SURAT RUJUKAN ANTAR POLI

KEPADA POLI : UMUM/IGD

DENGAN INI KAMI KIRIMKAN PASIEN

NAMA : .....................................L/P
UMUR : .....................................Tahun
ALAMAT : .....................................
HASIL PEMERIKSAAN : .....................................
.......................................
DIAGNOSA : ....................................
KODE ICD : ....................................

MOHON PENANGANAN DAN PERAWATAN LEBIH LANJUT PASIEN TERSEBUT DI ATAS

ATAS KERJA SAMANYA DIUCAPKAN TERIMAKASIH

PENGIRIM
PETUGAS POLI GIGI

(.....................)

......................................potong disini..........................................................................................................

UMPAN BALIK RUJUKAN PASIEN

NAMA :
UMUR :
HASIL PEMERIKSAAN : ...............................................................................................
...............................................................................................

DEMIKIAN HASIL PEMERIKSAAN INI KAMI SAMPAIKAN

AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA

PETUGAS POLI/IGD

(.......................)