PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatera KM. 84 Bandar Agung Lampung Tengah
Email : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
DENGAN
BIDAN PRAKTIK MANDIRI

TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KEBIDANAN
PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) TAHUN 2021
Nomor : 440/ /D.2.33/XII/2021

Pada hari ini Rabu, tanggal tiga puluh bulan Desember tahun Dua ribu dua
puluh yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. Yunus, S. Kep

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung
Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatera KM.84 Bandar Agung
Kecamatan Terusan Nunyai Kab. Lampung Tengah
Bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lampung Tengah Nomor : 821.29/806/B.a.VII.04/2021, yang
selanjutnya disebut sebagai ‘’PIHAK KESATU”;

2. Nama : Afrian Safria Sari, A. Md. Keb

Jabatan : Bidan Praktik Mandiri
Alamat : Dusun 6, Kampung Gunung Batin Udik, Kec. Terusan
Nunyai
Bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) Nomor : 503/0175/042/D.b.VI.18/XI/2020 yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “

PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .

PARA PIHAK mengadakan perjanjian kerja sama selanjutnya disebut

“Perjanjian” dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.
 PASAL 1
PENUNJUKAN
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 71
Tahun 2013 dan Nomor 99 Tahun 2015, PIHAK KESATU menunjuk PIHAK
KEDUA untuk memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bandar Agung
dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta JKN di
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Bandar Agung

2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan

yang sebaik-baiknya kepada peserta JKN di wilayah kerja UPTD
Pukesmas Bandar Agung
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup perjanjian ini adalah pelayanan kebidanan yang meliputi
Pemeriksaan ANC sesuai standar, persalinan pervaginam normal,
Pemeriksaan PNC, Pemeriksaan PNC, Pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan neonatal dan pelayanan KB.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK KESATU berhak :
a. Memperoleh laporan pelayanan kebidanan peserta JKN dari PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan.
2. PIHAK KESATU berkewajiban:
a. Memperhatikan usulan dan keluhan yang dajukan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan verifikasi atas dokumen klaim yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA dan mengajukan klaim tersebut ke BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 10 setiap bulan, serta melakukan upaya agar BPJS
kesehatan membayar klaim kebidanan paling lambat tanggal 25
setiap bulan.
c. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kebidanan oleh PIHAK KEDUA.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan atas biaya pelayanan
kebidanan yang telah diberikan.
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan
biaya dan realisasi pembayaran klaim.
c. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi
tentang kepesertaan, pelayanan kebidanan dari PIHAK KESATU.
d. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program
dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan persalinan kepada pengguna program.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kebidanan sesuai dengan standar.
c. Mengajukan dokumen klaim biaya pelayanan kebidanan secara
lengkap paling lambat tanggal 5 setiap bulan atas pelayanan
kebidanan yang dilkakan bulan sebelumnya.
d. Menyampaikan laporan pelayanan kebidanan kepada PIHAK
KESATU.

PASAL 6
TARIP PELAYANAN
1. Biaya pelayanan kebidanan merupakan tarif Non kapitasi
yang besarannya mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
59 tahun 2014 dan kesepakatan bersama Kadinkes Provinsi Lampung
Tahun 2015 :
2.

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan Rp. 200.000

dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat)
kali pemeriksaan
b. dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan Rp. 50.000
disatu tempat maka dibayarkan per
kunjungan,
2. Persalinan Pervaginam Normal Rp. 700.000
3. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/neonatus Rp. 25.000/
sesuai standar dilaksanakan dengan : Kunjungan
- 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1dan KF2-KN2),
- 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3),
- 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi Rp. 125.000
kebidanan dan/atau neonatal
5. Pelayanan KB (Keluarga Berencana) : Rp. 100.000
 a. Pemasangan dan/
atau pencabuatan IUD/ Implant
b. Suntik (setiap kali Rp. 15.000
suntik)

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

peserta JKN sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup.

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim ke Puskesmas paling lambat tanggal
5 pada bulan berikutnya, jika tidak mengajukan klaim karena tidak ada
pelayanan yang diberikan maka harus membuat surat pernyataan yang
menerangkan bahwa pada bulan yang berkenaan tidak mengajukan
klaim yang diajukan ke Puskesmas.
2. Klaim diajukan secara kolektif oleh PIHAK KESATU kepada BPJS
kesehatan paling lambat tanggal 10 setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita
- Nomor Identitas
- Alamat dan nomor telpon pasien
- GPA (Gravid, Partus, Abortus)
- Tanggal pelayanan
- Jenis persalinan (tanpa penyulit/ dengan penyulut)
- Besaran tarif paket
- Jumlah seluruh tagihan
b. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Photo copy kartu kepesertaan JKN atau Kartu keluarga
- Foto copy lembar pelayanan pada Buku Kia sesuau pelayanan yang
diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan baru lahir dan KB
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan
- Surat keterangan lahir
- Bukti pelayana yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarganya

3. Pelayanan kebidanan kepada peserta JKN yang telah diberikan sebelum

dilakukan perjanjian ini dapat diklaimkan dengan syarat telah
mendapatkan rekomendasi dari BPJS kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak tangggal 02 Januari
2022 dan berakhir tanggal 31 Desember 2022.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan
dari PIHAK KEDUA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 9
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. Tidak melayani pengguna program sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang
berlaku
c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada
pengguna program
d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai dengan sayarat dan
peraturan yang berlaku.
Maka PIHAK KESATU berhak untuk menangguhkan pengajuan
pembayaran ke BPJS Kesehatan atas tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini,

PIHAK KESATU mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya
pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

3. Jika terbukti melakukan klaim ganda dan pemalsuan klaim maka

PIHAK KESATU memutuskan hubungan kerja PIHAK KEDUA dan
dapat dikenakan sanksi pidana.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-
 hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian
ini.

2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksankan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainnya.

3. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya

peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut.

4. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan secara

maksimal untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagiamana
yang diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.

5. Apabila peristiwa Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi

atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian ini.

6. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibatnya terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan
tanggung jawab masing masing PIHAK.
.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud

dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.

3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih

kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Gunung Sugih Kabupaten Lampung
Tengah.

PASAL 12
ADDENDUM
 Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

(Kepala UPTD Puskesmas Bandar Agung) (Bidan Praktik Mandiri)

Ns. Yunus, S.Kep Afriani Safria Sari, A.Md.Keb

NIP. 19790929 199903 1 004 NIP. 19870402 201704 2 005

MENGETAHUI :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP.19700812 200212 1 003