PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

UPT PUSKESMAS TUNAS HARAPAN

Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telpon (0732)22746 Email: Puskesmas.tunasharapan@yahoo.com Kode pos:39125

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULISTIAWATI,STr. Keb
NIP : 197203031992032002
Jabatan : Ka. BLUD UPT Puskesmas Tunas Harapan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas klaim pelayanan yang diajukan
dengan rincian dan hal-hal sebagai berikut :

1. Klaim yang diajukan :

N JENIS BULAN JUMLAH
PELAYANAN JUMLAH BIAYA
O PELAYANAN KASUS
KLAIM KB, ANC
1. Januari 2024 17 Rp. 1.325.000,-
dan USG
JUMLAH Rp. 1.325.000,-

2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar dan siap di audit sewaktu-waktu.

3. Apabila dikemudianhari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tunas Harapan, 20 Februari 2024

Yang bertandatangan
Ka. BLUD UPT. PKM Tunas Harapan

SULISTIAWATI,STr. Keb
NIP. 197203031992032002