PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA BINTARA HUSADA
DENGAN
RSUD RAA SOEWONDO PATI
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (05-10-2019) di Pati yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr.Anang Ova Pradipta

Dalam hal ini bertindak selaku Penanggung Jawab Klinik Pratama Bintara
Husada sesuai dengan Surat Izin Penyelenggara tanggal 1 Agustus 2019,
yang berkedudukan di Jl. , Pati, oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Klinik Pratama Penjawi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. dr. Suworo Nurcahyono, M Kes

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama RSUD RAA Soewondo Pati
yang berkedudukan di JL. Dr. Soesanto No.114, Ngipik, Kutoharjo, Kec.
Pati, Kabupaten Pati, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
RSUD RAA Soewondo Pati, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan
pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa
medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa
penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukan
bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah Sakit dalam
kurun waktu tertentu.
2. Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa
medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa
penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukan
bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus menginap.
3. Pasien adalah PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
4. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
sebagai tanda peserta pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan
pembayaran atau bukti perintah kerja kepada PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan
ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya
sebagai bukti perintah kerja serta jaminan pembayaran dari PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
6. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa
seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan

kesehatan kepada Pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau

penunjang medik kepada Pasien PIHAK PERTAMA dimana biaya pelayanan
kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama...................,

terhitung efektif sejak tanggal ............. sampai dengan tanggal ...............
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pemutusan dilaksanakan.

3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan

tertulis Para Pihak dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak
lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh
Para Pihak untuk memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum
membuat Perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal
ini, pihak yang menerima pemberitahuan pengakhiran belum memberikan
jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal pengakhiran
Perjanjian yang dikehendaki.

6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah

timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak
lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan tersebut di
dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 5
PROSEDUR RUJUKAN

1. Pasien PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar/ surat rujukan

yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka

PIHAK KEDUA dapat memberikan keterangan medis/expertise mengenai
kesehatan pasien PIHAK PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis
kepada

PIHAK PERTAMA dan karena itu PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan
bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari pasien
PIHAK PERTAMA untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis
baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai keadaan
kesehatan pasien PIHAK PERTAMA dan karenanya PIHAK PERTAMA akan
bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan PIHAK KEDUA dari
segala tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang berkaitan dengan
diinformasikan/diserahkannya keterangan medis tersebut kepada PIHAK
PERTAMA. Berkaitan dengan informasi medis secara lisan, PIHAK
PERTAMA wajib memberikan daftar nama petugas dan/atau dokter yang
telah menerima kuasa dan berhak untuk meminta dan mendapatkan
informasi medis pasien PIHAK PERTAMA secara lisan dari PIHAK KEDUA.

3. Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume

Medis/Expertise yang berlaku di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1.Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai

dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2.PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan,

apabila diperlukan.

3.PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan

kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4.PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang

jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK
PERTAMA.

5.PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK

KEDUA melalaikan kewajibannya.

6.PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan

PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien.

7.PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila

tidak disertai surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK

PERTAMA melalaikan kewajibannya.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan

baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam
ketentuan yang berlaku.

4. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK

PERTAMA.
 PASAL 8
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah

harga/tarif yang berlaku pada saat itu.

2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan dibebankan kepada pasien oleh

PIHAK KEDUA didasarkan atas tarif yang telah disepakati.

PASAL 9
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh
Para Pihak dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada
pihak lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para
Pihak sesuai dengan Perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-
undang.

2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya

memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi
tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan segera
memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.

3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus

berlaku tanpa batas waktu.

PASAL 10
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau

komunikasi yang berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan
secara tertulis oleh masing-masing pihak dengan menggunakan pos
tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir internet atau
email dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut
dibawah ini :

PIHAK PERTAMA:
KLINIK PRATAMA BINTARA HUSADA
Jl. Winong – Jakenan KM. 0,5 Winong - Pati
Telp : 081227092169
Email : kbhwinong@gmail.com
 PIHAK KEDUA:
RSUD RAA SOEWONDO PATI
JL. Dr. Soesanto No.114, Ngipik, Kutoharjo, Kec. Pati, Kabupaten Pati,
Jawa Tengah 59111
Telp : (0295) 381102
Email :rsudsoewondo@patikab.go.id
Hukmas : hukmasrsudsoewondopati@gmail.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus
disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari
sejak efektif perubahan tersebut berlaku.

PASAL 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang
telah ditentukan sudah terlewati.

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan

pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan
mufakat.

2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal
maka perselisihan tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.

3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili)

yang tetap dari segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.
 PASAL 13
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan
(Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari Para Pihak,
Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap

salah satu Pihak dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan mengikat bagi pihak yang
menggantikan atau pihak yang mengambil alih, kecuali apabila disepakati
berbeda oleh Para Pihak.

3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak

berarti menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian,
namun hanya mengikat pada ketentuan-ketentuan secara tegas
disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang terkait secara
langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.

PASAL 14
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang
sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwenang dari Para Pihak.
Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal efektif
dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD RAA SOEWONDO PATI KLINIK PRATAMA BINTARA
HUSADA

dr. Suworo Nurcahyono, M Kes

Direktur Utama dr. Anang Ova Pradipta
RSUD RAA SOEWONDO PATI Penanggung jawab
Klinik Pratama Bintara Husada