Pada hari ini, hari Jumat, tanggal 12/08/2022 yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : dr Fari Tedy Rahardian
Pekerjaan : PNS
SIP DOKTER :
Alamat Praktek : Dusun Kwangen RT 02 RW 01 Desa
Pulorejo Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : RINI ROSIDAH Amd.Keb
Pekerjaan : PNS
SIP BIDAN : 446.2/362/415.35/2020
Masa Berlaku SIP Bidan: 06 Juli 2020
Nama Bank : BRI
Nama di rekening : RINI ROSIDAH Amd Keb
No Rekening Bank : 3640-01-001344-50-1
Nama di NPWP : RINI ROSIDAH
No NPWP : 09.856.224.2-602.000
Alamat Praktek : Dsn Banyuarang RT 03 RW 01 Desa
Banyuarang Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang
No. Tlp/No. HP : 089676700123
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
PASAL 4
RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Persalinan
a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pembe-
rian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
f. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan;
g. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan (pendarahan, kejang
pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin, dan kondisi
lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya);
h. PIHAK KEDUA wajib mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari PIHAK PERTAMA apabila sesuai indikasi medis
perlu memberikan surat rujukan kepada peserta BPJS Kese-
hatan, kecuali kondisi emergency PIHAK KEDUA dapat men-
dapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA melalui telepon;
i. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta di aplikasi
BPJS Kesehatan.
4. Pelayanan KB
a. PIHAK KEDUA dapat melayani peserta yang terdaftar di PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang terdaftar di Fasilitas Ke-
sehatan Tingkat Pertama lain;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan kartu pe-
serta;
d. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pembe-
rian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;
f. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tin-
dakan yang telah dilakukan di kartu KB;
g. PIHAK PERTAMA wajib melakukan entry data pelayanan yang
telah diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta aplikasi BPJS
Kesehatan.
PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran
tagihan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KE-
DUA
PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
MATERAI 6000