Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

07040606 - SULAU

No Kunjungan: 070406061221P000488

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/05/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002483193205 Umur : 29 tahun 7 bulan 12 hari

NIK : 1701074404920001 Tanggal Pelayanan : 27/12/2021

Nama : DEDEH KURNIWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. FLAMBOYAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEDEH KURNIWATI

No telp yang dapat dihubungi:

10/01/2022 11:40:20