SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Yulius, S.Kep.
Jabatan : Kepala Puskesmas Sulau

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim persalinan, ANC,

PNC dan KB bulan pelayanan Juni Tahun 2022 peserta JKN dengan lengkap dan benar,
dan siap di audit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
oknum, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan okum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Manna, 05 Juli 2022

Yang bertanda tangan

( Ns. Yulius, S.Kep.)