TRANSFER PASIEN

No. Dokumen : 445/......../PKM-

S/SOP/2019
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : .... Maret 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Ennidie, S.IP

SULAU NIP. 19680810 198903 1007

1. Pengertian Transfer pasien adalah upaya petugas dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan kebutuhan dan hasil identifikasi pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam menerapkan asuhan
komprehensif kepada pasien sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan dengan
mengedepankan keselamatan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sulau Nomor 445/......../PKM-S/2019 Tahun 2019 tentang
Pendaftaran di Puskesmas Sulau.
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Alat & Bahan Alat tulis
6. Langkah- 1. Petugas menyapa pasien dengan ramah.
Langkah 2. Petugas melakukan identifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Petugas meminta kepada pasien untuk menunggu di ruang tunggu.
4. Petugas menyerahkan rekam medik ke poli tujuan pertama.
5. Petugas poli tujuan pertama memberitahu kepada petugas pendaftaran bahwa
pasien perlu dilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain demi
terpenuhinya asuhan kesehatan secara menyeluruh.
6. Petugas memanggil pasien dan menjelaskan bahwa pasien harus diperiksa
oleh tenaga kesehatan yang lain.
7. Apabila pasien setuju, maka petugas membuat formulir rujukan internal.
8. Apabila pasien tidak setuju, maka petugas membuat surat penolakan
tindakan medik dan mengembalikan rekam medik beserta resep ke poli
tujuan pertama.
9. Petugas membawa formulir rujukan internal beserta rekam medik dan resep
ke poli tujuan kedua.
10. Petugas poli tujuan kedua mengembalikan rekam medik kepada petugas.
7. Bagan Alir
Petugas menyapa pasien Meminta pasien Petugas poli pertama
dengan ramah dan menunggu di ruang memberitahu kepada
melakukan identifikasi tunggu dan petugas bahwa pasien
sesuai kebutuhan pasien menyerahkan rekam perlu diperiksa oleh
medik beserta resep ke tenaga kesehatan lain
poli pertama

Membuat surat Membuat formulir Petugas memanggil

penolakan tindakan rujukan internal apabila pasien dan melakukan
medik apabila pasien pasien setuju informed consent terkait
tidak setuju dan pemeriksaan oleh tenaga
dikembalikan ke poli kesehatan lain
tujuan pertama

Membawa formulir Poli tujuan kedua

rujukan internal beserta mengembalikan rekam
rekam medik dan resep medik
ke poli tujuan kedua

8. Perhatian -
9. Unit Terkait Pendaftaran dan Poliklinik.
10. Dokumen Formulir Rujukan Internal dan Surat Penolakan Tindakan Medik.
Terkait
11. Rekam
Historis
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
Perubahan
12. Daftar Tilik
No Kegiatan Penting yang Tertulis Dalam Prosedur/Langkah- Dilaksanakan Tidak
Langkah Ya Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menyapa pasien dengan ramah?
2 Apakah petugas melakukan identifikasi sesuai dengan
kebutuhan pasien?
3 Apakah petugas meminta kepada pasien untuk menunggu di
ruang tunggu?
4 Apakah petugas menyerahkan rekam medik ke poli tujuan
pertama?
5 Apakah petugas poli tujuan pertama memberitahu kepada
petugas pendaftaran bahwa pasien perlu dilakukan
pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain demi terpenuhinya
asuhan kesehatan secara menyeluruh?
6 Apakah petugas memanggil pasien dan menjelaskan bahwa
pasien harus diperiksa oleh tenaga kesehatan yang lain?
7 Apabila pasien setuju, apakah petugas membuat formulir
rujukan internal?
8 Apabila pasien tidak setuju, apakah petugas membuat surat
penolakan tindakan medik dan mengembalikan rekam medik
beserta resep ke poli tujuan pertama?
9 Apakah petugas membawa formulir rujukan internal beserta
rekam medik dan resep ke poli tujuan kedua?
10 Apakah petugas poli tujuan kedua mengembalikan rekam
medik kepada petugas?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = -------------------------- x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan baik jika hasilnya > 80%

Nama Petugas
Tanggal
Nama Pengamat/Pengawas
Nilai
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jl. Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos 38553
e-mail : puskesmassulau21@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini kami mohon dilakukan pemeriksaan lebih lanjut kepada :

Nama Poli Pengirim : ………………………………

Nama Poli Yang Dituju : ………………………………
Nama : ……………………………… Umur : ….tahun .. bulan
Jenis Kelamin : L/P
Nomor RM : ………………………………
Alamat : ………………………………

Permintaan Rujukan : ………………………………

Demikian surat rujukan internal ini kami buat. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Air Sulau, …………………… 2019

Poli Pengirim

(…………………………….)

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama : ……………………………… Umur : ….tahun .. bulan

Jenis Kelamin : L/P
Nama Poli Pengirim : ……………………………….
Hasil Pemeriksaan : ……………………………….
………………………………..
Saran/ Tindak Lanjut : ……………………………….

Atas Konsultasinya, Terima Kasih

Air Sulau, …………………… 2019

Poli Penerima

(…………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jl. Poros Desa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos 38553
e-mail : puskesmassulau21@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : …. Tahun …. Bulan/ Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa pemeriksaan tenaga kesehatan lain,

yaitu ................................terhadap diri
sayasendiri*/anak*/istri*/suami*/ayah*/ibu*saya dengan :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : …. Tahun …. Bulan/ Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : ……………………………………………………………………
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan dan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak
dilakukan tindakan medikoleh tenaga kesehatan yang lain yaitu
…………………………………………………………………………………………………
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk
dilakukan tindakan medik yang dianjurkan oleh dokter.
4. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut diatas telah saya
mengerti akan berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak
akan menuntut secara pidana maupun perdata.
5. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Air Sulau , …………..……. 2019

Dokter Poliklinik Yang Membuat Pernyataan

(...........................................) (.........................................)

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

(.......................................) (.........................................)
*Coret yang tidak perlu