Sampit, 7 Agustus 2023

Nomor : 1371 /VIII-07/0823

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Penyampaian Indikator Kepatuhan
Faskes Juni 2023

Yth. Pimpinan FKTP

Mitra BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sampit
di
Tempat

Pertama-tama kami sampaikan terima kasih atas kerja sama yang terjalin baik selama ini
dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).
Sebagai upaya menjamin terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, serta dalam
rangka memberikan manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu kepada peserta JKN dan
pengelolaan jaminan pembiayaan kesehatan yang akuntabel, dengan ini disampaikan sebagai
berikut:

1. Mengacu Perjanjian Kerja sama (PKS) Tahun 2023 antara BPJS Kesehatan dengan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama Bagi Peserta JKN Pasal 10 Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ayat (3)
disebutkan:
Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU
bersama pihak terkait, sesuai peraturan perundangan yang berlaku, akan melakukan
penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan kinerja terhadap Perjanjian.

2. Adapun 6 (enam) indikator kepatuhan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

terhadap Perjanjian Kerja Sama (PKS) mencakup aspek kendali mutu dan aspek kendali
biaya yang meliputi:
a. Aspek kendali Mutu dengan bobot 75%
1) Memastikan tidak ada iur biaya
2) Capaian nilai WTA (KESSAN) minimal 85 point.
3) Kepatuhan FKTP memanfaatkan Sistem Antrean Online yang dikembangkan oleh
BPJS Kesehatan ≥ 40 % dari total kunjungan langsung di FKTP.
4) Memberikan pelayanan Kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta.
b. Aspek kendali biaya dengan bobot 25%
1) Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di FKTP melalui
aplikasi HFIS paling lambat tanggal 4 (empat) setiap bulan.
2) Kepatuhan terhadap ketentuan pengelolaan PRB sebesar 75% peserta PRB
Melakukan kontak.

Kantor Cabang Sampit

JL. Jendral Sudirman KM 7, Sampit, Kotawaringin Timur
Telp. (0531) ax (0531) 32097
E-mail : kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Penilaian indikator kepatuhan dinilai setiap bulannya dengan target capaian 88 point.
Berikut capaian Indikator Kepatuhan FKTP per Kabupaten bulan Juni Tahun 2023:
CAPAIAN INDIKATOR KEPATUHAN BULAN JUNI 2023
KENDALI BIAYA KENDALI MUTU

PEMANFAATAN KONTAK TIDAK PAKTA

IUR BIAYA WTA PRB NILAI
ANTREAN ONLINE LANGSUNG INTEGRITAS
WILAYAH KAB/KOTA KEPATUHAN
Nilai Pemanfaatan ≥ Jumlah Kontak Tidak Minimal ≥ 75% FKTP >88
Standar ≥ Maksimal
TIDAK ADA 40% dari Total Langsung Minimal 1 Peserta PRB aktif
85 Point Tanggal 4
Kunjungan Sakit Kasus berkunjung
KAB. KOTAWARINGIN BARAT TIDAK ADA IUR BIAYA 99,75 40,89 3121 2 104,50 94,51
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR TIDAK ADA IUR BIAYA 99,11 52,23 1660 2 86,28 95,85
KAB. LAMANDAU TIDAK ADA IUR BIAYA 97,50 13,83 484 2 70,00 88,00
KAB. SERUYAN TIDAK ADA IUR BIAYA 99,29 41,84 745 2 84,56 94,29
KAB. SUKAMARA TIDAK ADA IUR BIAYA 99,09 61,38 422 2 77,08 98,75
Rerata KC Sampit TIDAK ADA IUR BIAYA 98,95 42,03 1286,4 2 84,49 94,28
Bobot 22,50 22,50 15,00 15,00 15,00 10,00 100,00

DOKTER KLINIK KLINIK PRAKTIK

WILAYAH KLINIK TNI PUSKESMAS RS D PRATAMA Grand Total
PRAKTIK POLRI PRATAMA GIGI
KAB. KOTAWARINGIN BARAT 98,85 85,00 91,43 100,00 100,00 92,50 - 94,51
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR 98,33 100,00 93,57 - - 95,71 100,00 95,85
KAB. LAMANDAU - 85,00 90,00 - - 87,73 - 88,00
KAB. SERUYAN 100,00 85,00 91,00 - - 95,00 - 94,29
KAB. SUKAMARA 100,00 100,00 100,00 - - 97,00 - 98,75
KC SAMPIT 99,29 91,00 93,20 100,00 100,00 93,59 100,00 94,28

Terlampir data capaian indikator kepatuhan per jenis FKTP bulan Juni 2023

Dari tabel di atas menunjukan:

a. Kabupaten dengan capaian indikator kepatuhan tertinggi adalah Kabupaten Sukamara
dan Kabupaten dengan capaian indikator terendah adalah Kabupaten Lamandau
b. Indikator kepatuhan FKTP yang belum tercapai sesuai target, yaitu indikator
Pemanfaatan Antrean Online dan Indikator Peserta PRB aktif berkunjung
c. Capaian kepatuhan FKTP per jenis FKTP telah seluruhnya mencapai target. Namun,
jika di bedah per masing-masing wilayah dan jenis FKTP masih terdapat FKTP yang
belum mencapai target indikator kepatuhan

4. Berkenaan hal tersebut di atas, agar setiap FKTP dapat melakukan upaya pemenuhan
terhadap capaian indikator kepatuhan terbaru dengan cara:
a. Memastikan tidak ada iur biaya
Berkomitmen untuk tidak mengenakan iur biaya kepada peserta selama masih dalam
cakupan pelayanan JKN.
b. Capaian nilai WTA (KESSAN) minimal 85 point.
- Mendorong setiap peserta yang berkunjung ke FKTP untuk memberikan penilaian
atau umpan balik pelayanan melalui KESSAN yang dapat diisi oleh peserta melalui
Mobile JKN atau melalui scan barcode dari aplikasi HFIS yang telah dipasang oleh
FKTP pada titik titik layanan apabila pasien tidak memiliki aplikasi Mobile JKN.
- FKTP realtime input pelayanan kesehatan pada aplikasi P-Care.
- Alur pengisian KESSAN terlampir
- FKTP melakukan upaya perbaikan terhadap Area Of Improvment mengingat
KESSAN FKTP menjadi salah satu komponen dalam perhitungan indikator
 kepatuhan FKTP, sehingga pada bulan berikutnya diharapkan terjadi peningkatan
capaian yang lebih baik.

c. Kepatuhan FKTP memanfaatkan Sistem Antrean Online yang dikembangkan oleh

BPJS Kesehatan ≥ 40% dari total kunjungan langsung di FKTP.
- Mendorong peserta terdaftar memanfaatkan pendaftaran melalui Mobile JKN
melalui edukasi dan pemberian informasi di tempat-tempat yang strategis
- Apabila pasien mengalami kendala dalam registrasi Mobile JKN (seperti kendala
penggantian no HP dan hal lainnya) maka pasien dapat diarahkan untuk
menghubungi petugas BPJS Kesehatan Satu melalui WA/telegram atas nama
Iwan (08115211881) atau saudari Diani (08115111146)
- Apabila FKTP telah siap dalam melakukan bridging / integrasi antara Sistem
Informasi Milik FKTP dengan Sistem P-Care dan Antrean Online Milik BPJS
Kesehatan maka dapat melakukan pengajuan ke BPJS Kesehatan Cabang Sampit
- Mempersiapkan dan mengoptimalkan sarpras yang dimiliki dalam implementasi
antrian online
- Memperkenalkan dan mengedukasi self registration pada web antrian terhadap
setiap peserta yang berkunjung ke FKTP

d. Memberikan pelayanan Kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta.

- Mengoptimalkan pelayanan kontak tidak langsung dengan memanfaatkan Mobile
JKN Faskes yang telah disediakan oleh BPJS Kesehatan ataupun media
Komunikasi yang dimiliki oleh FKTP via WA, Telegram, FB Messanger, SMS,
Telepon
- Mencatat pelayanan kontak tidak langsung pada Poli Kunjungan Online Aplikasi
P-Care dan Rekam Medis masing-masing Peserta.
- Memberikan informasi kepada peserta terdaftar tentang adanya Pelayanan Kontak
Tidak langsung di FKTP melalui media-media informasi yang dimiliki oleh FKTP
- FKTP melakukan pencatatan layanan kontak tidak langsung pada Logbook.
(format Logbook terlampir)

e. Kesesuaian Pakta Integritas mencakup jumlah tenaga medis yang berpraktik di FKTP
pada aplikasi HFIS.
- FKTP Aware terhadap kewajiban memberitahukan setiap terjadinya perubahan
SDM, kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, waktu dan tempat
praktik melalui aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis yang disampaikan paling
lambat tgl 30 setiap bulannya.
- Menyetujui Pakta Integritas pada aplikasi HFIS sejak tanggal 1 sd 4 setiap
bulannya dan menyatakan bahwa data tenaga medis yang tercatat pada aplikasi
HFIS adalah benar dan akan melayani sampai dengan akhir bulan.
 f. Kepatuhan terhadap ketentuan pengelolaan PRB sebesar 75% peserta PRB
Melakukan kontak.
- PIC PRB di FKTP mengetahui Peserta PRB terdaftar di FKTP masing-masing.
- PIC PRB di FKTP melakukan reminder dan monitoring kunjungan Peserta PRB ke
FKTP dan memastikan kunjungan ke Apotek untuk memastikan terlaksananya
pengobatan.

5. Selanjutnya, bagi FKTP dengan nilai kepatuhan yang belum tercapai sesuai target, agar
dapat melakukan upaya pemenuhan capaian sebagaimana yang telah disepakati dalam
Perjanjian Kerja Sama bahwa penilaian indikator kepatuhan FKTP merupakan salah satu
evaluasi rutin BPJS Kesehatan terhadap komitmen FKTP dalam meningkatkan kualitas
layanan.

Demikian kami sampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala

$$

Iwan Kurnia

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala Kabupaten Se Wilayah Cabang Sampit BPJS Kesehatan

DS/ia/PK.00
Lampiran I Surat Nomor : 1371 /VIII-07/0823

1. Kabupaten Kotawaringin Timur

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

IUR BIAYA WTA PEMANFAATA KONTAK TIDAK PAKTA PRB

N ANTREAN LANGSUNG INTEGRIT NILAI KEPATUHAN
NAMA FKTP JENIS FASKES ONLINE AS FKTP
Masukan data sesuai dengan keterangan pengisian pada setiap kolomnya
Nilai Nilai Jumlah Kontak Tanggal
ADA / TIDAK Nilai PRB
WTA Pemanfaatan Tidak Langsung Approval
f g h i j k l m v=r+u
DR AGUS WINOTO MPMM DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 1,7 1 3 100,0 85
DR RETNO BUDHI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 95,00 83,4 2 3 75,0 100
dr. Aprilia Hidayani (JST) DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 97,2 18 3 75,0 100
dr. Candra Eriyanto (JST) DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 58,4 2 3 75,0 100
dr. Ristia Kartikaningtyas DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 60,2 2 3 75,0 100
dr. Candra Hortalanus DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 25,8 2 3 100,0 100
DR SUTRISO M KES DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 93,4 2 3 75,0 100
DR. HO ROBIN HOTAMA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 50,0 2 3 75,0 100
DR. IRFA IRAWATI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 85,7 2 3 75,0 100
KLINIK PRATAMA BHAYANGKARA KLINIK POLRI TIDAK 100,00 96,9 22 2 100,0 100
KLINIK M-IV SEHAT KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 0,2 2 2 75,0 85
KLINIK MULIA AGRO PERMAI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 100,0 60 2 75,0 100
KLINIK MUSTIKA SEMBULUH KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 40,8 92 2 75,0 100
KLINIK PT.AGRO HARAPAN LESTARI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 81,2 3 3 116,7 100
Klinik Metro Pundu KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 0,9 2 2 75,0 85
KLINIK PT. KLR- SUKAMANDANG KLINIK PRATAMA TIDAK 97,50 1,2 1 3 75,0 85
Klinik PT. Uni Primacom KLINIK PRATAMA TIDAK 97,50 0,6 2 3 75,0 85
KLINIK KIMIA FARMA 103 SAMPIT KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 62,5 1 2 100,0 100
KLINIK HADELI SARI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 100,0 2 2 75,0 100
KLINIK BUMI SAWIT KENCANA KLINIK PRATAMA TIDAK 95,00 29,4 2 2 75,0 100
KLINIK PRATAMA SENTOSA KLINIK PRATAMA TIDAK 90,00 86,5 63 3 122,8 100
KLINIK PRATAMA PT. KMB KLINIK PRATAMA TIDAK 95,00 0,3 2 3 75,0 85
KLINIK DITPOLAIRUD KALTENG KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 4,4 2 3 75,0 85
KLINIK PRATAMA AWL/KMS KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 95,5 2 3 75,0 100
RS KELAS D PRATAMA PARENGGEAN RS KELAS D TIDAK 100,00 76,5 2 2 75,0 100
RS KELAS D PRATAMA SAMUDA RS KELAS D TIDAK 100,00 48,0 3 2 75,0 100
SEBABI / TELAWANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 86,4 2 3 100,0 100
TUMBANG PENYAHUAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 8,8 2 3 75,0 85
BAGENDANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 65,0 393 2 75,0 100
KUALA KUAYAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 85,2 30 2 75,0 100
KETAPANG I PUSKESMAS TIDAK 100,00 89,8 202 2 75,0 100
SAMUDA PUSKESMAS TIDAK 100,00 90,6 27 2 150,0 100
KETAPANG II PUSKESMAS TIDAK 100,00 70,4 8 2 117,6 100
BAAMANG I PUSKESMAS TIDAK 100,00 93,4 2 2 87,1 100
KOTA BESI PUSKESMAS TIDAK 100,00 64,4 5 2 77,8 100
CEMPAKA MULIA PUSKESMAS TIDAK 95,00 1,2 2 3 100,0 85
PARENGGEAN I PUSKESMAS TIDAK 100,00 65,0 2 3 100,0 100
BAPINANG PUSKESMAS TIDAK 95,00 25,1 375 2 100,0 100
UJUNG PANDARAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 1,0 2 2 75,0 85
BAAMANG II PUSKESMAS TIDAK 100,00 60,8 2 2 75,0 100
TUMBANG SANGAI PUSKESMAS TIDAK 100,00 1,0 6 2 100,0 85
PUNDU PUSKESMAS TIDAK 100,0 37,4 2 2 75,0 100
TUMBANG KALANG PUSKESMAS TIDAK 95,00 2,4 2 2 75,0 85
PARENGGEAN II PUSKESMAS TIDAK 100,00 62,5 39 3 100,0 100
PASIR PUTIH PUSKESMAS TIDAK 100,00 98,6 257 2 133,3 100
MENTAYA SEBERANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 65,4 2 2 75,0 100
TUALAN HULU PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 2 2 75,0 85
2. Kabupaten Kotawaringin Barat

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

IUR BIAYA WTA PEMANFAATA KONTAK TIDAK PAKTA PRB

N ANTREAN LANGSUNG INTEGRIT NILAI KEPATUHAN
NAMA FKTP JENIS FASKES ONLINE AS FKTP
Masukan data sesuai dengan keterangan pengisian pada setiap kolomnya
Nilai Nilai Jumlah Kontak Tanggal
ADA / TIDAK Nilai PRB
WTA Pemanfaatan Tidak Langsung Approval
f g h i j k l m v=r+u
DR PUJI RAHAYU DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 25,5 1 2 132,4 100
DR ABIMAYU DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 93,8 1 3 164,7 100
DR JULIANA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 65,7 1 2 85,1 100
dr. Asmawati (JST) DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 49,5 26 3 138,7 100
dr. Tri Sari Ekawaty (JST) DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 72,2 402 2 107,3 100
dr. Yurna Afriyana DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 25,3 4 2 92,9 100
DR. RITA WEY DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 95,00 75,0 125 2 145,7 100
dr. ANGGI PRATIWI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 25,1 25 2 75,0 100
DR. SRI WAHYUNI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 66,7 2 3 75,0 100
DR. ISFARANI NADILA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 66,7 2 3 75,0 100
DR. MUH. REZA PAHLEPI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 100,0 3 3 75,0 100
dr. Pipit Suandari DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 25,0 2 3 75,0 100
DR. YORDAN PRADIKSA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 12,7 4 3 75,0 85
DRG YODIA PRISMA ANGGITA PRAKTIK DOKTER GIGI TIDAK 100,00 50,0 2 3 75,0 100
POLI POLRES KOBAR KLINIK POLRI TIDAK 100,00 2,6 50 2 75,0 85
SIKES LANUD ISKANDAR KLINIK TNI TIDAK 100,00 85,4 2 2 150,0 100
KLINIK PT. SAWIT SUMBERMAS S KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 98,4 252 2 75,0 100
POLIKLINIK PT. BGA KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 1,6 1 3 75,0 85
KLINIK PT. GSDI-GSYM KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 40,7 1 2 75,0 100
KLINIK PT. GSIP-AMR KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 7,1 1 2 75,0 85
KLINIK PT SINP - PT PBNA KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 2,5 1 2 75,0 85
KLINIK PRATAMA PT BJAP KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 5,5 2 3 75,0 85
KLINIK PRATAMA ANANDA KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 43,3 1 2 75,0 100
KARANG MULYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,7 13 2 75,0 85
PANDU SANJAYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,8 2 3 75,0 85
RIAM DURIAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 4,4 1 2 75,0 85
SAMBI PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 14 3 75,0 85
RUNTU PUSKESMAS TIDAK 100,00 8,3 2 3 75,0 85
ARUT SELATAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 97,9 316 2 272,9 100
MENDAWAI PUSKESMAS TIDAK 100,00 68,0 2 3 124,3 100
MADUREJO PUSKESMAS TIDAK 91,67 96,7 25 2 130,6 100
KUMAI PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,1 33 3 75,0 85
SUNGAI RANGIT PUSKESMAS TIDAK 100,00 62,5 138 2 154,6 100
PANGKALAN LADA PUSKESMAS TIDAK 100,00 31,3 1 2 75,0 100
SEMANGGANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 53,6 923 3 360,0 100
PALINGKAU PUSKESMAS TIDAK 100,00 97,5 450 3 141,2 100
KUMPAI BATU ATAS PUSKESMAS TIDAK 95,00 25,4 45 2 109,3 100
TELUK BOGAM PUSKESMAS TIDAK 100,00 83,3 240 2 75,0 100
KOTAWARINGIN LAMA PUSKESMAS TIDAK 100,00 1,6 2 2 75,0 85
ARUT UTARA PUSKESMAS TIDAK 100,00 1,8 1 2 100,0 85
IPUH BANGUN JAYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 2,5 2 2 75,0 85
3. Kabupaten Seruyan

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

IUR BIAYA WTA PEMANFAATA KONTAK TIDAK PAKTA PRB

N ANTREAN LANGSUNG INTEGRIT NILAI KEPATUHAN
NAMA FKTP JENIS FASKES ONLINE AS FKTP
Masukan data sesuai dengan keterangan pengisian pada setiap kolomnya
Nilai Nilai Jumlah Kontak Tanggal
ADA / TIDAK Nilai PRB
WTA Pemanfaatan Tidak Langsung Approval
f g h i j k l m v=r+u
DR YULITA HANDAYANI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 97,2 2 2 92,9 100
DR RESON RUSDIANTO DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 37,5 2 3 100,0 100
DR.NICA FATMAWATI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 31,7 2 2 81,8 100
POLI POLRES SERUYAN KLINIK POLRI TIDAK 100,00 7,7 1 2 75,0 85
KLINIK PT. ERNA DJULIAWATI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 1,6 2 2 75,0 85
KLINIK PT. MUSIRAWAS KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 0,3 2 2 75,0 85
KLINIK PT. CKS KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 88,0 2 3 75,0 100
KLINIK PRATAMA PT GBSM KLINIK PRATAMA TIDAK 95,00 98,7 2 3 75,0 100
KLINIK PT. RIMBA HARAPAN SAKTI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 1,6 1 3 75,0 85
SANDUL PUSKESMAS TIDAK 100,00 64,1 1 2 75,0 100
TUMBANG LANGKAI PUSKESMAS TIDAK 95,00 16,7 2 3 75,0 85
DANAU SEMBULUH PUSKESMAS TIDAK 95,00 59,3 710 2 133,3 100
TERAWAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,9 2 2 100,0 85
RANTAU PULUT II PUSKESMAS TIDAK 100,00 44,5 2 3 75,0 100
KUALA PEMBUANG I PUSKESMAS TIDAK 100,00 41,7 1 2 129,7 100
KUALA PEMBUANG II PUSKESMAS TIDAK 100,00 25,5 3 3 88,0 100
PEMBUANG HULU PUSKESMAS TIDAK 100,00 77,2 1 2 75,0 100
TELAGA PULANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 2,3 1 3 75,0 85
RANTAU PULUT I PUSKESMAS TIDAK 100,00 73,7 2 2 75,0 100
TUMBANG MANJUL PUSKESMAS TIDAK 100,00 10,5 2 2 75,0 85
ASAM BARU PUSKESMAS TIDAK 100,00 98,2 2 3 75,0 100
4. Kabupaten Lamandau

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

IUR BIAYA WTA PEMANFAATA KONTAK TIDAK PAKTA PRB

N ANTREAN LANGSUNG INTEGRIT NILAI KEPATUHAN
NAMA FKTP JENIS FASKES ONLINE AS FKTP
Masukan data sesuai dengan keterangan pengisian pada setiap kolomnya
Nilai Nilai Jumlah Kontak Tanggal
ADA / TIDAK Nilai PRB
WTA Pemanfaatan Tidak Langsung Approval
f g h i j k l m v=r+u
KLINIK PT. PILAR WANAPERSADA KLINIK PRATAMA TIDAK 85,71 31,9 2 3 75,0 100
POLIKLINIK POLRES LAMANDAU KLINIK POLRI TIDAK 100,00 4,8 13 3 75,0 85
Klinik Kebun PT. NAL KLINIK PRATAMA TIDAK 90,00 2,1 2 3 75,0 85
POLIKLINIK KEBUN PT. FLTI KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 1,5 2 3 75,0 85
ARGA MULYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 2 2 75,0 85
KAWA PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 2 3 75,0 85
BULIK PUSKESMAS TIDAK 100,00 56,1 432 3 75,0 100
TAPIN BINI PUSKESMAS TIDAK 100,00 1,8 2 3 75,0 85
BUKIT JAYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 3,6 2 3 75,0 85
DELANG PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 2 3 75,0 85
SEMATU JAYA PUSKESMAS TIDAK 100,00 99,6 15 3 75,0 100
MERAMBANG PUSKESMAS TIDAK 85,00 0,0 2 3 75,0 85
MELATA PUSKESMAS TIDAK 100,00 4,4 2 2 75,0 85
BAYAT PUSKESMAS TIDAK 90,00 1,7 2 3 75,0 85
KINIPAN PUSKESMAS TIDAK 100,00 0,0 2 3 75,0 85
5. Kabupaten Sukamara

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

IUR BIAYA WTA PEMANFAATA KONTAK TIDAK PAKTA PRB

N ANTREAN LANGSUNG INTEGRIT NILAI KEPATUHAN
NAMA FKTP JENIS FASKES ONLINE AS FKTP
Masukan data sesuai dengan keterangan pengisian pada setiap kolomnya
Nilai Nilai Jumlah Kontak Tanggal
ADA / TIDAK Nilai PRB
WTA Pemanfaatan Tidak Langsung Approval
f g h i j k l m v=r+u
DR. ANGGASARI PUJIASTUTI (JST) DOKTER PRAKTIK PERORANGAN TIDAK 100,00 50,0 3 3 75,0 100
KLINIK PT. GRAHA CAKRA MULIA KLINIK PRATAMA TIDAK 90,00 86,9 130 2 75,0 100
KLINIK PRATAMA PT SUNGAI RANGIT KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 38,6 2 3 75,0 100
KLINIK PT. SKM KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 30,7 3 3 75,0 100
KLINIK PRATAMA BERKAH SEHAT DC KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 54,0 2 2 75,0 100
KLINIK PT. HHK-SBE KLINIK PRATAMA TIDAK 100,00 86,7 31 2 75,0 100
KLINIK BHAYANGKARA SUKAMARA KLINIK POLRI TIDAK 92,50 100,0 2 3 75,0 100
SUKAMARA PUSKESMAS TIDAK 100,00 6,0 2 2 75,0 85
JELAI PUSKESMAS TIDAK 100,00 27,0 1 3 75,0 100
BALAI RIAM PUSKESMAS TIDAK 100,00 91,5 75 2 100,0 100
PERMATA KECUBUNG PUSKESMAS TIDAK 100,00 83,5 2 2 75,0 100
PANTAI LUNCI PUSKESMAS TIDAK 100,00 81,6 169 3 75,0 100
Lampiran II Surat Nomor : 1371 /VIII-07/0823

Alur Pengisian Kessan Oleh Peserta / Pasien JKN

Lampiran III Surat Nomor : 1371 /VIII-07/0823

Logbook Pencatatan Layanan Kontak Tidak Langsung

1. Format minimal konten dalam chat layanan telekonsultasi menggunakan media social
selain pada Aplikasi Mobile JKN

2. Format logbook pencatatan pelayanan telekonsultasi menggunakan media social lain

selain pada APlikasi Mobile JKN