
Jember, ...........
Mengetahui, Yang Melaporkan
Kepala UPT. Puskesmas Sabrang Pengelola Program
Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 9 Isi
Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10
Total
Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi
1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y
Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 11
Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI
Kabupaten/Kota
1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)
Mengetahui,
Kabid / Kadinkes
…………………..
NIP.