PERJANJIAN KERJASAMA

antara
PT. SUMBER CIPTA MULTINIAGA
Dengan

RSIA MUHAMMADIYAH PROBOLINGGO

Tentang
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 01/2019/VIII/PBG
Nomor : ………………………….

Pada hari ini, Jumat (23 Agustus 2019) :

1. Febry Suryanto selaku Perwakilan PT. Sumber Cipta Multiniaga dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya dari dan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili PT.
Sumber Cipta Multiniaga , yang berkedudukan di Probolinggo , dan untuk selanjutnya
disebut sebagai :
--------------------------------------------------- PIHAK PERTAMA ------------------------------------------
2. dr. Fuadi Shiham selaku Direktur dari Rumah SakitIbu Anak Muhammadiyahdalam hal
ini bertindak dalam jabatannya dari dan demikian untuk dan atas nama serta sah
mewakili Rumah Sakit Islam, berkedudukan di Probolinggo, dan untuk selanjutnya
disebut sebagai :
--------------------------------------------------- PIHAK KEDUA ----------------------------------------------
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai :
--------------------------------------------------- PARA PIHAK ------------------------------------------------

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan

dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
3. Peserta adalah karyawan PT. Sumber Cipta Multiniaga beserta keluarga (suami/istri,
dan 3 orang anak).

1 Pihak I  
Pihak II  
4. Kartu Identitas adalah kartu peserta PIHAK PERTAMA berisi identitas terdiri dari
Kartu Pegawai / Medical Card / Kartu BPJS Kesehatan / E-KTP.
5. Surat Pengantar adalah surat keterangan yang dikeluarkan PIHAK PERTAMA tentang
identitas pesertanya sebagai dasar penjaminan biaya pelayanan kesehatan
pesertanya.
6. Formularium Perusahaan adalah standar obat yang diberikan kepada karyawan PT.
Sumber Cipta Multiniaga beserta keluarga.

Pasal 2
BIDANG KERJASAMA

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA yang dengan ini menerima penunjukan
sebagai pemberi Pelayanan Kesehatan bagi Peserta PT.Sumber Cipta Multiniaga yang
memiliki fasilitas kepesertaan BPJS Kesehatan dengan tunduk dan taat pada ketentuan
aturan BPJS Kesehatan dan aturan dalam perjanjian ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang diberikan adalah :

1. Rawat Jalan dan Rawat Inap sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
2. UGD sesuai ketentuan BPJS Kesehatan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

A. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KERTAMA

1. Peserta PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan bagi peserta
sesuai dengan indikasi medis dan aturan BPJS Kesehatan.
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA atas saran / usulan /
complain / keluhan yang disampaikan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan
perjanjian ini oleh PIHAK KEDUA dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya
complain / keluhan dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan kualitas Sesuai Formolarium dari pelayanan medis
PIHAK KEDUA.
4. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan akses pelayanan dengan maksimal dan cepat bagi
peserta PIHAK PERTAMA sesuai pelayanan medis yang dibutuhkan.
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas selisih biaya pelayanan
kesehatan, sepanjang seluruh ketentuan dalam perjajian ini dipenuhi PIHAK KEDUA.
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA setiap
kali terdapat perubahan yang terjadi dalam hal :
a. PIHAK PERTAMA pindah alamat / domisili usaha
b. Lingkup pelayanan kesehatan yang berubah.

2 Pihak I  
Pihak II  
B. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan
bagi peserta PIHAK PERTAMA yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA sepanjangan seluruh
ketentuan dalam perjajian ini dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib mengusahakan akses pelayanan maksimal dan cepat bagi peserta
PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada peserta
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan dan fasilitas rumah sakit dengan menjamin
bahwa pengobatan dan perawatankesehatan yang diberikan kepada karyawan PIHAK
PERTAMA dan keluarga adalah :
a. Berdasarkan standart praktisi medis yang berlaku di Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
b. Berdasarkan diagnosis yang menjadi sebab utama diperlukannya perawatan kesehatan
yang bersangkutan.
c. Menjamin kualitas pemberian obat kepada peserta PIHAK PERTAMA
d. Berdasarkan standart pelayanan BPJS Kesehatan.
e. Berdasarkan aturan dalam kesepakatan ini.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA tagihan selisih biaya
pelayanan kesehatan yang telah diberikankepada peserta setiap saat pada bulan yang
sedang berjalan dengan melampirkan kwitansi / perincian biaya perawatan dan laporan
medis secara tertulis berupa resume medis pada saat peserta telah mendapatkan fasilitas
pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menjamin kerahasiaan informasi medis PIHAK PERTAMA
kepada peserta, apa yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali :
5.1 Atas persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
5.2 Data tersebut sudah merupakan informasi milik umum dan sudah dibuka kepada
umum oleh PIHAK PERTAMA.
5.3 Harus diberikan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya apapun secara langsung kepada peserta PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN

Standart pemberian pelayanan medis diberikan mengacu pada prosedur pelayanan BPJS
Kesehatan.

1. Prosedur Administrasi
a. Peserta datang sesuai dengan alur pelayanan pasien BPJS Kesehatan dan menyampaikan
bahwa yang bersangkutan adalah peserta tertanggung PIHAK PERTAMA dan membawa
surat pengantar dari PIHAK PERTAMA dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencocokkan
identitas peserta.
b. Bilamana peserta PIHAK PERTAMA belum dapat menunjukkan surat pengantar
dikarenakan suatu kondisi, maka PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan medis

3 Pihak I  
Pihak II  
 yang dibutuhkan secara maksimal dan selanjutnya PIHAK PERTAMA akan mengirimkan
surat pengantar pada jam dan hari kerja.

2. Standart Pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Inap :

a. Rujukan dan / atau pelayanan penunjang diagnostic sesuai indikasi medis.
b. Ruang rawat inap, visite dokter, konsul dan/atau biaya tindakan maksimal sesuai dengan
standar kamar yang tercantum di surat pengantar.
c. Apabila ruang kelas di kelas yang sesuai dengan standartnya penuh maka akan
dipindahkan di atas kelas perawatan, dan PIHAK KEDUA akan menagihkan selisih biaya
kelas perawatan di BPJS Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
d. Bilamana kelas di atas juga tidak lagi tersedia, maka PIHAK KEDUA akan menawarkan
peserta PIHAK PERTAMA untuk dirujuk ke rumah sakit lain yang sudah menjadi profider
BPJS Kesehatan yang kelas kamarnya tersedia.
3. Standar Pemberian Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat, yaitu suatu keadaan dimana
karyawan membutuhkan pertolongan segara, yang bila tidak dilakukan dapat
membahayakan jiwa, meliputi :
a. Pemeriksaan, tindakan, pengobatan dan / atau pemberian resep sesuai indikasi medis
gawat darurat.
b. Rujukan dan / atau pelayanan lanjutan pasca gawat darurat.
4. Standar Pemberian Obat-obatan atau resep :
a. Diberikan berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
b. Pemberian obat-obatan berpedoman pada urutan daftar obat :
1. Formularium Nasional
2. Formularium PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA wajib menyampaikan hal ini kepada karyawan
pada saat mereka berobat rawat jalan maupun rawat inap.
c. Apabila terjadi pemberian obat di luar formularium nasional dan formularium PIHAK
PERTAMA maka selisih biayanya akan ditagihkan langsung kepada PIHAK PERTAMA.
5. Standar Pelayanan Kesehatan ini dilakukan pertama kali dengan mengacu pada aturan
pelayanan BPJS Kesehatan termasuk obat Formularium Nasional yang berlaku.

Pasal 6
TARIF PELAYANAN

Dalam hal pemberlakuan dan atau perubahan tarif pelayanan kesehatan, PIHAK KEDUA
akan memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambatnya 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Setiap tagihan harus dilunasi dalam waktu selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tagihan diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1. Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Karyawan adalah tarif yang disepakati oleh Para Pihak
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini (selanjutnya disebut “Tarif”) dengan
ketentuan Tarif dikurangi dengan biaya Pelayanan Kesehatan yang ditagihkan ke BPJS

4 Pihak I  
Pihak II  
 Kesehatan berdasarkan ketentuan yang berlaku antara Pihak Kedua dengan BPJS
Kesehatan.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal ini dilakukan setelah melalui proses
verifikasi administrasi oleh BPJS Kesehatan melalui sistem tarif INA CBG’s.
3. Dalam hal pembayaran yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan lebih kecil dari Biaya
Pelayanan Kesehatan yang diberikan Pihak Kedua, maka Pihak Pertama berkewajiban
membayar selisih tagihan atas Biaya Pelayanan Kesehatan tersebut dan wajib
dibayarkan sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Perjanjian
ini.
4. Apabila ternyata Tarif atas biaya Pelayanan Kesehatan lebih kecil dari biaya yang
ditagihkan ke BPJS Kesehatan maka Pihak Kedua tidak menagihkan biaya apapun
kepada Pihak Pertama.
5. Dokumen penagihan berupa kuitansi asli yang dilampiri keterangan mengenai pasien
meliputi :
a. Kuitansi asli bermaterai cukup, ditandatangani dan distempel Rumah Sakit (kuitansi
atas nama pasien)
b. Rincian biaya perawatan
c. Lampiran surat pengantar dari PIHAK PERTAMA.
d. Tindasan / copy resep.
e. Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan peserta
f. Foto Copy Kartu tanda pengenal identitas karyawan (ID Card/Medical Card/KTP).
g. Resume Medis
6. PIHAK KEDUA mengirim tagihan ke PIHAK PERTAMA ke alamat :
Jl.Prof. Dr. Buya Hamka No 16 Lawean Probolinggo

Email To : febry.suryanto@sumbercipta.com dan

Antonius.a.sadewo@sumbercipta.com
Email Cc : totok.soedaryanto@sumbercipta.com
Up : PT. Sumber Cipta Multiniaga Cabang Lumajang
No Contac : (0335) 430728 110; (0335) 430726

Pembayaran dilakukan PIHAK PERTAMA secara pemindahbukuan kepada PIHAK KEDUA :

Bank : Bank Rakyat Indonesia
Atas Nama : RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo
No. Rekening : 0073-01-000644-56-0

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 12 bulan, terhitung mulai 01
September 2019 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020
2. PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan perjanjian ini dikarenakan kelalaian
atau wanprestasi salah satu pihak dengan menyampaikannya secara tertulis kepada pihak
lain minimal 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal berakhirnya perjanjian yang diinginkan.
3. Berakhirnya perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban PARA PIHAK untuk melaksanakan
kewajiban-kewajibannya yang belum terpenuhi yang tercantum dalam perjanjian ini.

5 Pihak I  
Pihak II  
 Pasal 9
PEMBERITAHUAN

1. Setiap pemberitahuan laporan, surat-menyurat dan atau komunikasi yang dibutuhkan atau
diharuskan untuk diberikan atau dibuat sehubungan dengan perjanjian ini wajib dibuat
secara tertulis dalam bahasa Indonesia dan dikirimkan kepada PARA PIHAK dalam bentuk
surat atau ke alamat sebagaimana tercantum dibawah ini :

PIHAK PERTAMA : PT.Sumber Cipta Multiniaga

Nama I : Febry Suryanto
Jabatan / Bagian : Marketing Officer - Branch Promotion Coordinator
Alamat Surat : Jl. Prof. Dr. Buya Hamka No 16
Nomor Telepon : (0335) 430728 - 430726
Nama II : Totok Soedaryanto
Jabatan / Bagian : Senior Branch Cashier
Alamat Surat : Jl. Prof. Dr. Buya Hamka No 16
Nomor Telepon : (0335) 430728 - 430726

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Ibu AnakMuhammadiyah Probolinggo

Nama I : Siska Yunia Harda
Jabatan / Bagian : Humas
Alamat Surat : Jl. Panglima Sudirman No. 65 Kota Probolinggo
Nomor Telepon : 0335 – 4430555 / 431116
Nomor Fax. : -

Nama II : Muhammad David

Jabatan / Bagian : Humas
Alamat Surat : Jl. Panglima Sudirman No. 65 Kota Probolinggo
Nomor Telepon : 0335 – 4430555 / 431116
Nomor Fax. : -

2. Penandatangan yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini yang dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk sebagaimana yang dimaksud ayat 1 pasal ini dilakukan berdasarkan
hirarki dan apabila dengan penandatanganan tersebut mengakibatkan kerugian bagi PIHAK
PERTAMA maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
SANKSI –SANKSI

1. PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA dapat memutuskan sementara apabila salah satu
pihak tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam kesepakatan ini dalam 2
(dua) bulan berturut-turut.
2. PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK KEDUA berhak memutuskan perjanjian kerjasama
pelayanan kesehatan apabila salah satu pihak tidak memenuhi ketentuan yang sudah
disepakati tanpa mengabaikan kewajiban PARA PIHAK.

6 Pihak I  
Pihak II  
 Pasal 11
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksudkan Force Majeure dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian di luar
kekuasaan manusia antara lain : gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, epidemic,
pemogokan massal, perang, huru-hara dan Kebijakan Pemerintah dibidang moneter dan
politik yang kesemuanya berhubuungan langsung dengan pelaksanaan perjanjian ini.
2. Tidak ada pihak yang bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan dalam
setiap kewajiban kecuali kewajiban untuk membayar berdasarkan perjanjian ini yang
disebabkan Force Majeure dengan syarat bahwa pihak yang terlambat atau terhambat
Force Majeure semaksimal mungkin untuk menghindari hal tersebut.
3. Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajiban sebagai akibat Force Majeure wajib untuk
memberitahukan kepada pihak lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak
tanggal terjadi kejadian atau mengakibatkan tidak diakuinya Force Majeure tersebut.
4. Para Pihak sepakat bahwa permasalahan yang timbul sebagai akibat atau kejadian Force
Majeure yang menyebabkan tidak terlaksana perjanjian ini dibicarakan secara musyawarah.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Bilamana terdapat perselisihan atau perbedaan dalam melaksanakan perjajian ini, maka
akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila setelah 3 (tiga) bulan terhitung sejak perselisihan ini diselesaikan melalui
musyawarah untuk mufakat tidak ada kata sepakat maka mengenai perjanjian ini dan
semua akibatnya, para pihak memlih penyelesaian perselisihan di kantor kepaniteraan
Pengadilan Negeri Lumajang

Pasal 13
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat diselesaikan secara musyawarah oleh
kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan
ketentuan-ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan dalam perjajian
tersendiri dan akan dinamakan “ADDENDUM” yang merupakan bagian yang mengikat dan
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

7 Pihak I  
Pihak II  
 Pasal 14
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2 (dua) diberi materai
secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak serta
ditandatangani pada tanggal tersebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. Sumber Cipta Multiniaga Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah
Kota Probolinggo

Febry Suryanto dr. Fuadi Shiham

8 Pihak I  
Pihak II