PERJANJIAN KERJA SAMA

PERUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RSUD KOTA TANGERANG
DENGAN
RS BUNDA SEJATI

Nomor : 004/PKS/RS/VI/2022
Nomor : 445/ 054-PRCLIT/2022

Perjanjian Kerja Sama Perujukan Pelayanan Kesehatan (selanjutnya disebut “Perjanjian”)

ini dibuat pada hari ini Kamis, Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(09-06-2022) oleh dan antara:

I. RSUD Kota Tangerang, yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Tangerang, beralamat di Jln.Pulau Putri Raya
Perumahan Modernland Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang Telp. 021
29720201 , dalam hal ini diwakili oleh dr. O.U Taty Damayanty selaku Direktur RSUD
Kota Tangerang, dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RSUD Kota
Tangerang, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”.

II. RS BUNDA SEJATI, suatu perseroan terbatas yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan yang memiliki dan mengelola Rumah Sakit BUNDA SEJATI, yang didirikan
berdasarkan dan tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di
Tangerang, beralamat di Jl. Prabu Siliwangi Nomor 11 Jatiuwung Tangerang dalam hal ini
diwakili oleh dr. Febriyanti Eka Lukmana, MM selaku Direktur RS Bunda Sejati
Tangerang, dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RS Bunda Sejati
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing disebut “Pihak” dan secara bersama-sama
disebut sebagai “Para Pihak”.

Para Pihak dengan ini menyatakan sepakat untuk menjalin kerja sama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan Rujukan meliputi suatu layanan rujukan rawat jalan, rawat Inap
maupun upaya penegakan diagnosis serta tindakan Intervensi termasuk operasi, meliputi
semua jasa kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pengobatan,
pencegahan, peningkatan dan pemulihan kesehatan, meliputi jasa medis, jasa pemakaian
alat kesehatan, obat-obatan, biaya sewa kamar, sewa alat, serta pemeriksaan penunjang
lainnya, baik yang bersifat medis maupun administrasi, yang diperuntukkan bagi Pasien
Halaman 1 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
 Pihak Kedua selama dilakukan pelayanan kesehatan rawat inap, upaya penegakan
diagnosis serta tindakan intervensi termasuk operasi.

2. Pasien Pihak Kedua adalah pasien RS Bunda Sejati yang dirujuk untuk mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Rujukan di RSUD Kota Tangerang.

3. Pasien Rujuk Balik adalah Pasien Pihak Kedua yang dirujuk untuk mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Pihak Pertama, berupa rawat jalan, upaya
penegakan diagnosis/ pemeriksaan penunjang medis serta tindakan Intervensi termasuk
operasi dan setelah selesai mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut, pasien
dikembalikan kepada Pihak Kedua.

4. Pasien Rujuk Lepas adalah Pasien Pihak Kedua yang dirujuk untuk mendapatkan
Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Pihak Pertama berupa rawat inap sampai
pasien tersebut selesai menjalani pelayanan kesehatan.

5. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua sebagai bukti guna
menjamin pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan yang telah diterima Pasien
Pihak Kedua.
5.1. Dalam Surat Jaminan, Pihak Kedua mencantumkan jenis tindakan.
5.2. Surat Jaminan tersebut ditanda tangani oleh pejabat Pihak Kedua yang berwenang.
5.3. Surat Jaminan disertakan pada saat Pasien Pihak Kedua meminta rujukan dengan
Kelas perawatan yang dimaksud dalam Surat Jaminan.

6. Surat Pengantar/Surat Rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua
sebagai surat pengantar bagi Pasien Rujukan Pihak Kedua untuk mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Rujukan di RSUD Kota Tangerang milik Pihak Pertama.

7. Standard pelayanan medis yang diberikan kepada Pasien Pihak Kedua adalah sesuai
dengan standard pelayanan medis yang berlaku di RSUD Kota Tangerang tempat
dilaksanakannya Pelayanan Kesehatan Rujukan.

PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA bertindak sebagai penyelenggara Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dan Rawat Inap Tingkat
Lanjutan.
2. PIHAK KEDUA sebagai Rumah Sakit Tipe D yang bermaksud untuk mengirimkan
Pasien Rujukan yang memerlukan pengobatan dan/atau perawatan kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rujukan berdasarkan
prosedur dan/atau ketentuan yang disepakati PARA PIHAK.

Halaman 2 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
 PASAL 3
PROSEDUR RUJUKAN

1. Pihak Pertama memberikan Pelayanan Kesehatan Rujukan kepada Pasien Pihak Kedua
dengan ketentuan dan prosedur yang harus dipenuhi oleh Pihak Kedua sebagai berikut :

a. Untuk Pasien Rujuk Balik : menunjukkan Surat Pengantar/Surat Rujukan dan Surat
Jaminan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua. Apabila Pasien Pihak Kedua tidak dapat
menunjukkan Surat Pengantar/Surat Rujukan dan Surat Jaminan kepada Pihak
Pertama, maka akan diberlakukan sebagai pasien umum.
b. Untuk Pasien Rujuk Lepas : menunjukkan Surat Pengantar/Surat Rujukan yang
dikeluarkan oleh Pihak Kedua.

2. Pasien Pihak Kedua yang hendak melaksanakan rawat jalan untuk pemeriksaan
penunjang medis dapat langsung menuju Instalasi Penunjang tanpa menggunakan Surat
Pengantar/Surat Rujukan dari dokter umum Pihak Pertama terlebih dahulu.

3. Pihak Pertama tidak menjamin selalu ada kamar perawatan bagi Pasien Pihak Kedua yang
memerlukan rawat inap pada saat rujukan dilakukan.

4. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan Pihak Kedua maka Pihak Pertama dapat
memberikan keterangan medis/expertise mengenai kesehatan Pasien Pihak Kedua baik
secara lisan maupun tertulis kepada Pihak Kedua. Dan karena itu Pihak Kedua dengan ini
menyatakan bahwa Pihak Kedua telah mendapatkan ijin dan kuasa dari Pasien Pihak
Kedua untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis baik secara lisan maupun
tertulis dari Pihak Pertama mengenai keadaan kesehatan Pasien Pihak Kedua. Dan
karenanya Pihak Kedua akan bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan Pihak
Pertama dari segala tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang berkaitan dengan
diinformasikan/diserahkannya keterangan medis tersebut kepada Pihak Kedua. Berkaitan
dengan informasi medis secara lisan, Pihak Kedua wajib memberikan daftar nama
petugas dan/atau dokter yang telah menerima kuasa dan berhak untuk meminta dan
mendapatkan informasi medis Pasien Pihak Kedua secara lisan dari Pihak Pertama.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak menolak penggunaan Surat Jaminan apabila tanda tangan pihak
yang berwenang dari Pihak Kedua pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan contoh tanda
tangan yang telah diberikan kepada Pihak Pertama kecuali ada pemberitahuan
sebelumnya.

2. Pihak Pertama berhak untuk memperoleh pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan

Rujukan yang dijamin oleh Pihak Kedua atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan
oleh Pihak Pertama kepada Pasien Rujuk Balik sesuai ketentuan dalam Pasal 8 ayat 4
Perjanjian ini.

Halaman 3 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
3. Pihak Pertama berkewajiban menyerahkan kepada Pihak Kedua faktur yang berisikan
daftar rincian semua biaya pelayanan pengobatan yang telah diberikan kepada Pasien
Pihak Kedua selama bulan tersebut.

4. Pihak Pertama berkewajiban melayani Pasien Pihak Kedua dengan baik sesuai dengan
standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku di RSUD Kota Tangerang.

5. Pihak Pertama berkewajiban mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna

mencegah penyalahgunaan dari hak pengobatan Pasien Pihak Kedua, namun tidak terbatas
pada hal-hal : permintaan untuk mengubah tanggal ataupun diagnosa penyakit, permintaan
untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit.

6. Pihak Pertama berkewajiban memberikan Pelayanan Kesehatan Rujukan kepada Pasien

Pihak Kedua sesuai Surat Pengantar yang diberikan Pihak Kedua.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Pasien Pihak Kedua berhak memperoleh Pelayanan Kesehatan Rujukan sesuai Surat
Pengantar/Surat Rujukan.

2. Pihak Kedua berhak memeriksa keterangan medis/expertise mengenai kesehatan Pasien

Pihak Kedua dan bukti Pelayanan Kesehatan Rujukan, apabila diperlukan.

3. Pihak Kedua wajib menyerahkan kepada Pihak Pertama contoh tanda tangan para pejabat
yang berwenang menandatangani Surat Jaminan.

4. Pasien Pihak Kedua wajib mematuhi segala peraturan yang berkaitan dengan Pelayanan
Kesehatan Rujukan yang berlaku di RSUD Kota Tangerang.

5. Pihak Kedua wajib membayar kepada Pihak Pertama biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan
yang telah diberikan kepada Pasien Pihak Kedua berdasarkan Surat Jaminan sesuai
ketentuan dalam Pasal 8 ayat 4 Perjanjian ini.

PASAL 6
TARIF DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif yang diberlakukan untuk Pasien Pihak Kedua adalah tarif yang berlaku di RSUD
Kota Tangerang.
2. Dalam hal ada perubahan tarif pelayanan kesehatan, Pihak Pertama akan memberitahukan
secara tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif pelayanan kesehatan yang baru tersebut
diberlakukan sesuai dengan yang ditentukan pada surat pemberitahuan tersebut.

PASAL 7
PEMAKAIAN OBAT-OBATAN

Halaman 4 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
1. Jenis obat yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah obat-obatan yang tercantum dalam
formularium Rumah Sakit Pihak Pertama.
2. Harga obat-obatan yang disepakati adalah harga jual apotik yang resmi, ditambah biaya
embalge (kemasan) dari jasa pelayanan yang berlaku.

PASAL 8
SISTEM PEMBAYARAN

1. Tarif yang diberlakukan oleh Pihak Pertama untuk Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah
tarif yang berlaku pada saat Pasien Pihak Kedua memperoleh pelayanan kesehatan.
2. Pihak Kedua berkewajiban untuk melunasi pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan
Rujukan yang telah dilakukan Pihak Pertama dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya tagihan secara lengkap dari Pihak
Pertama. Kecuali apabila berkas penagihan dianggap kurang, maka Pihak Kedua harus
memberitahukan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender setelah penerimaan
tagihan dan jangka waktu jatuh tempo dihitung sejak tagihan lengkap diterima oleh Pihak
Kedua. Penundaan pembayaran untuk tagihan tidak lengkap tersebut tidak akanmenunda
tagihan lain yang telah lengkap / tidak bermasalah. Dalam hal Pasien Rujuk Balik dengan
jaminan asuransi maka Pihak Kedua akan membayarkan tagihan setelah Pihak Kedua
menerima pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan tersebut dari pihak
asuransi.
3. Pihak Kedua akan membayar tagihan atas biaya Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan
cara transfer ke rekening Pihak Pertama sebagai berikut :
Rekening No/ A.C No. : 0030263219001
Bank : BJB
Cabang : Tangerang
Atas nama : RSUD Kota Tangerang
Atas pembayaran yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk
meminta bukti transfer atas pembayaran yang telah dilakukan.
Biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan proses transfer merupakan tanggung jawab
Pihak Kedua sepenuhnya.
4. Apabila Pihak Kedua tidak mengindahkan ayat (2) di atas, setelah lewat 30 (tiga puluh)
hari maka setiap rujukan dari Pihak Kedua akan diberlakukan sebagai Pasien dengan
prosedur Umum dan Kerjasama Pelayanan Kesehatan dihentikan secara sepihak, sampai
ada penyelesaian lebih lanjut.

PASAL 9
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 09 Juni
2022 sampai dengan tanggal 09 Juni 2024 dan sesudahnya diperpanjang secara otomatis
sampai dengan adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu Pihak untuk mengakhiri
perjanjian ini, (selanjutnya disebut “Jangka Waktu Perjanjian”).
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan secara tertulis
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian efektif diakhiri.
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan

Halaman 5 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
 ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
4. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/
Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan / mengakhiri suatu Perjanjian.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. Keterlambatan atau kegagalan melaksanakan sesuatu pekerjaan oleh Pihak manapun
tidak dapat dianggap sebagai suatu kelalaian atau tak dapat dituntut jika ada kerugian,
sepanjang keterlambatan atau ketidaksanggupan/kelalaian itu disebabkan oleh suatu
kejadian diluar batas kemampuan Pihak yang bersangkutan dan yang setelah
diperhitungkan secara teliti, tak mungkin dapat diatasi/dicegah oleh pihak yang
bersangkutan dan yang termasuk pada satu atau lebih jenis yang berikut ini : musibah,
perang atau tindakan musuh masyarakat, huru hara, pemberontakan, anarki atau sabotase,
aksi atau tindakan pejabat negara atau orang yang dikuasakan, banjir, gempa bumi,
sambaran petir, hujan es/batu, cuaca buruk, dan lain-lain akibat/malapetaka dari alam
sekitar, ledakan, kebakaran, penggarongan, aksi demonstran atau teroris, pemogokan
umum atau pemogokan umum secara nasional atau perubahan peraturan pemerintah yang
kesemuanya berhubungan langsung dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan/atau hal-hal
lain di luar kemampuan Para Pihak (selanjutnya disebut “Force Majeure”), sehingga
salah satu pihak tidak mungkin atau tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajibannya
atau tidak mungkin atau tidak dapat memperoleh hak-haknya sebagaimana yang
ditetapkan dalam Perjanjian ini.

2. Force Majeure baru dianggap sah apabila pihak yang mengalami Force Majeure sudah
memberikan surat pemberitahuan tentang terjadinya Force Majeure kepada pihak lainnya
dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal terjadinya Force
Majeure dan surat tersebut harus disetujui oleh pihak lain yang menerimanya. Force
Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya Force
Majeure.

PASAL 11
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh salah satu
Pihak dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain manapun
tanpa persetujuan tertulis dari Pihak yang memiliki informasi rahasia tersebut kecuali
diwajibkan oleh undang-undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan
kepada salah satu Pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu Pihak
tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu Pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu.

Halaman 6 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
 PASAL 12
PEMBERITAHUAN

1. Setiap surat menyurat, atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir
intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut
dibawah ini :

I. PIHAK PERTAMA
RSUD Kota Tangerang
Alamat : Jln. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan
Kelapa Indah Kecamatan Tangerang
Nama : RSUD Kota Tangerang
Email : rsud@tangerangkota.go.id
Telepon : 021 29720201
Faksimili : 021 29720202
II. PIHAK KEDUA
Rumah Sakit BUNDA SEJATI
Alamat : Jl Prabu Siliwangi Nomor 11 Jatiuwung Tangerang
Nama : dr. Indra Gunawan Ramadhana
Telepon : 021-5900136
Faksimili : 021-5900056
E-mail : rsiabundasejati@yahoo.com

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada
pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut berlaku.
3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada
ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a) Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda
terima yang jelas.
b) Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim melalui pos/kurir eksternal.
c) Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda bukti
pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan
kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan surat
tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan
tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.

Halaman 7 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
2. Bilamana musyawarah tersebut dalam Pasal 13 ayat (1) di atas tidak menghasilkan kata
sepakat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pemberitahuan di
antara Para Pihak tentang adanya perselisihan, maka Para Pihak sepakat menyelesaikan
permasalahan ini melalui Pengadilan Negeri Tangerang.

PASAL 14
LAIN-LAIN
1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur dan dimuat dalam perjanjian tambahan (Addendum) dan/atau amandemen
dengan persetujuan terlebih dahulu dari Para Pihak dan merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam Perjanjian ini harus disepakati
terlebih dahulu oleh Para Pihak.

3. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak
dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap
berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih,
kecuali apabila disepakati berbeda oleh Para Pihak.

4. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat
pada ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan
yang terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.

PASAL 15
PENUTUP
Lampiran-lampiran dalam Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan dengan kekuatan hukum
yang sama, selanjutnya masing-masing PIHAK menerima satu berkas Perjanjian yang telah
ditandatangani oleh PIHAK lainnya diatas materai.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(RSUD KOTA TANGERANG) (RS BUNDA SEJATI)

Dr. O. U. Taty Damayanty dr. Febriyanti Eka Lukmana, MM

Direktur Direktur

Halaman 8 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI
 Halaman 9 dari 9
Paraf Pihak I : RSUD Kota Tangerang Paraf Pihak II : RS BUNDA SEJATI