PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA KABUPATEN KUTAI TIMUR

NOMOR PIHAK PERTAMA : 415.4/2474/RSUD-HUKUM/VII/2022

NOMOR PIHAK KEDUA :

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh,
(02-06-2022) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PT International Services Pacific Cross, suatu perseroan terbatas yang

berkedudukan hukum di Chase Plaza Tower Lantai 19 Jalan Jendral Sudirman
Kav. 21 Jakarta 12920 didirikan berdasarkan Akta notaris No. 25 tanggal 18
Desember 2012 dihadapan Hj. Devi Kantini Rolaswati, SH,MKn yang telah
mendapatkan persetujuan dai Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia No. AHU-04239.AH.01.02 tanggal 4 Februari 2013 diwakili
oleh Peter John Phelan selaku Presiden Direktur dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Perseroan tersebut.
------------------------ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA -------------------------

2. Rumah Sakit Umum Daerah Kudungga Kabupaten Kutai Timur yang untuk
selanjutnya disebut RSUD KUDUNGGA, suatu instansi milik Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur dibidang Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di
Jalan Soekarno Hatta, dengan izin operasional Nomor
503/0197/SK-RS/DPMPTSP/IX/2021 dari Badan Perijinan dan Penanaman
Modal Daerah Provinsi Kalimantan Timur yang dalam hal ini diwakili oleh dr.
Hj. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si yang dalam kedudukannya selaku Direktur
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kutai Timur Nomor 821.2/625/BKPP-

1
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 MUT/XI/2021, Tanggal 09 November 2021, oleh dan karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Kudungga.
-------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA --------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA saling setuju untuk mengadakan

kesepakatan kerjasama dalam bidang administrasi klaim pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut ini :

Pasal 1
Definisi
Perjanjian ini sepakat, bahwa definisi-definisi yang diuraikan di bawah ini
mempunyai arti sebagaimana dimaksud di bawah ini:

1. Pelayanan Kesehatan adalah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang

bertujuan untuk menyembuhkan Peserta dari keluhan, kondisi atau
penyakit yang diderita dan dilakukan di institusi yang mendapat ijin dan
dibawah pengawasan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2. Rawat Inap adalah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang bertujuan
untuk menyembuhkan Peserta dari kondisi, keluhan, atau penyakit yang
diderita dan memerlukan tinggal untuk dirawat sekurang-kurangnya
selama 8 (delapan) jam secara berturut-turut. Termasuk dalam komponen
biaya rawat inap adalah; Kamar Perawatan, Kunjungan Dokter, Obat,
Pemeriksaan penunjang, Tindakan termasuk Tindakan Bedah.
3. One Day Care adalah tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
dengan atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang tanpa
harus melaksanakan rawat inap (merupakan paket yang terdiri dari
tindakan medis dan/atau tindakan tenaga kesehatan , anestesi dan obat,
serta sewa kamar).
4. Vitamin adalah vitamin murni yang bukan dalam bentuk kombinasi dengan
suplemen atau obat lain, contoh vitamin: vitamin A, vitamin B1, vitamin B6,
vitamin C dan multi vitamin.

2
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
5. Obat adalah senyawa kimia yang berdasarkan farmakologi ditujukan untuk
mencegah penyakit, mengurangi dan menghilangkan keluhan serta
menyembuhkan penyakit, memiliki ijin dari Badan Pengawas Obat dan
Makanan Republik Indonesia, dan terdaftar sebagai obat pada ISO, IIMS,
DOEN.
6. Formulir Klaim adalah formulir yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA
untuk dilengkapi oleh PIHAK KEDUA dan merupakan bukti transaksi
setelah ditandatangani oleh peserta yang namanya disebut pada kartu
peserta atau pada surat jaminan. Formulir klaim ini akan dikirimkan
kepada Pihak Pertama diserta dengan dokumen pendukung yaitu; Kuitansi
asli dengan meterai yang cukup, Rincian pembayaran, Resume Medis, Copy
resep dan permintaan penunjang serta hasilnya jika diperlukan.
7. Resume Medis adalah ringkasan riwayat penyakit dan tindakan dan/atau
pengobatan yang diberikan kepada Peserta selama dirawat. Resume Medis
diisi dengan benar sesuai dengan apa yang dilihat, diperiksa, tindakan yang
dilakukan pengobatan yang diberikan. Resume Medis wajib ditandatangani
oleh Dokter yang merawat.
8. Pemulasaran Jenazah adalah proses mengurus jenazah dari memandikan,
mengkafani dan mendo’akan jenazah.
9. Pengawetan Jenazah adalah proses mengawetkan jenazah dengan
menggunakan zat formaldehida (formalin) atau dimasukkan ke dalam
frezeer khusus.
10.Peserta adalah setiap individu yang terdaftar dalam data kepesertaan
PIHAK PERTAMA yang masih berlaku dan dibuktikan dengan adanya kartu
peserta.
11.Kartu Peserta adalah kartu yang menunjukkan bahwa orang yang
namanya tertulis pada kartu adalah Peserta asuransi yang menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA. Kartu peserta merupakan bukti bahwa
pemegangnya berhak mendapatkan pelayanan kesehatan di jaringan klinik
atau rumah sakit yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
Dengan menunjukkan kartu peserta dan sesuai dengan haknya serta

3
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 dilengkapi dengan surat jaminan (khusus rawat inap) maka peserta
dibebaskan dari tagihan biaya pelayanan kesehatan. Pada kartu peserta
sekurang-kurangnya tercantum; Nama Peserta, Nomor Peserta, Pelayanan
kesehatan termasuk kelas/hak kamar yang menjadi hak Peserta.
12.Rujukan adalah tindakan mengirimkan pasien ke dokter lain atau institusi
lain atau ke rumah sakit lain yang bertujuan untuk menegakkan diagnosa
atau menyembuhkan penyakit Pasien. Dalam hal PIHAK KEDUA merujuk
ke institusi lain maka wajib mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA,
kecuali dalam keadaan gawat darurat.
13.Pengecualian adalah kondisi, penyakit, pemeriksaan, tindakan, atau
pengobatan yang dikecualikan dari perjanjian ini di mana biaya yang timbul
bukan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
14.Gawat Darurat adalah kondisi di mana penderita harus mendapatkan
pertolongan medis segera dan tidak dapat ditunda sebab dapat
mengakibatkan kematian atau cacat tetap. Yang termasuk dalam keadaan
gawat darurat adalah kondisi yang mengharuskan Peserta PIHAK
PERTAMA segera mendapatkan pelayanan kesehatan atau tindakan medis.
15.Kebutuhan medis adalah pemeriksaan tindakan dan pengobatan yang
bertujuan untuk menyembuhkan penyakit yang didasarkan pada keluhan
pasien dan sesuai dengan standar pelayanan medis dan bukan merupakan
sesuatu yang masih dalam tahap uji klinis atau percobaan.
16.Tarif adalah daftar harga pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh PIHAK
KEDUA yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan merupakan dasar bagi
PIHAK PERTAMA untuk membayar biaya pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA. Perubahan tarif harus disampaikan kepada PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum
tanggal efektif berlaku.
17.Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah orang atau badan yang memiliki
perjanjian kerjasama dengan PIHAK PERTAMA. Untuk memberikan
pelayanan kesehatan bagi Peserta dan Tanggungan Peserta PIHAK
PERTAMA sesuai dengan batasan dan ketentuan yang berlaku.

4
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Pasal 2
Landasan Hukum Perjanjian Pelayanan

Yang menjadi landasan hukum perjanjian pelayanan kesehatan ini adalah:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis dan
Informed Consent;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis atau Medical Record,
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
228/MENKES/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rumah Sakit,
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
228/MENKES/SK/III/2002 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/MENKES/SK/VII/1993 tentang Standar Pelayanan Medis.

Pasal 3
Ruang Lingkup Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada para peserta
dan keluarganya yang menjadi peserta PIHAK PERTAMA, mencakup :

Layanan Rawat inap & Pembedahan, Layanan Gawat Darurat termasuk Layanan
Ambulans, Layanan Perawatan Satu Hari (One Day Care), Layanan tambahan
termasuk radiologi, laboratorium, dan dialisis, Layanan Farmasi, Layanan Alat
Kesehatan, dan lain-lain yang diperlukan untuk pengobatan penyembuhan atas

5
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
suatu kejadian sakit yang diderita oleh peserta dan/atau keluarganya, layanan
jenazah dari peserta PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
Prosedur Perawatan

PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi

yang administrasinya dikelola PIHAK PERTAMA dengan menggunakan Kartu
Peserta Asuransi (KPA), yang masih berlaku. Bentuk serta contoh yang dimaksud,
dilekatkan dalam Perjanjian ini serta menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan.
Peserta tanpa membawa KPA dapat diperlakukan sebagai pasien umum. Pada KPA
tercatum jaminan yang diberikan oleh asuransi yang menjamin seperti; Rawat
Inap/Rawat Tinggal tertulis dengan kode (IP) dan juga tercantum biaya maksimal
kamar rawat inap dan/atau kelas rawat yang menjadi hak tertanggung.

Tertanggung yang membawa KPA tersebut akan:

1. Dapat memanfaatkan pelayanan Rawat Inap sebagaimana tercantum dalam
Pasal 1 dari perjanjian ini sebagai akibat dari suatu penyakit atau luka
badan akibat kecelakaan tanpa perlu membayar uang muka dan biaya
perawatan yang timbul atas perawatan tersebut.
2. Peserta yang memerlukan perawatan Rumah Sakit akan di tempatkan di
kamar yang biaya sewanya tidak melampaui jumlah maksimum tunjangan
kamar Rawat Inap atau Kelas Rawat yang tertera pada KPA atau Surat
Jaminan Rawat Tinggal.
3. Apabila peserta atas kehendaknya sendiri memilih kamar atau Kelas Rawat
yang biaya sewa kamarnya melampaui jumlah maksimum yang tertera
dalam KPA maka tertanggung yang membayar kelebihannya.
4. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan rujukan penuh ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain, PIHAK KEDUA wajib memberi informasi terlebih
dahulu kepada PIHAK PERTAMA dikecualikan dalam keadaan gawat
darurat.

6
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
5. PIHAK KEDUA tidak lagi bertanggung jawab kepada PIHAK PERTAMA
setelah pasien diterima oleh fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju
(kasus rujuk penuh).

Pasal 5
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama
1. PIHAK PERTAMA membantu PIHAK KEDUA melakukan klaim biaya sesuai
ketentuan dan persyaratan yang berisi data, sebagai berikut:
1.1Untuk penagihan Rawat Inap ;
 Nama peserta/pasien.
 Nomor Kepesertaan peserta/pasien.
 Nama asal Perusahaan peserta/pasien.
 Tanggal perawatan yang dijalani peserta/pasien.
 Laporan ringkas (Resume Medis) dari dokter yang merawat (termasuk
tindakan medis maupun penunjang medis yang dijalani Tertanggung
selama perawatan Rawat Tinggal dan Diagnosa penyakit
peserta/pasien).
 Seluruh perincian biaya perawatan/jasa medis dan dokumen
pendukung sesuai dengan layanan kesehatan yang diterima Peserta
(bukti tindakan/penunjang diagnostik) termasuk obat-obatan yang
dikonsumsi (dengan melampirkan copy resep).
 Surat Jaminan.
1.2Untuk penagihan Rawat Jalan (gawat Darurat):
 Nama peserta/pasien;
 Nomor Kepesertaan peserta/pasien;
 Nama asal perusahaan peserta/pasien;
 Tanggal kunjungan berobat Rawat Jalan ( dr. Umum/ dr. Sp/
drg/drg. Sp);
 Biaya konsultasi Dokter pemeriksa;
 Biaya Tindakan Medis ( dilampirkan bukti lembar tindakannya);

7
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
  Biaya Pemeriksaan Penunjang medis ( dilampirkan bukti lembar
formulirnya);
 Biaya Obat-obatan dan peralatan medis/bedah yang terpakai
(dilampirkan Copy resep);
 Total biaya per pasien dan Total biaya keseluruhannya;
 Keterangan penyakit atau Diagnosa pada Form Surat Permohonan
Keterangan Medis (tertutup).
2. Segera mengirimkan tagihan biaya-biaya layanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA, dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim yang lengkap
paling lambat 45 (empat puluh lima) hari sejak tanggal selesai pelayanan.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar seluruh klaim-tagihan PIHAK
KEDUA atas layanan kesehatan yang diberikan paling lambat 30 (tiga
puluh) hari setelah dokumen klaim-tagihan diterima PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua
1. PIHAK KEDUA harus segera memberikan pelayanan kesehatan sesuai Pasal
1 Perjanjian ini bagi Peserta yang membawa KPA yang berlaku dan
memerlukan perawatan Rawat Inap karena sakit maupun kecelakaan tanpa
perlu membayar uang muka atau pembayaran apapun.
2. PIHAK KEDUA setuju untuk membebankan biaya yang sesuai untuk kelas
kamar yang ditempati oleh Peserta dan sesuai dengan nilai yang tercantum
pada KPA atau Surat Jaminan Rawat Tinggal. Untuk hal ini PIHAK KEDUA
wajib memberikan tarif layanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA.
3. Apabila ada perubahan tarif pelayanan Rumah Sakit, maka PIHAK KEDUA
akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA 1 (satu)
bulan sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan kepada
peserta sesuai Perjanjian dengan tetap menjaga mutu agar pelayanan
maupun perawatan, sebagai berikut:

8
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 a. Sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang normal
(standar) untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh
peserta / pasien
b. Sesuai dengan standar praktik Kedokteran yang baik dan etika medis
yang berlaku.
c. Tidak untuk kenyamanan dari Peserta atau Dokter.
d. Khusus untuk pemakaian fasilitas obat-obatan diutamakan memakai
obat-obatan sediaan Rasional terutama untuk golongan Anti Biotik,
Anti Viral, Anti Bakteri, Anti Hipertensi / penyakit Jantung, Anti
Rematik, Antiulcer dan sejenisnya.
5. Untuk menghindari penyalahgunaan dari fasilitas ini PIHAK KEDUA BERHAK
MENOLAK permintaan dari Peserta , apabila ternyata:
a. Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan
atau mengubah diagnosa;
b. Peserta meminta pelayanan Rumah Sakit seperti test laboratorium
dan test diagnostik yang tidak ada indikasi secara medis;
c. Peserta meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tercantum dalam KPA atau Surat Jaminan;
d. Peserta meminta hal-hal yang bertentangan dengan perjanjian ini;
e. Peserta memilih/mengatur sendiri dokter (terutama dokter tamu)
selama dirawat inap;

6. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau

Pihak Ketiga yang ditunjuk PIHAK PERTAMA akan adanya perawatan Inap,
konfirmasi melalui telpon atau fax PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-
lambatnya 2 X 24 jam kerja kepada PIHAK PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban mengingatkan PIHAK PERTAMA untuk menagih
pembayaran atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dengan bukti
Kuitansi Asli serta dokumen penunjang lainnya.

9
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Pasal 7
Pengendalian Mutu Pelayanan dan Penjaminan
1. PIHAK KEDUA melakukan pengendalian mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta dengan baik.
2. Bila ada kejadian mutu pelayanan yang kurang baik yang telah diterima
pasien, berdasarkan itikad baik, maka PIHAK KEDUA segera memperbaiki
mutu pelayanannya atas dasar evaluasi secara berkala.
3. PIHAK PERTAMA membantu PIHAK KEDUA melakukan klaim biaya sesuai
ketentuan dan persyaratan yang berisi data, yang tertera dalam pasal 5.
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan atas dasar perjanjian kerja sama
ini dengan tetap menjaga mutu pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran yang baik (PERMENKES No:595/MENKES/SK/1993).
5. Atas syarat klaim biaya sebagaimana ditentukan Pasal 5 oleh PIHAK
PERTAMA, maka Pihak Pertama menjamin bahwa PIHAK PERTAMA telah
mendapat persetujuan dari Peserta, termasuk jika PIHAK PERTAMA meminta
data dan atau apapun yang dimaknai sebagai rahasia kedokteran melalui
media/informasi elektronik kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 8
Alamat Surat Menyurat

Setiap pemberitahuan yang dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan atau

dibuat sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini wajib dilakukan secara
tertulis dan dikirimkan melalui kurir, surat tercatat, faksimili atau disampaikan
secara langsung kepada pihak yang bersangkutan dengan mendapatkan tanda
penerimaan yang selayaknya, kepada pihak-pihak sebagaimana dimaksud pada
alamat dibawah ini:

PIHAK PERTAMA :

10
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
Chase Plaza Lantai 19
Jalan Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920

Telepon : (021) 2598 9878

Faksmili : (021) 2598 9879
E-mail : cs_provider@pic-indo.com & cs.etiqa@pc-etiqa.com

Kontak Person :
Nama Bagian Telepon
Mira Ariyanti Assistant Manager of CS & 021-25989878
Hospital Provider Relations Ext. 110
HP : 081314222244
Alvernia Dyah P CS & Hospital Provider 021-25989878
Relations SPV ext. 841
HP : 081280888087
Rizki Fahri CS & Hospital Provider 021-25989878
Saputra Relations SPV Ext. 846
HP : 08111004788

PIHAK KEDUA :

 Rumah Sakit Umum Daerah Kudungga Kabupaten Kutai Timur

No. Telepon :-
No. Email : humas.rsudkudungga@gmail.com
No. Email : klaim.rsudkudungga@gmail.com (khusus ihwal pengklaiman
termasuk surat jaminan).

Kontak Person:

11
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Nama Bagian Telepon
drg. Riza Haniputra, Hukum dan Humas 082140040054
MARS
Edi Prayitno Pelayanan Medik 081346422279

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka pihak
yang mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan tersebut
kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
perubahan alamat tersebut terjadi.

Segala akibat yang mungkin timbul dari kelalaian salah satu pihak untuk
memberitahu pihak lainnya mengenai adanya perubahan alamat termasuk di
dalamnya adalah nomor telephone, faximile dan email, akan menjadi resiko dan
tanggung jawab salah satu pihak yang mengubah alamat.

Pasal 9
Sistem Pembayaran
1. Data perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang didapat PIHAK PERTAMA
adalah berdasarkan daftar harga (tarif) pada PIHAK KEDUA (Terlampir).
2. PIHAK PERTAMA akan melakukan klaim pembayaran penuh atas tagihan
PIHAK KEDUA berdasarkan ketentuan perjanjian dalam waktu paling lambat 30
hari setelah tanggal diterimanya dokumen klaim- tagihan.
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan
yang disertai dokumen penagihan klaim yang lengkap sampai batas waktu yang
ditentukan pada Pasal 5 ayat (2), maka penagihan biaya pelayanan oleh PIHAK
KEDUA dianggap kadaluarsa dan karenanya dapat ditolak oleh PIHAK
PERTAMA.

4. Tagihan pembayaran kepada asuransi oleh PIHAK PERTAMA selanjutnya

ditransfer ke rekening Pihak Kedua di Bank Kaltim Cab. Sangatta, Nomor

12
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Rekening 0101499979 Atas nama : BLUD RSUD Kudungga dengan biaya
transfer sepenuhnya merupakan tanggungan PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, sejak tanggal Dua bulan Juni tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua dan berakhir pada tanggal Satu bulan Juni tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat (02-06-2022 sd 01-06-2025).
2. Dalam hal salah satu pihak ingin mengakhiri Perjanjian Kerjasama sebelum
jangka waktu perjanjian berakhir, maka pihak tersebut harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lain dalam waktu 1 (satu) bulan sebelum pemutusan
perjanjian tersebut berlaku.
3. Dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama baik karena jangka waktu atau karena
sebab lain, kedua belah pihak tetap harus menyelesaikan kewajibannya masing-
masing paling lambat 1 (satu) bulan setelah perjanjian kerjasama berakhir atau
telah dinyatakan berakhir.

Pasal 11
Keadaan Memaksa (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah seluruh peristiwa
yang terjadi diluar kemampuan masing-masing Pihak baik secara langsung
maupun tidak langsung, meskipun Pihak yang mengalaminya tersebut telah
melakukan tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara nyata bukan
disebabkan kelalaian atau kesalahan Pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa
berupa termasuk tetapi tidak terbatas pada kejadian yang disebabkan oleh
gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demontrasi,
huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial atau penundaan/penghentian pekerjaan
atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan
Pemerintah yang berwenang;

13
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 2. Bahwa atas adanya keadaan Force Majeure, maka Para Pihak dibebaskan dan
tidak diwajibkan untuk melaksanakan seluruh kewajiban dan tanggung jawab
masing-masing Pihak sesuai Perjanjian ini.

Pasal 12
Perselisihan

1. Jika timbul perselisihan, KEDUA BELAH PIHAK akan menyelesaikannya secara

musyawarah dan mufakat.
2. Apabila suatu kesepakatan tidak dapat tercapai, maka KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Sangatta Kabupaten
Kutai Timur.
Pasal 13
Addendum
1. Apabila salah satu Pihak menghendaki perubahan atas syarat dan ketentuan
dalam Perjanjian ini, maka Pihak dimaksud wajib memberitahukan maksudnya
kepada Pihak lainnya tentang perubahan tersebut secara tertulis dan disepakati
oleh Para Pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
syarat dan ketentuan dimaksud dinyatakan berlaku;
2. Segala hal yang belum diatur, belum cukup diatur dan/atau hal-hal yang perlu
dirubah dan/atau ditambah atas ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini
berdasarkan Kesepakatan Para Pihak, maka akan diatur kemudian dalam
ADDENDUM, yang merupakan satu kesatuan dan/atau bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 14
Lain-lain

14
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 1. Setiap perubahan terhadap perjanjian ini di masa yang akan datang harus
didasarkan pada Persetujuan tertulis bersama Kedua belah pihak, perubahan
tersebut akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing asli dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani diatas meterai cukup oleh
kedua belah pihak di Sangatta, masing-masing dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
3. Perjanjian ini tunduk pada hukum dan ditafsirkan menurut Hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikianlah perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif
pada hari, tanggal, bulan dan tahun disebutkan pada awal Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD Kudungga Kab.Kutai Timur PT.International Services Pacific Cross

dr. Hj. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si Peter John Phelan

Direktur Presiden Direktur

Lampiran I

15
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
DAFTAR PENGECUALIAN
Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dari PT International Services Pacific
Cross adalah :
1. Penyakit HIV, AIDS dan variasinya akibat HIV.
2. Perawatan dan bedah karena kosmetik/estetika, pembelian kacamata atau
pemeriksaan refraksi, pembelian Hearing Aid (alat bantu dengar).
3. Perawatan dan pengobatan Gigi yang berkaitan dengan estetika, misalnya
bleaching, pemasangan kawat gigi atau veneer gigi.
4. Cedera atau penyakit akibat pemakaian alkohol, narkotika dan obat bius
lainnya.
5. Kelainan bawaan (congenital) dan keturunan (herediter).
6. Penyakit akibat gangguan menstruasi atau hormonal.
7. Penyakit karena psikosis (kejiwaan) dan psikosomatis beserta manifestasi
fisiologisnya.
8. Pemeriksaan check-up, biaya-biaya nonmedis (paket mandi, biaya telepon,
biaya pemakaian televisi/radio, surat kabar, dll).
9. Segala penyakit karena akibat melalui hubungan seksual dan komplikasinya.
10.Tindakan bunuh diri atau usaha bunuh diri atau cedera akibat kesengajaan
diri sendiri.
11.Cedera akibat kegiatan melawan hukum, radiasi ionisasi atau kontaminasi
radioaktif.
12.Obat obatan herbal dan dari produk multi level marketing.
13.Cedera akibat melakukan tindakan huru-hara, perkelahian atau pelanggaran
hukum.

Lampiran II

16
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Berikut ini merupakan contoh kartu peserta PT International Services Pacific
Cross:
Contoh Kartu I : Pacific Cross Logo Etiqa

Lampiran III

17
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Alur Proses Kunjungan Pasien di RS (Show Card)

Peserta datang ke RS membawa Kartu Peserta Asuransi

Petugas melakukan Validasi Kartu asuransi (mencocokan dengan ID Karyawan / KTP)

Data Sesuai Data Tidak Sesuai

Validasi Kartu
asuransi
(mencocokan dengan
ID Karyawan / KTP)

Lapor ke ISPC

Peserta Rawat Inap

Peserta mempati kelas kamar

sesuai hak (Kls 1 / Kls 2)

Lampiran IV
Ketentuan Penjaminan PT KPC :

18
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
1. Menjamin hernia untuk peserta diatas 10 tahun.
2. Menjamin penyakit autoimmune.
3. Menjamin Kawasaki Illness.
4. Menjamin endometriosis, kista, dan mioma selama tidak berhubungan
dengan masalah fertility/infertility.
5. Menjamin Rawat Jalan Darurat Akibat Keadaan Gawat Darurat. Contoh
Gawat Darurat seperti :Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III (berat),
Kejang disertai panas tinggi, Luka Bakar Luas dengan derajat >2, Serangan
jantung, Status Asmaticus, Tidak sadarkan diri / Koma, Pendarahan
massive yang membutuhkan transfusi darah.
6. Menjamin penyewaan alat bantu selama di rumah sakit yang secara medis
diperlukan selama rawat inap.
7. Menjamin pembelian alat bantu tanam yang diperlukan secara medis.
8. Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat lnap akibat komplikasi
yang ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam waktu 40
(empat puluh) hari persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis
Gravidarum, Pre-Eklampsia dan Eklampsia dimana Rawat lnap dilakukan
dengan tujuan mempertahankan janin. Komplikasi kehamilan yang dijamin
tidak terbatas pada contoh di atas kecuali kehamilan ektopik dan abortus
yang diterminasi.
9. Menjamin vitamin dan food suplemen dengan ketentuan : tidak berdiri
sendiri, bukan bertujuan untuk pencegahan, bukan produk MLM & dalam
jumlah yang wajar.

19
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA