PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT CINTA KASIH
DENGAN
FKTP KLINIK KEDAUNG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

Nomor: …../RSCK/001-PKS/…../2023

Nomor: 003/IV/MOU/2023

Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit Cinta Kasih dengan FKTP Klinik
Kedaung tentang Pelayanan Kesehatan (untuk selanjutnya disebut sebagai
”Perjanjian”) dibuat dan ditandatangani di Tangerang Selatan pada hari Senin
tanggal 17 bulan April tahun 2023 (17/04/2023) oleh dan antara :

1. RS CINTA KASIH, sebuah rumah sakit swasta yang didirikan dan

dijalankan menurut hukum dan peraturan perundang-undangan Negara
Republik Indonesia, berkedudukan dan memiliki alamat di Jl. Ciputat Baru
Raya No. 10, Sawah, Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten,
dalam perbuatan hukum yang diwakili oleh dr. Erik Aditya Gunawan, MM.,
MARS.,MTI, dalam kedudukannya sebagai Direktur, dengan demikian sah
bertindak untuk dan atas nama RS Cinta Kasih, untuk selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”; dan
2. FKTP KLINIK KEDAUNG, sebuah klinik yang didirikan dan dijalankan
menurut hukum dan peraturan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia, berkedudukan dan memiliki alamat di dalam perbuatan hukum
yang diwakili oleh IPDA dr. Kustian Pramudita, dalam kedudukannya
sebagai Kepala FKTP Klinik Kedaung, dengan demikian sah bertindak

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 untuk dan atas nama Pimpinan FKTP Klinik Kedaung untuk selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut “Para Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sarana/fasilitas layanan kesehatan dengan

yang telah memperoleh izin sebagai Rumah Sakit dari Unit Pengelola
Penanaman Modal dan Pelayananan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi
Tangerang Selatan Nomor: 445/0001-IORS/DPMPTSP/OL/2019 Tanggal 07
Januari 2019;

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu klinik/rumah sakit yang telah

memperoleh izin dari DPMPTSP Nomor:
445.5/005-SIOK/DPMPTSP/OL/2021 Tanggal 07 Januari 2021.

Berdasarkan hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

sepakat untuk bekerja sama terkait PELAYANAN KESEHATAN dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Definisi dan Pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini

ditentukan sebagai berikut:
a. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang meliputi konsultasi,
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan dokter sesuai dengan
standar pelayanan medis yang berlaku.

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

b. Perjanjian adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA yang didalamnya mengatur hak dan kewajiban
PARA PIHAK, mengenai dilaksanakannya kerja sama Rujukan
Pelayanan Kesehatan.
c. Rujukan adalah sistem aturan pelimpahan tugas dan tanggung jawab p
elayanan kesehatan secara timbal balik antar fasilitas kesehatan.
d. Surat Pengantar Rujukan adalah Surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA sebagai pengantar bagi Pasien untuk mendapatkan pelayanan
medis lanjutan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah
Sakit.
f. Pasien Rujukan dengan Jaminan BPJS Kesehatan adalah pasien
yang dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan, dengan membawa
surat rujukan BPJS dari PIHAK KEDUA; kecuali jika dalam kondisi
gawat darurat, sesuai dengan aturan dan prosedur BPJS Kesehatan.
g. Pasien Rujuk Lepas adalah pasien umum dengan/tanpa membawa
surat pengantar dari Pihak yang merujuk, dan semua biaya pelayanan
kesehatan dibebankan/ ditagihkan ke Pasien.
h. Pasien Rujukan dengan jaminan Asuransi adalah pasien yang
dirujuk untuk dilakukan perawatan kesehatan baik rawat jalan lanjutan
maupun rawat inap, dengan membawa surat pengantar rujukan dari
PIHAK KEDUA, semua biaya pelayanan yang timbul
dibebankan/ditagihkan ke Asuransi atau Perusahaan.
i. Biaya Layanan adalah biaya yang harus dibayarkan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas Layanan.
j. Daftar Tarif adalah suatu buku tarif yang berisi daftar harga dari
Pelayanan Kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
k. Tagihan Biaya Layanan adalah dokumen penagihan Biaya Layanan
yang dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
3

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

l. Hari Kalender adalah setiap hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan
kalender gregorius (berdasarkan kalender masehi).
m. Hari Kerja adalah hari selain hari Sabtu, Minggu dan hari libur nasional;
n. Hari Rawat adalah perhitungan jumlah Hari Rawat Inap Peserta yaitu:
dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar dengan
ketentuan apabila tanggal keluar sama dengan tanggal masuk, maka
dihitung sebagai 1 (satu) Hari Rawat inap atau perhitungan rawat inap
lain yang disepakati antara Para Pihak secara kasus per kasus.
o. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap termasuk pelayanan obat
yang menjadi hak pasien.
p. Kasus Gawat Darurat (emergency) adalah suatu kasus/gangguan
mendadak yang harus mendapatkan pelayanan kesehatan secepatnya
untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
q. Pelayanan One Day Care adalah pelayanan atau tindakan
pembedahan atau perawatan darurat yang dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat PIHAK PERTAMA terhadap kondisi penyakit tertentu yang
dilaksanakan oleh tenaga ahli kesehatan dengan atau tanpa anestesi
paling sedikit enam jam serta Peserta tanpa harus rawat inap.
r. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan
yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sesuai indikasi
medis.
s. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan.
t. Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi
Rehabilitasi Medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, dan bimbingan sosial medik.
u. Telemedicine adalah sebagaimana dijelaskan pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor: 20 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 Pelayanan Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
perubahannya dari waktu ke waktu.
v. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan.
w. Komunikasi / Contact Person adalah alamat-alamat kantor, nomor-
nomor faksimili, alamat E-mail, nomor-nomor telepon atau handphone
dan contact person dari PARA PIHAK.

2. Para Pihak sepakat dalam Perjanjian ini bahwa:

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja
dan tidak dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan
sebaliknya;
c. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti
benda, termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi,
bentuk kerjasama lainnya, pemerintahan dan badan-badan
pemerintah;dan
d. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin pelayanan dan asuhan yang
berkesinambungan serta perbaikan mutu kinerja bagi kedua belah pihak.

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

3. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan
pelayanan kesehatan bagi pasien, dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam
a. Untuk Pasien Peserta BPJS
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2012 tentang standar tarif pelayanan kesehatan pada
fasilitas tingkat pertama dan fasilitas tingkat lanjutan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
b. Untuk Pasien Umum
1) Syarat dan ketentuan diatur sesuai dengan peraturan
pelayanan kesehatan yang ditetapkan di Rumah Sakit
c. Untuk Pasien Asuransi
1) Syarat dan ketentuan diatur sesuai dengan peraturan
pelayanan kesehatan yang ditetapkan Asuransi.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Pelayanan kesehatan tersebut mencakup namun tidak terbatas pada

a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Penunjang Medis
c. Pelayanan Emergency
d. Pelayanan Rawat Inap
e. Event

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan hak dan kewajiban masing-masing

sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA:
a. Memberi pelayanan kesehatan;
b. Melakukan verifikasi data diri pasien dengan mencocokkan
kesesuaian data pasien sebagaimana yang telah disampaikan
sebelumnya oleh PIHAK PERTAMA dengan KTP atau ID Pegawai
dan atau surat pengantar rujukan Pasien;
c. Menjamin kelangsungan pelayanan dan asuhan yang
berkesinambungan.
2. PIHAK KEDUA:
a. Memberikan informasi tentang data medis pasien;
b. Mengeluarkan surat rujukan BPJS
c. Turut berkontribusi terhadap berjalannya kerjasama dengan PIHAK
PERTAMA;
d. Mengirimkan kelengkapan berkas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;

PASAL 5
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tarif yang disepakati oleh
Para Pihak sebagaimana tersebut dalam Lampiran Perjanjian ini.

2. Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1

Pasal ini berlaku sesuai tanggal perjanjian ini.

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

3. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini,
hanya dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak.

PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan perjanjian ini.
1. Untuk pasien peserta BPJS sesuai dengan peraturan yang ada di BPJS
2. Untuk Pasien umum sesuai peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
3. Untuk Pasien asuransi sesuai peraturan yang berlaku di Asuransi.
4. Untuk Pasien dengan jaminan Klinik/Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka:
a. PIHAK PERTAMA akan membuat dan mengirimkan tagihan
pemeriksaan kesehatan kepada PIHAK KEDUA dengan melampirkan
dokumen yang diperlukan;
b. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 30 (Tiga Puluh) hari kerja sejak tanggal
diterimanya tagihan secara lengkap;
c. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam perjanjian in dapat
ditransfer ke Rekening:
Nama Penerima Rekening : PT PONDOK KARYA MEDIKA

Nomor Rekening : 272 302 6288

Nama Bank : Bank Central Asia (BCA)

Cabang : KCP GUDANG PELURU

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 PASAL 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu yang tidak ditentukan,
kecuali salah satu Pihak melakukan pemberitahuan secara tertulis untuk
mengakhiri Perjanjian ini dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
Perjanjian ini berakhir atas kesepakatan kedua belah Pihak.

PASAL 8
KERAHASIAAN

1. Para Pihak harus menjaga kerahasiaan Informasi Rahasia sepenuhnya

selama Perjanjian dan untuk masa 3 (tiga) tahun setelah berakhirnya
Perjanjian ini. Penerima Informasi Rahasia tidak boleh membuka atau
menggunakan Informasi Rahasia tersebut untuk tujuan lain selain yang
diatur dalam Perjanjian ini. Para Pihak harus menetapkan dan menjaga
langkah-langkah pengamanan yang cukup untuk melindungi Informasi
Rahasia dari penggunaan yang tidak sah.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJURE)

1. Yang disebut keadaan memaksa adalah keadaan yang terjadi diluar

kemampuan kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
ini.

2. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang

(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan) pemberontakan, huru-

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 hara, pemogokan umum kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.

3. Dalam hal terjadinya Force Majeure maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis
paling lambat 3 x 24 jam sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diataur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus sehingga

tidak memungkinkan PARA PIHAK melanjutkan perjanjian ini maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara
musyawarah.

PASAL 10
KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuan, permohonan atau korespondensi dari suatu Pihak

kepada Pihak lain harus dilakukan secara tertulis dan diberikan ke alamat

PIHAK PERTAMA : RUMAH SAKIT CINTA KASIH

Alamat : Jl. CIPUTAT BARU RAYA NO.10 SAWAH ,
CIPUTAT , TANGERANG SELATAN , BANTEN.
Telp : 021-7470 6020
Faks : 021-7424639
Up

10

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 1. Marketing : Kautsar Zafira
mkt01.rs03@kasih-group.com
2. Keuangan Noufal
finance01.rs03@kasih-group.com

PIHAK KEDUA : FKTP KLINIK KEDAUNG

Alamat : JL. KOMPLEK POLRI KEDAUNG RT/RW
003/006 BLOK D KEL. KEDAUNG KEC.
PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN
Telp : 021-29237361
Faks :-
Up :
1. Pic Klinik : BRIPDA Jefri
2. Keuangan : IPDA dr. Kustian Pramudita

2. Semua pemberitahuan, permohonan atau korespondensi dari suatu Pihak

kepada Pihak lain yang dibuat berdasarkan Perjanjian ini akan dianggap
telah diterima dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pada tanggal pengiriman, dalam hal disampaikan secara langsung
dengan bukti penerimaan yang memadai;
b. pada tanggal pengiriman, dalam hal pengiriman melalui faksimili atau
surat elektronik, pada jam kerja penerima, jika tidak, dianggap
diterima pada ahri kerja berikutnya; atau
c. pada hari kerja ketiga sejak hari pengiriman dalam hal pengiriman
menggunakan pos ke alamat sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Pertama.
3. Perubahan keterangan korespondensi wajib diberitahukan kepada Pihak
lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender
sebelum perubahan tersebut berlaku efektif.

11

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 PASAL 11
HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Republik

Indonesia.
2. Segala dan semua perselisihan yang timbul dari atau sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai
mufakat. Dalam hal dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sejak musyawarah pertama kali diadakan tidak tercapai mufakat di antara
Para Pihak, maka Para Pihak setuju untuk menyelesaikannya melalui
Pengadilan Negeri.

PASAL 12
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hal – hal yang belum atau kurang cukup diatur dalam Perjanjian ini
apabila dikemudian hari dipandang perlu akan ditetapkan secara tersendiri
dan tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam suatu lampiran
yang menjadi
2. Adendum atau amandemen dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Perjanjian ini.
3. Setiap perubahan terhadap Perjanjian ini di masa yang akan datang harus
didasarkan pada persetujuan tertulis bersama Para Pihak, dan perubahan
tersebut akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Semua lampiran pada Perjanjian ini harus dibaca dan ditafsirkan sebagai
suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

12

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :

 PASAL 13
PENUTUP

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

sama bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RS CINTA KASIH FKTP KLINIK KEDAUNG

dr. Erik Aditya Gunawan, M.M., MARS., MTI. dr. Kustian Pramudita
Direktur Direktur

13

Paraf Pihak I : Paraf Pihak II :