PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Umur / Kelamin

: ..tahun, laki-laki / perempuan

Alamat

No. KTP / SIM / Bukti diri lain

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** .
Terhadap diri saya sendiri */ Istri / Suami */ Anak */ Ayah */ Ibu saya *, dengan
Nama

: .

Umur / Kelamin

: ..tahun, laki-laki / perempuan

Alamat

: .

No. KTP / SIM / Bukti diri lain

: .

Dirawat di

: .

Nomer Rekam Medis

: .

yang tujuan, sifat, perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Saksi I

Dokter

Probolinggo,
Yang membuat penyataan

( )

( . )

( .. )

Saksi II

( )

** Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain

PERSIAPAN ANESTESI

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160
Kraksaan - Probolinggo

No. Dokumen

No. Revisi
R.00

Halaman
1/1

Ditetapkan
Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan
SPO

Tanggal Terbit
..
Dr. Shodiq Tjahjono
Pembina
NIP. 19640401 198903 1 013

Pengertian

: Adalah tata cara konsultasi medis di Instalasi Kamar Operasi yang berlaku di lingkungan
RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Konsultasi adalah permintaan pendapat, saran dan instruksi serta penanganan lebih
lanjut yang dilakukan oleh dokter spesialis kepada dokter spesialis lainnya sehubungan
dengan keadaan sakit atau cedera yang diderita pasien yang dirawatnya membutuhkan
penanganan yang lebih khusus oleh dokter spesialis lainnya.

Tujuan

: Sebagai acuan dalam proses pelaksanaan konsultasi di Instalasi Kamar Operasi RSUD
Waluyo Jati Kraksaan

Kebijakan

: Tata Tertib Kelompok Staf Medis Fungsional bahwa pelayanan medis di Instalasi Kamar
Operasi dilakukan oleh dokter spesialis sesuai kebutuhan

Prosedur

: 1. Bila operator menemukan kasus diluar keahliannya saat pre operasi dan post operasi,
maka yang bersangkutan membuat surat konsul (menulis kelengkapan data pasien, hasil
pemeriksaan dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien serta membubuhi
tandatangan/paraf) pada lembar konsul kepada dokter yang berhak menangani dan
menghubunginya
2. Dokter yang dihubungi melakukan pemeriksaan dan menuliskan jawaban kansul (tanggal
dan jam pemeriksaan dan rencana tindak lanjut serta membubuhi tandatangan/paraf)
dilembar jawaban konsul

Unit Terkait

: 1. Komite Medik
2. Kelompok Staf Medis Fungsional
3. Instalasi Kamar Operasi

MEKANISME KONSULTASI MEDIS TERHADAP

PENDERITA SEBELUM DILAKUKAN OPERASI
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160
Kraksaan - Probolinggo

No. Dokumen
IKO/SPO/

No. Revisi
R.00

Halaman
1/2

Ditetapkan
Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Tanggal Terbit
..

SPO

Dr. Shodiq Tjahjono

Pembina
NIP. 19640401 198903 1 013
Pengertian

: Adalah suatu urutan/langkah-langkah konsultasi medis (anestesi) terhadap penderita

sebelum dilakukan tindakan operasi

Tujuan

: 1. Bila ada kelainan dalam proses anestesi dapat segera diketahui dan ditangani segera
2. Sebagai dasar/perlindungan hukum terhadap pemberian tindakan medik pada penderita,
baik bagi penderita / keluarga
3. Memberikan perasaan aman tehadap penderita / keluarganya

Kebijakan

: Dilakukan pada pasien sebelum dilakukan pembiusan / anestesi dan sebelum dilaksanakan
tindakan operasi

Prosedur

: 1. Penderita sudah dinyatakan oleh operator untuk dilakukan tindakan operasi/pembedahan

baik emergency maupun elektif
2. Penderita dipersiapkan pemeriksaan penunjang lengkap (lab, radiologi, ECG)
3. Penderita dikonsultasikan kepada dokter anestesi yang sebelumnya sudah siapkan hasilhasil dari pemeriksaan penunjang
4. Bila dokter anestesi sudah menyatakan ACC, kemudian penderita / keluarga diberikan
penjelasan tentang informed concent
5. Setelah penderita / keluarga menyatakan setuju / menolak dilakukan penandatanganan
dilembar / blangko yang sudah disediakan (lembar informed concent / blangko penolakan
operasi)
6. Setelah setuju penderita didaftarkan ke Instalasi Kamar Operasi
7. Alur

OPERATOR
( IRNA / IRD / KABER )

DOKTER
ANESTESI
Unit terkait

: 1. IRNA
2. IGD
3. KABER

INSTALASI
KAMAR OPERASI

SERAH TERIMA / IDENTIFIKASI PENDERITA

DI KAMAR OPERASI
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp./Fax. (0335) 841160
Kraksaan - Probolinggo

No. Dokumen
IKO/SPO/

No. Revisi
R.00

Halaman
1/2

Ditetapkan
Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan
SPO

Pengertian

Tanggal Terbit
..

Dr. Shodiq Tjahjono

Pembina
NIP. 19640401 198903 1 013

: Protap Penerimaan Penderita di IKO adalah serah terima penderita dari IRNA, IGD, IRJ,
KABER kepada petugas IKO yang akan dilakukan tindakan pembedahan

Tujuan

: Persiapan-persiapan untuk dilakukan pembedahan mencakup bio-psiko-sosial-spiritual dan

kelengkapan administrasi termasuk informed concent dan persiapan lainnya agar proses
tindakan pembedahan dapat berjalan lancar dengan baik dan lancar

Kebijakan

: Pasien yang akan dilakukan tindakan medis di kamar operasi perlu dilakukan serah terima
dari perawat ruangan dan perawat / petugas kamar operasi

Prosedur

: 1. Perawat memperkenalkan kepada penderita dan keluarga

2. Memberi penjelasan yang bersifat menenangkan emosi penderita
3. Penderita diterima dari petugas IRNA/IGD/IRJ/KABER oleh perawat anestesi
4. Petugas ruangan mengisi dibuku serah terima panderita (tgl, jam, register, nama, asal
ruangan, paraf petugas)
5. Memindahkan penderita dari brancar / kursi roda IRNA, IGD, IRJ, KABER ke brancar /
kursi roda khusus
6. Mengecek status / lyst penderita dan mencocokkan dengan keadaan / kondisi penderita
oleh perawat anestesi
a. Mengecek kelengkapan administrasi (rekam medik) antara lain : nama, alamat,
umur, inform concent, pemeriksaan penunjang, lab, rontgen dan yang diperlukan
b. Mengecek persiapan operasi
c. Mengecek tanda-tanda vital
d. Menanyakan kepada penderita keluhan yang diderita untuk memastikan lokasi yang
akan dibedah
7. Menerangkan kepada penderita tujuan operasi yang dilaksanakan oleh operator dan
menyerahkan / mempercayakan semua kepada operator dan tidak lupa untuk berdoa
kepada Tuhan Yang Maha Kuasa
8. Di ruang Premedikasi, penderita diganti pakaiannya dengan pakaian operasi dari IKO
oleh petugas
9. Penderita dibawa ke kamar tindakan untuk dilaksanakan tindakan selanjutnya

Unit terkait

: 1. IRNA
2. IGD
3. KABER