Rsia Pucuk Permata Hati BPJS 2019

Hghghjguulojriohyrhuewhbdhkvfejfwfffrrk; jertjjerseweskrasfadagus
PERJANJIAN KERJASAMA
RSIA PUCUK PERMATA HATI
No….dr.Romy Associates.PKP.PPH.04.2019
CALL CENTER : 085103211012

(0361) 4724872
Jalan Kembar Kampus Unud No. 1, Jimbaran 80361, Badung – Bali
U PAASHA SEMINYAK BALI

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
P : +62 361 4724872 M: +62 85103211012 E : info@drromyasc.com W : www.drromyasc.com
PERJANJIAN KERJASAMA
No…..dr.RomyAssociates.PKP.PPH.04.2019
Perjanjian Kerjasama ini (selanjutnya disebut ”Perjanjian”) dibuat pada hari ini ………….., tanggal ......
(…………………………), bulan ………….., tahun 2019 (dua ribu sembilan belas) di Bali, oleh dan antara :
dr. Romy Associates, suatu perusahaan yang didirikan secara patut berdasarkan hukum Republik Indonesia,
berkedudukan di Bali dan berkantor di Jalan Kembar Kampus Unud No. 1, Jimbaran – Badung, dalam
perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr. Romy Kamaluddin, S.Ked, M.Biomed (AAM) dalam
jabatannya sebagai Managing Director, selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”.
RSIA Pucuk Permata Hati, suatu perusahaan yang didirikan secara patut berdasarkan hukum Republik
Indonesia, berkedudukan di Bali dan berkantor di Jalan teuku Umar Barat No 71 XX, dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh dr. I Gede Karyawan, MARS. dalam jabatannya sebagai Director,
selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK KEDUA”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai ”PARA PIHAK” dan istilah
“PIHAK” berarti salah satu dari PARA PIHAK.
MENERANGKAN BAHWA :
1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan membutuhkan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA untuk para Daftar Nama Tertanggung PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan pengelola Rumah Sakit, penyedia sarana pelayanan kesehatan
sebagaimana kemampuan dan fasilitas yang tersedia yang senantiasa akan berusaha memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik berdasarkan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.
3. PIHAK PERTAMA bermaksud melakukan kerjasama dan menunjuk PIHAK KEDUA untuk
memberikan jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini. PIHAK KEDUA
dengan ini menerima penunjukkan oleh PIHAK PERTAMA.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK dengan ini setuju untuk saling mengikatkan diri
dan sepakat untuk menuangkannya dalam bentuk Perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
PENGERTIAN
Istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian ini, kecuali yang diartikan secara tersendiri dalam bagian-
bagian tertentu dari Perjanjian ini, memiliki pengertian seperti yang dijabarkan dibawah ini :
1. Alamat korespondensi adalah alamat kantor, nomor telepon atau handphone, nomor faksimili,
alamat email, dan contact person dari PARA PIHAK sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 6 Perjanjian
ini.
2. Batas Pemberitahuan adalah batas waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak
Daftar Nama Tertanggung mendaftarkan diri di Rumah Sakit bagi PIHAK KEDUA untuk memberitahukan
pendaftaran Daftar Nama Tertanggung di Rumah Sakit kepada PIHAK PERTAMA.
3. Batas Penyerahan adalah batas waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak Daftar
Nama Tertanggung mendaftarkan diri di Rumah Sakit bagi PIHAK PERTAMA untuk menerbitkan atau
menyerahkan Surat Jaminan atau Konfirmasi Validitas kepada PIHAK KEDUA.
Jalan Kembar Kampus Unud No. 1, Jimbaran 80361, Badung – Bali PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
4. Daftar Nama Tertanggung adalah orang yang mendapat Tanggungan dari PIHAK PERTAMA, meliputi
karyawan/karyawati suatu perusahaan, secara perorangan maupun beserta keluarganya yang terdaftar
secara sah pada PIHAK PERTAMA yang sedang dalam keadaan sakit serta membutuhkan pelayanan
kesehatan PIHAK KEDUA.
5. Diskon adalah diskon yang diberikan dari tagihan Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 4 Perjanjian ini.
6. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang telah
memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dan melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit.
7. Dokter Afiliasi adalah dokter yang terafiliasi dan bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 9 Perjanjian ini.
8. Dokumen Tagihan adalah tagihan asli Pelayanan Kesehatan yang dibubuhi cap/stempel perusahaan
PIHAK KEDUA dan dilengkapi dengan (a) kuitansi asli bermaterai cukup, (b) fotokopi Kartu Peserta, (c)
fotokopi Surat Jaminan (dalam hal rawat inap, persalinan, operasi, dan one day care), (d) fotokopi
Formulir Pelayanan Kesehatan, (e) resume Rekam Medis, (f) fotokopi resep, serta (g) rincian tagihan
Daftar Nama Tertanggung.
9. Formulir Pelayanan Kesehatan adalah formulir-formulir yang disediakan oleh PIHAK KEDUA di
Rumah Sakit terkait Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Daftar Nama Tertanggung.
10. Informasi Rahasia adalah setiap dan seluruh data dan informasi yang meliputi, tetapi tidak terbatas
pada:
(a) Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada data
yang terkait dengan Rumah Sakit dan Rekam Medis.
(b) Informasi yang bersifat atau dapat digolongkan sebagai kerahasiaan dari masing-masing PIHAK
dan/atau pihak afiliasinya berdasarkan peraturan yang berlaku.
(c) Rahasia-rahasia yang berkenaan dengan lingkup operasional, nonoperasional, bisnis, dan keuangan
dari Rumah Sakit atau masing-masing PIHAK dan/atau pihak afiliasinya dalam arti seluasnya.
(d) Informasi yang tidak lazim untuk diketahui oleh publik yang apabila digunakan oleh pihak lain atau
pihak pesaing dari salah satu PIHAK dan/atau pihak afiliasinya dapat mengakibatkan kerugian moral
maupun material bagi PIHAK tersebut dan/atau pihak afiliasinya.
11. Kartu Peserta adalah kartu tanda kepesertaan yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA yang sah dan
berlaku dimana memuat nama, nomor kepesertaan, dan foto (jika ada) dari Daftar Nama Tertanggung
yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA dengan contoh sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 5
Perjanjian ini.
12. Keadaan Memaksa adalah suatu kejadian atau peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA
PIHAK, termasuk tetapi tidak terbatas pada pemogokan kerja, kerusuhan sipil, perang, pemberontakan
atau tindakan militer, kebakaran, banjir, gempa bumi, bencana alam, kegagalan sistem kerja salah satu
PIHAK, atau kebijakan pemerintah yang dapat mempengaruhi PARA PIHAK dalam melaksanakan
kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian ini.
13. Klien adalah badan hukum atau perorangan dengan siapa PIHAK PERTAMA menandatangani
Perjanjian Pelayanan Kesehatan Klien.
14. Konfirmasi Validitas adalah konfirmasi PIHAK PERTAMA atas validitas data identitas diri Daftar
Nama Tertanggung yang tertera pada Kartu Peserta.
15. Masa Musyawarah adalah batas waktu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak Perselisihan
timbul bagi PARA PIHAK untuk menyelesaikan Perselisihan.
16. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif, Pelayanan Kesehatan Kuratif, dan/atau
Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang jenis-jenisnya sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.
17. Pelayanan Kesehatan Kuratif adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pengobatan yang
ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit,dan pengendalian
penyakit atau kecacatan.
18. Pelayanan Kesehatan Preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap masalah
kesehatan/penyakit.
PIHAK PERTAMA
19. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan Kuratif yang harus segera dilakukan dalam
waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan masalah
kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau menyebabkan kecacatan
tubuh.
20. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan Preventif, Pelayanan Kesehatan Kuratif,
dan/atau Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang memerlukan perawatan lebih dari 1x24 (satu kali dua
puluh empat) jam, termasuk Pelayanan Persalinan dan Operasi.
21. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif, Pelayanan Kesehatan Kuratif
dan/atau Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang tidak memerlukan Rawat Inap.
22. Pelayanan Persalinan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif dan Pelayanan Kesehatan Kuratif
terkait dengan masalah persalinan, baik secara normal atau melalui tindakan operasi berikut
pemeriksaan penunjang yang menyertainya.
23. Perpanjangan Musyawarah adalah batas waktu perpanjangan Masa Musyawarah yang disepakati
secara tertulis oleh PARA PIHAK.
24. Periode adalah jangka waktu berlakunya Perjanjian terhitung sejak tanggal Perjanjian ini
ditandatangani secara patut oleh PARA PIHAK.
25. Periode Perpanjangan adalah Periode yang diperpanjang untuk jangka waktu yang sama, kecuali
disepakati lain oleh PARA PIHAK.
26. Perselisihan adalah setiap dan semua perselisihan yang timbul dari atau berkaitan dengan
Perjanjian ini.
27. Perselisihan Medis adalah setiap dan semua perselisihan yang mungkin timbul diantara Dokter dan
Daftar Nama Tertanggung terkait dengan pemberian atau kelalaian dalam memberikan Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini.
28. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
29. Surat Jaminan adalah surat yang berisikan jaminan pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya-
biaya yang timbul dari Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Persalinan, Operasi, dan Pemeriksaan
Penunjang Diagnosis yang dijalani oleh Daftar Nama Tertanggung di Rumah Sakit yang (a) dibuat di atas
kop Surat PIHAK PERTAMA, (b) dilengkapi dengan Nomor Kepesertaan dan keterangan mengenai
pertanggungan Daftar Nama Tertanggung, (c) menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur, dan nama
perusahaan klien, serta (d) ditandatangani secara patut oleh pejabat yang berwenang dari PIHAK
PERTAMA.
30. Tanggungan adalah nilai pertanggungan biaya Pelayanan Kesehatan yang menjadi hak Daftar Nama
Tertanggung sebagaimana tercantum dalam Surat Jaminan.
31. Tarif adalah tariff-tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1.
PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Daftar Nama Tertanggung di Rumah
Sakit (apabila diperlukan) sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.
2. Bergantung pada pemenuhan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini. PIHAK
PERTAMA akan menanggung biaya-biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada
Daftar Nama Tertanggung di Rumah Sakit.
3. Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA untuk Daftar Nama Tertanggung PIHAK
PERTAMA meliputi :
 Pelayanan Medis (sesuai indikasi medis) :
a. Gawat darurat
b. Rawat jalan dokter umum
c. Rawat jalan dokter spesialis
PIHAK PERTAMA
d. Rawat inap
e. Persalinan
f. Operasi
g. One Day Care
h. Imunisasi dasar
i. Keluarga Berencana (pil, suntik, dan IUD jenis Cooper T)
 Pelayanan Penunjang Medis (sesuai indikasi medis) :
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. EKG
d. USG (2 dimensi)
e. CT Scan
 Pelayanan Farmasi (sesuai indikasi medis).
PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. PROSEDUR UMUM
a. Pada saat mendaftarkan diri di Rumah Sakit, Daftar Nama Tertanggung harus menyerahkan Kartu
Peserta asli kepada PIHAK KEDUA yang kemudian akan difotokopi guna keperluan arsip PIHAK
KEDUA.
b. Setelah memfotokopi Kartu Peserta, PIHAK KEDUA akan melakukan pencocokkan data identitas diri
Daftar Nama Tertanggung yang tertera pada Kartu Peserta dengan yang tertera pada identitas diri.
c. PIHAK KEDUA akan memberitahukan PIHAK PERTAMA perihal pendaftaran Daftar Nama Tertanggung
di Rumah Sakit dalam Batas Pemberitahuan dan apabila ada ketidaksesuaian data identitas diri Daftar
Nama Tertanggung, meminta Konfirmasi Validitas yang mana harus diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam Batas Penyerahan.
d. Dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Daftar Nama Tertanggung, PIHAK KEDUA akan
memperlakukan Daftar Nama Tertanggung sebagai pasien umum di Rumah Sakit apabila :
(i) Daftar Nama Tertanggung tidak menyerahkan Kartu Peserta.
(ii) Data identitas diri Daftar Nama Tertanggung yang tertera pada Kartu Peserta tidak sesuai dengan
yang tertera pada Tanda Bukti Diri dan tidak ada Konfirmasi Validitas.
(iii) Dalam hal rawat jalan dokter spesialis, Daftar Nama Tertanggung tidak membawa Surat Rujukan.
(iv) Dalam hal rawat inap, PIHAK PERTAMA tidak menerbitkan Surat Jaminan atau PIHAK PERTAMA
menerbitkan Surat Pernyataan Tidak Ada Rawat Inap.
e. Dalam hal butir d ayat ini berlaku, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah tanggungan
Daftar Nama Tertanggung yang harus dibayar secara tunai atau ditalangi terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA sebelum Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
f. Terlepas dari butir d ayat ini, PIHAK KEDUA tidak akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada
Daftar Nama Tertanggung di Rumah Sakit apabila ternyata Daftar Nama Tertanggung secara medis
tidak membutuhkan Pelayanan Kesehatan.
g. PIHAK KEDUA akan meminta Daftar Nama Tertanggung untuk mengisi dan menandatangani Formulir
Pelayanan Kesehatan pada saat pendaftaran di Rumah Sakit.
h. Apabila ternyata biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang dijalani oleh Daftar Nama
Tertanggung melebihi Tanggungan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA, maka selisih biaya yang
timbul adalah tanggungan Daftar Nama Tertanggung yang dibayarkan secara tunai atau ditalangi
terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA sebelum Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
2. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
PIHAK PERTAMA
b. Daftar Nama Tertanggung atau PIHAK PERTAMA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK
KEDUA dalam Batas Penyerahan.
c. Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan terlebih dahulu
memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisan (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui email) dan kemudian menerbitkan dan/atau menyerahkan
Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya.
d. Khusus untuk tindakan-tindakan medis yang kurang dari 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam yang
mana Daftar Nama Tertanggung tidak perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi kecil dengan
anestesi lokal tanpa penyulit (One Day Care), PIHAK KEDUA sebelum melakukan tindakan-tindakan
tersebut, harus terlebih dahulu mendapatkan :
(i) Surat Jaminan.
(ii) Persetujuan lisan dari PIHAK PERTAMA (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui email).
e. Apabila Daftar Nama Tertanggung atau PIHAK KEDUA menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK
KEDUA dalam Batas Penyerahan, maka Daftar Nama Tertanggung akan dibebaskan dari kewajiban
untuk membayar uang muka rawat inap pada saat pendaftaran di Rumah Sakit atau sebelum
menjalani Rawat Inap dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
(i) Daftar Nama Tertanggung ditempatkan di kamar perawatan sesuai dengan Tanggungan atau Kelas
Perawatan (khusus untuk Pelayanan Persalinan).
(ii) Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan penuh, maka Daftar Nama
Tertanggung, untuk sementara hingga kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan
tersedia, akan ditempatkan pada kamar perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari Kelas
Perawatan dan biaya yang dibebankan kepada Daftar Nama Tertanggung adalah sesuai dengan
biaya kamar perawatan pada Kelas Perawatan yang menjadi hak dari Daftar Nama Tertanggung.
(iii) Apabila Daftar Nama Tertanggung ingin menempati kamar perawatan yang lebih tinggi dari Kelas
Perawatan padahal kamar perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia, maka Daftar
Nama Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Surat Persetujuan Penempatan Kamar
Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah Tanggungan Daftar Nama Tertanggung yang
dibayarkan secara tunai atau ditalangi terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA sebelum Daftar
Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
f. PIHAK KEDUA senantiasa memperbarui informasi mengenai biaya perawatan Daftar Nama
Tertanggung yang menjalani rawat inap, persalinan, atau operasi di Rumah Sakit kepada PIHAK
PERTAMA setiap hari dan segera apabila terdapat perubahan atau penambahan diagnosis beserta
tindakan medis yang menyertainya secara lisan maupun tulisan.
3. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP : Coordination on Benefit (CoB) BPJS KESEHATAN

a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan ayat 2 Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
b. Dalam hal Daftar Nama Tertanggung merupakan peserta BPJS Kesehatan, maka berlaku mekanisme
Coordination on Benefit, dimana BPJS Kesehatan bertindak sebagai penanggung pertama sedangkan
PIHAK PERTAMA bertindak sebagai penanggung kedua.
c. Pada saat mendaftarkan diri di Rumah Sakit, Daftar Nama Tertanggung harus menyerahkan Kartu BPJS
Kesehatan dan Surat Pengantar Rujukan dari Faskes Tingkat 1 yang sah dan masih berlaku kepada
PIHAK KEDUA yang kemudian akan difotokopi guna keperluan arsip PIHAK KEDUA.
d. Selanjutnya, Daftar Nama Tertanggung akan dilayani sesuai dengan prosedur dari BPJS Kesehatan.
e. Dalam hal Pelayanan Persalinan normal, maka minimal bukaan 8 (delapan) pada saat datang ke
Rumah Sakit.
f. Apabila Atas Permintaan Sendiri (APS), Daftar Nama Tertanggung ingin menempati kamar perawatan
yang lebih tinggi dari Hak Kelas BPJS Kesehatan padahal kamar perawatan yang sesuai dengan Hak
Kelas BPJS Kesehatan tersedia, maka Daftar Nama Tertanggung harus mengisi dan menandatangani
Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah Tanggungan
PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA sesuai Perjanjian Pelayanan Kesehatan Klien. Jika masih terdapat selisih biaya, maka
menjadi tanggungan Daftar Nama Tertanggung yang dibayarkan secara tunai atau ditalangi terlebih
dahulu oleh PIHAK PERTAMA sebelum Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
g. Jika Daftar Nama Tertanggung dengan kasus kecelakaan kerja, maka tidak ditanggung oleh BPJS
Kesehatan dan akan ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan jika perusahaan tersebut sudah
bekerjasama dengan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Ketenagakerjaan sudah dapat digunakan pada
PIHAK KEDUA.
h. Jika Daftar Nama Tertanggung pulang paksa, maka Daftar Nama Tertanggung akan berubah menjadi
pasien UMUM dan seluruh biaya akan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
i. Jika kamar perawatan yang sesuai dengan Hak Kelas Daftar Nama Tertanggung penuh, maka akan
dititip 1 (satu) tingkat lebih tinggi dari haknya selama 3x24 (tiga kali dua puluh empat) jam. Apabila
dalam waktu 3x24 (tiga kali dua puluh empat) jam kamar sesuai hak masih penuh, maka akan di-KIE
untuk upgrade kamar pada hari ke tiga atau dirujuk ke Rumah Sakit lain.
4. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DOKTER UMUM DAN IMUNISASI

Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
5. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DOKTER SPESIALIS

a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
b. Daftar Nama Tertanggung wajib menunjukkan Surat Rujukan dari dokter klinik PIHAK PERTAMA yang
sah dan masih berlaku pada petugas pendaftaran PIHAK KEDUA. Kecuali ditentukan lain dalam
Perjanjian ini, apabila Daftar Nama Tertanggung tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta dan Surat
Rujukan dari dokter klinik, maka Daftar Nama Tertanggung akan diperlakukan sebagai pasien umum
yang bukan merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA. Sebelumnya, PIHAK KEDUA wajib
melakukan konfirmasi ke PIHAK PERTAMA.
c. Dalam hal pemeriksaan kandungan atau Ante Natal Care (ANC) di Dokter Spesialis Kandungan, maka
Daftar Nama Tertanggung wajib membawa Voucher ANC yang sah dari PIHAK PERTAMA (Lampiran 5).
d. PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila biaya pelayanan rawat
jalan dokter spesialis melebihi plafon paket yang disepakti (Lampiran 2).
6. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan dalam hal Pelayanan Rawat Inap ayat 2 Pasal ini
serta merta berlaku dalam ayat ini.
b. Daftar Nama Tertanggung atau PIHAK PERTAMA harus menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK
KEDUA dalam Batas Penyerahan.
c. Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK PERTAMA akan terlebih dahulu
memberikan PIHAK KEDUA persetujuan lisan (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui email) dan kemudian menerbitkan dan/atau menyerahkan
Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya.
d. Apabila setelah menjalani Pelayanan Gawat Darurat, ada indikasi medis bagi Daftar Nama
Tertanggung untuk menjalani Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Pelayanan Gawat Darurat dan
Pelayanan Rawat Inap yang dijalani oleh Daftar Nama Tertanggung, sepanjang Daftar Nama
Tertanggung dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA, maka akan
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA. Namun, apabila tidak ada indikasi medis bagi Daftar Nama
Tertanggung untuk menjalani Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Pelayanan Gawat Darurat yang
djalani oleh Daftar Nama Tertanggung, sepanjang Daftar Nama Tertanggung telah menyerahkan Kartu
Peserta kepada PIHAK KEDUA, akan ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.
e. Dalam hal Daftar Nama Tertanggung mengalami keadaan gawat darurat dan harus mendapatkan
pertolongan medis segera sedangkan yang bersangkutan tidak dapat menunjukkan Kartu Peserta
PIHAK PERTAMA
dan/atau Surat Rujukan dari klinik, maka PIHAK KEDUA akan tetap memberikan pelayanan kesehatan
terhadap Daftar Nama Tertanggung tersebut dengan konfirmasi ke PIHAK PERTAMA kemudian.
7. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT : Coordination on Benefit (CoB) BPJS KESEHATAN

a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dan 6 serta dalam hal Pelayanan Rawat Inap ayat 2
dan 3 Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
b. Dalam hal Daftar Nama Tertanggung merupakan peserta BPJS Kesehatan, maka berlaku mekanisme
Coordination on Benefit, dimana BPJS Kesehatan bertindak sebagai penanggung pertama sedangkan
PIHAK PERTAMA bertindak sebagai penanggung kedua.
c. Daftar Nama Tertanggung dapat langsung ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit (untuk kategori gawat
darurat sesuai yang sudah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan), selanjutnya Daftar Nama Tertanggung
akan dilayani sesuai dengan prosedur dari BPJS Kesehatan.
d. Apabila terdapat selisih biaya yang timbul, maka menjadi Tanggungan PIHAK PERTAMA sesuai
Perjanjian Pelayanan Kesehatan Klien. Jika masih terdapat selisih biaya, maka menjadi tanggungan
Daftar Nama Tertanggung yang dibayarkan secara tunai atau ditalangi terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA sebelum Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
8. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN YANG TERMASUK DALAM PENGECUALIAN PENYAKIT ATAU

HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG
a. Prosedur sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 Pasal ini serta merta berlaku dalam
ayat ini.
b. Dalam hal diagnosis Daftar Nama Tertanggung termasuk dalam Pengecualian Penyakit atau Hal-Hal
yang Ditanggung (Lampiran 8) oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA harus menginformasikan
kepada PIHAK PERTAMA segera setelah diagnosis tersebut ditegakkan.
c. Dalam hal Daftar Nama Tertanggung akan menjalani pemeriksaan laboratorium maupun radiologi di
luar daftar Pemeriksaan Penunjang Diagnosis yang Ditanggung (Lampiran 7), maka PIHAK KEDUA
harus menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA sebelum pemeriksaan dilakukan.
d. Biaya yang timbul dari Pelayanan Kesehatan yang dijalani oleh Daftar Nama Tertanggung tersebut
merupakan tanggungan Daftar Nama Tertanggung yang dibayarkan secara tunai atau ditalangi
terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA sebelum Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa hak dan kewajiban PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
1. Daftar Nama Tertanggung dan Peserta BPJS Kesehatan yang merupakan tanggung jawab
PIHAK PERTAMA berhak atas pelayanan kesehatan yang holistik dan profesional dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan Surat Jaminan yang sekaligus menjadi surat jaminan
pembayaran pada saat penagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan nama dan contoh tanda tangan pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Surat Jaminan. Apabila terjadi pergantian pejabat, maka harus
disampaikan sesegera mungkin pada PIHAK KEDUA nama dan tanda tangan pejabat baru tersebut.
4. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas biaya pelayanan
kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 7 (tujuh) Perjanjian ini.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Daftar Nama Tertanggung
dan Peserta BPJS Kesehatan yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA
6. PIHAK KEDUA wajib memastikan Rekam Medis sudah dilengkapi sebagaimana mestinya dan
jelas oleh Dokter yang merawat.
7. PIHAK KEDUA berhak menolak penggunaan Surat Jaminan pada keadaan-keadaan sebagai
berikut :
a. Tanda tangan pejabat pada Surat Jaminan tidak sesuai dengan contoh tanda tangan Pejabat PIHAK
PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA telah memberitahukan bahwa Daftar Nama Tertanggung bukan atau tidak lagi
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif Pelayanan Kesehatan yang berlaku bagi PIHAK PERTAMA adalah berdasarkan tarif yang berlaku di
Rumah Sakit PIHAK KEDUA yang sebelumnya telah disepakati oleh PARA PIHAK, sesuai Tarif Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit (Lampiran 1) yang berlaku pada saat Daftar Nama Tertanggung mendapatkan
Pelayanan Kesehatan.
2. Apabila terjadi perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA memberikan Diskon kepada PIHAK PERTAMA (Lampiran 4).
4. Untuk setiap pasien umum yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan Referral Fee dari PIHAK KEDUA (Lampiran 4).
PASAL 6
SISTEM PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA akan mengirimkan Dokumen Tagihan kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu
selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Pelayanan Kesehatan diberikan kepada Daftar Nama
Tertanggung di Rumah Sakit atau Daftar Nama Tertanggung meninggalkan Rumah Sakit.
2. PIHAK KEDUA mengirimkan Dokumen Tagihan kepada PIHAK PERTAMA ditujukan sesuai nama dan
alamat yang tercantum pada Alamat Korespondensi yang terdiri dari:
a. Surat Pengantar Tagihan asli.
b. Kuitansi asli bermaterai cukup.
c. Rekapitulasi Tagihan Pelayanan Kesehatan asli yang dibubuhi cap/stempel perusahaan asli.
d. Rincian Biaya Perawatan asli.
e. Rincian Pemakaian Obat asli.
f. Surat Pengantar Rujukan asli.
g. Resume Rekam Medis asli.
h. Hasil Pemeriksaan Penunjang asli, seperti laboratorium, patologi, radiologi, dan lain-lain
(jika ada).
i. Surat Persetujuan Penempatan Kamar Perawatan asli (jika ada).
j. Voucher ANC asli (dalam hal Ante Natal Care atau pemeriksaan kehamilan).
k. Fotokopi Kartu Peserta.
l. Fotokopi Identitas Diri (untuk Rawat Inap).
m. Fotokopi Formulir Pelayanan Kesehatan.
n. Fotokopi Resep.
o. Fotokopi Surat Jaminan (dalam hal rawat inap, persalinan, operasi, dan one day care).
p. Fotokopi Surat Eligibilitas Peserta (dalam hal Coordination on Benefit dengan BPJS
Kesehatan).
2. Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja semenjak Dokumen Tagihan diterima, maka PIHAK
PERTAMA akan melakukan verifikasi terhadap kelengkapan Dokumen Tagihan tersebut. Apabila
PIHAK PERTAMA
Dokumen Tagihan kurang lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA
dan meminta PIHAK KEDUA untuk melengkapi. Apabila dalam batas waktu yang telah ditentukan tidak
ada pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka Dokumen Tagihan dianggap sah
dan telah memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran.
3. Jika PIHAK KEDUA tidak mengirimkan tagihan selama 2 (dua) bulan, maka PIHAK PERTAMA tidak
akan memproses pembayaran atas tagihan tertentu.
4. Pernyataan permintaan untuk melengkapi Dokumen Tagihan harus disampaikan secara lisan atau
tertulis/email dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tagihan tersebut diterima oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 7
SISTEM PEMBAYARAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Pembayaran tagihan Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kerja setelah PIHAK PERTAMA menerima Dokumen Tagihan
dimaksud dan telah diverifikasi.
2. Jika dalam waktu 60 (enam puluh) sejak Dokumen Tagihan lengkap tetapi belum ada pembayaran oleh
PIHAK PERTAMA, maka akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. Jika tidak mufakat, maka PIHAK
KEDUA akan memberlakukan Daftar Nama Tertanggung sebagai pasien umum dan PIHAK PERTAMA
tetap harus melakukan kewajiban pembayaran.
3. Pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer rekening
PIHAK KEDUA dengan data sebagai berikut :
Nama Bank : BRI
Cabang : Renon
Atas nama : PT.Amantaka
Nomor rekening : 036801000772568
4. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran sesuai periode yang disepakati, maka PIHAK
KEDUA akan memberlakukan Daftar Nama Tertanggung sebagai pasien umum.
5. Apabila PIHAK KEDUA melakukan penagihan diluar hal-hal yang sudah di sepakati dalam perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak melakukan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan
tersebut.
PASAL 8
KERAHASIAAN
1. PARA PIHAK dan masing-masing karyawannya harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan
Informasi Rahasi kepada pihak lain di luar Perjanjian ini.
2. Ayat 1 Pasal ini tidak berlaku bagi pengungkapan Informasi Rahasia dalam hal:
a. Informasi Rahasia wajib dibuka oleh masing-masing PIHAK kepentingan pelaksanaan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini dan/atau peraturan yang berlaku.
b. Informasi Rahasia telah menjadi informasi umum atau diketahui oleh publik sebelumnya.
c. Informasi Rahasia diumumkan secara serentak kepada publik oleh PARA PIHAK.
d. Masing-masing PIHAK telah memperoleh izin tertulis lebih dulu oleh PIHAK lain.
3. Apabila masing-masing PIHAK dan/atau karyawannya melanggar Pasal ini, maka masing-masing PIHAK
dan/atau karyawannya harus bertanggung jawab sepenuhnya, baik secara perdata maupun pidana.
Untuk itu, PIHAK yang melanggar dengan ini membebaskan PIHAK lain dan karyawannya dari tanggung
jawab, baik secara perdata maupun pidana atas pelanggaran Pasal ini.
PIHAK PERTAMA
4. PIHAK KEDUA akan memberikan Resume Medis Daftar Nama Tertanggung secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dan ditujukan secara rahasia kepada pejabat PIHAK PERTAMA atau penangung jawab medis
PIHAK PERTAMA yang ditunjuk secara sah atau tertulis oleh PIHAK PERTAMA
5. PIHAK PERTAMA menjamin akan mempergunakan Resume Medis dengan sebaik-baiknya dan menjaga
kerahasiaan medis Daftar Nama Tertanggung kepada pihak lain
6. PARA PIHAK menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing PIHAK terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan Perjanjian ini.
PASAL 9
ALAMAT KORESPONDENSI
1. Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain

sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan dapat dikirimkan melalui
surat tercatat, kurir, email, atau dalam hal mendesak, telepon atau handphone (yang harus
dikonfirmasikan kemudian melalui email) dan ditujukan ke Alamat Korespondensi.
2. Setiap pengubahan Alamat Korespondensi harus diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK yang
melakukan perubahan kepada PIHAK lain dalam waktu selambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum
perubahan dimaksud berlaku.
PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatanganinya Perjanjian ini sampai dengan 30 April 2020.
2. Apabila PARA PIHAK ingin memperpanjang kembali Perjanjian ini, maka salah satu PIHAK wajib
memberitahukan PIHAK lainnya secara tertulis selambat–lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
Perjanjian ini berakhir. Apabila tidak ada pemberitahuan secara tertulis, maka secara otomatis Perjanjian
ini berlanjut.
3. Apabila salah satu PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian sebelum periode Perjanjian yang disepakati
berakhir, maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada PIHAK
lainnya berikut alasan berhentinya Perjanjian ini sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal mulai pemutusan Perjanjian ini.
4. Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian karena salah satu atau beberapa alasan sebagaimana diatur
pada pasal ini, maka semua kewajiban yang belum diselesaikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
pada saat pemutusan hubungan Perjanjian ini akan diselesaikan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
Perjanjian berakhir. Untuk itu PIHAK PERTAMA tetap terikat sampai semua kewajiban selesai
sepenuhnya.
5. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi setelah 3 bulan Perjanjian berjalan, terkait dengan
benefit pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Daftar Nama Tertanggung.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA
1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini, SALAH SATU PIHAK mengalami keterlambatan atau gagal atau
tidak dapat melaksanakan Perjanjian ini sebagai akibat dari Keadaan Memaksa (force majeure), maka
PIHAK TERSEBUT harus memberitahukan PIHAK LAINNYA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
PIHAK PERTAMA
2. Bila terjadinya Keadaan Memaksa (force majeure) seperti tersebut diatas sehingga tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan Perjanjian ini, maka segala sesuatunya akan
diselesaikan secara musyawarah.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat akan
menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk mernyerahkan persoalannya kepada Pengadilan Negeri Denpasar untuk diselesaikan
dalam tingkat pertama dan terakhir menurut peraturan prosedur Pengadilan Negeri Denpasar dengan
ketentuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat akan tunduk kepada semua keputusan yang
ditetapkan oleh Pengadilan Negeri Denpasar.
3. Segala biaya yang timbul dari dan karena adanya penyerahan perselisihan kepada Pengadilan Negri
Denpasar tersebut diatas akan dipikul oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara berbanding sama
50% : 50% (lima puluh persen berbanding lima puluh persen).
PASAL 13
PENUTUP
1. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK atau yang belum
diatur dan/atau tidak cukup diatur atau ditentukan dalam Perjanjian ini akan diatur atau ditentukan
kemudian atas persetujuan PARA PIHAK dalam suatu Perjanjian Tambahan (Addendum) dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat Perjanjian ini.
2. Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam Perjanjian ini merupakan bagian yang terikat
tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.
Perjanjian ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi
materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh PARA PIHAK dimana masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Jimbaran, … April 2019
PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
dr. Romy Associates RSIA Pucuk Permata Hati
dr. Romy Kamaluddin, S.Ked, M.Biomed (AAM) dr. I Gede Karyawan, MARS
Managing director Director
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 1
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
(Mohon diisi)
No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum

1. Administrasi Rp 10.000
2. Konsultasi dokter umum poliklinik Rp 25.000
3. Konsultasi dokter umum UGD Rp 35.000
4. Konsultasi dokter spesiallis Rp 75.000
5. Tindakan medis
6. Vaksinasi
7. dst…
8.
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 2
PAKET TARIF PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum (Rp)

1. Rawat jalan dokter umum Rp. 75.000
2. Rawat jalan dokter spesialis Rp. 300.000
3. Gawat darurat Rp. 1.000.000
4. Ante Natal Care (voucher) Rp. 400.000
5. Imunisasi dasar anak : Rp. 400.000
0 -7 Hari : Hepatis B 1, Polio 0
6. 1 -2 bulan : BCG, Hepatitis B 2, Polio 1, DPT 1 Rp. 400.000
7. 3 bulan : Hepatitis B 3, Polio 2, DPT 2 Rp. 400.000
8. 4 bulan : Hepatitis B 4, Polio 3, DPT 3 Rp. 400.000
9. 9 bulan : Campak Rp. 400.000
Keterangan :
a. Biaya paket rawat jalan dokter umum, terdiri dari : administrasi, konsultasi dokter, pemeriksaan, obat.
b. Biaya paket rawat jalan dokter spesialis, terdiri dari : administrasi, konsultasi dokter, pemeriksaan, obat.
c. Biaya paket gawat darurat, terdiri dari : administrasi, konsultasi dokter, pemeriksaan, tindakan, dan obat.
d. Biaya paket Ante Natal Care, terdiri dari : administrasi, konsultasi dokter, pemeriksaan, obat, suplemen
atau vitamin maksimal untuk 30 hari, cetak USG 2 dimensi.
e. Biaya paket imunisasi dasar bayi baru lahir, terdiri dari : administrasi, konsultasi dokter, pemeriksaan,
imunisasi hepatitis B, Polio dan BCG. Berdasarkan rekomendasi ikatan dokter anak Indonesia (IDAE)
tahun 2017.
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 3
PAKET TARIF PELAYANAN KESEHATAN PERSALINAN
(Mohon diisi)
No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum (Rp)

PERSALINAN NORMAL TANPA PENYULIT
1. Kelas VIP
2. Kelas 1
3. Kelas 2
4. Kelas 3
PERSALINAN PATOLOGIS
5. Kelas VIP
6. Kelas 1
7. Kelas 2
8. Kelas 3
PERSALINAN SECTIO CAESAREAN
9. Kelas VIP
10. Kelas 1
11. Kelas 2
12. Kelas 3
dst…
Keterangan :
Paket sudah termasuk imunisasi bayi baru lahir
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 4
DISKON
(Mohon diisi)
No. Item Pelayanan Kesehatan Besaran Diskon (%)

1. Konsultasi dokter umum
2. Konsultasi dokter spesialis
3. Tindakan medis
4. Pemeriksaan laboratorium
5. Pemeriksaan radiologi
6. Total tagihan rawat jalan
7. Total tagihan rawat inap
8. Sewa alat
Referral Fee pasien umum
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 5
CONTOH KARTU PESERTA
1. Kartu Peserta Sehat Plus Holistik atau Platinum

Kartu Sementara
(Bagian depan) (Bagian belakang)

Kartu Permanen
2. Kartu Peserta Sehat Plus Bersama atau GOLD

Kartu Sementara

Kartu Permanen
PIHAK PERTAMA
3. Voucher ANC (Antenatal Care)
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 6
ALAMAT KORESPONDENSI
PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Romy Kamaluddin, S.Ked, M.Biomed (AAM)
Jabatan : Managing Director
Alamat : Jalan Kembar Kampus Unud No.1, Jimbaran – Badung
Telepon : (0361) 4724872
Handphone : 085103211012
Faksimili :-
Email : callcenter.drromyasc@gmail.com
PIHAK KEDUA (Mohon diisi)

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Handphone :
Faksimili :
Email :
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS YANG DITANGGUNG
PEMERIKSAAN PENUNJANG RAWAT JALAN
No. INDIKATOR JENIS PEMERIKSAAN EXAMINATIONS

1. Tes Hematologi Darah Lengkap Complete Blood Count
2. Tes Koagulasi Waktu perdarahan Bleeding time
Waktu koagulasi Coagulation time
PT PT
APTT APTT
3. Diabetes Gula darah puasa Fasting blood glucose
Gula darah sewaktu Random blood glucose
Gula darah 2 jam PP 2 hours Post-Prandial blood glucose
4. Profil Lemak Kolesterol total Total cholesterol
HDL HDL
LDL LDL
Trigliserida Triglyceride
5. Fungsi ginjal BUN BUN
SC Serum Creatinin
Asam urat Uric acid
s Fungsi hati SGOT SGOT
SGPT SGPT
Alkalin fosfatase Alkaline phospatase
Bilirubin total Total bilirubin
Bilirubin indirek Indirect bilirubin
6. Infeksi Widal (tifus) Widal (thypoid)
Malaria Malaria
7. Urine Urine lengkap Urinalysis
8. Feses Feses lengkap Stool analysis
9. Radiologi Rontgen tanpa kontras Rontgen without contrast
EKG Electrocardiography
PEMERIKSAAN PENUNJANG RAWAT INAP

No. INDIKATOR JENIS PEMERIKSAAN EXAMINATIONS
1. Kepala CT Scan tanpa kontras CT Scan without contrast
EEG Electroenchepalography
2. Jantung EKG Electrocardiography
Echokardiografi Echocardiography
3. Kehamilan NST Nonstress Test
4. Bedah USG abdomen atas USG upper abdomen
USG abdomen bawah USG lower abdomen
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 8
PENGECUALIAN PENYAKIT ATAU HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG
1. Klaim atas kasus yang tidak sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
2. Perawaatan atau pengobatan yang tidak dibutuhkan secara medis.
3. Penyakit pembuluh darah dan jantung : termasuk namun tidak terbatas pada stroke perdarahan, stroke
nonperdarahan, dan hipertensi.
4. Penyakit kelainan darah : termasuk namun tidak terbatas pada anemia, thalassemia, leukimia,
trombositopenia, dan hemofilia.
5. Penyakit paru-paru : termasuk namun tidak terbatas pada bronkiektasis, bronkitis, bronkopneumonia,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma bronkial, dan TBC (segala jenis).
6. Penyakit saraf : termasuk namun tidak terbatas pada neuritis, epilepsi, infeksi sistem saraf pusat,
ensefalitis, meningitis, Sindrom Raye, Alzheimer, parkinson, vertigo, dan lumpuh otak.
7. Penyakit mata : termasuk namun tidak terbatas pada katarak senilis, pterigium, dan glaukoma.
8. Penyakit THT memerlukan tindakan operasi : termasuk namun tidak terbatas pada OMSK (Otitis Media
Supuratif Kronik), tonsillitis, asma bronkial kronis, dan nasal polip.
9. Keadaan rongga hidung atau sinus yang membutuhkan pembedahan, kelainan pada sekat rongga hidung
(nasal septum), dan tulang-tulang turbin (turbinate).
10. Penyakit tulang dan otot : termasuk namun tidak terbatas pada low back pain (LBP), hernia nucleus
pulposus (HNP), osteoartritis, osteoporosis, dan spondiloartritis
11. Penyakit hati : termasuk namun tidak terbatas pada hepatitis, sirosis, fatty liver, batu atau radang
pada kandung empedu.
12. Penyakit ginjal : termasuk namun tidak terbatas pada gagal ginjal, penyakit ginjal kronis, penyakit
ginjal polikistik, batu pada sistem saluran kemih, dan hemodialisis.
13. Penyakit khusus kewanitaan : termasuk namun tidak terbatas pada hiperemesis gravidarum,
endometriosis, kista ovarium, kista endometriosis, gangguan menstruasi, amenorrhoe,
oligomenorrhoe, polip serviks/vagina, sindrom menopause, dan menometrorrarghia.
14. Penyakit yang berhubungan dengan hormonal : termasuk namun tidak terbatas pada jerawat,
hormonal in balance, pubertas, dan terapi penggantian hormon.
15. Penyakit endokrin : termasuk namun tidak terbatas pada diabetes melitus, hipertiroid, hipotiroid, dan
tirotoksikosis.
16. Semua jenis tumor jinak, tumor ganas, hiperplasia, polip, dan kista : termasuk namun tidak terbatas
pada adenoma mammae, mioma uteri, Iipoma, ateroma, sistoma, ganglion, granuloma, karsinoma,
gangguan prostate (BPH), dan benjolan apapun di payudara.
17. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual atau golongan penyakit hubungan seksual dan
penyakit yang disesabkan oleh penyimpangan seksual : termasuk namun tidak terbatas pada leukore,
gonorrhea, trichomonas, herpes seksual, dan sifilis.
18. Segala jenis penyakit hernia, wasir (haemorrhoid), fistula, hydrocele, dan varicocele.
19. Penyakit akibat penurunan daya tahan tubuh dan autoimun : termasuk namun tidak terbatas pada
HIV/AIDS, AIDS-related complex (ARC), lupus, dan segala sesuatu yang berkaitan dengan hal tersebut.
20. Penyakit yang disebabkan oleh faktor psikosomatik : termasuk namun tidak terbatas pada sakit
jiwa/gangguan mental, termasuk psikosis, neurosis, stres, depresi, manifestasi fisiologis atau
psikosomatisnya, cedera atau sakit yang ditimbulkan oleh sakit jiwa, dan perawatan yang ditangani
oleh psikiater.
PIHAK PERTAMA
21. Penyakit yang ditimbulkan akibat kecanduan alkohol, minuman keras dan/atau minuman memabukkan
lainnya, serta ketagihan obat, menggunakan obat bius, narkotika dan/atau zat adiktif lainnya, termasuk
namun tidak terbatas pada morfin dan ganja.
22. Penyakit yang timbul akibat kejadian luar biasa : termasuk namun tidak terbatas pada bencana alam,
huru-hara, keributan masal, pemberontakan atau keributan sipil, pemogokan, kegiatan-kegiatan
melawan hukum atau teroris, perang atau segala tindakan peperangan baik yang diumumkan maupun
tidak, dinas aktif dalam angkatan bersenjata manapun, pemberontakan, partisipasi langsung dalam
demonstrasi, revolusi, operasi militer, dan kecelakaan alat transportasi masal.
23. Penyakit akibat radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau
limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
24. Penyakit atau cedera yang timbul sebagai akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan balap (kecuali
balap lari), mendaki gunung, caving, terjun payung, sky diving, ultralight, layang gantung, kegiatan-
kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan bernapas (scuba diving), arung jeram, panjat
tebing, bungee jumping, olahraga kontak fisik, semua jenis perlombaan kecepatan kendaraan
bermesin, semua jenis olahraga berisiko, olahraga musim dingin, olahraga profesional (bayaran).
25. Penyakit bawaan/kongenital/herediter/genetik : termasuk namun tidak terbatas pada kembar siam,
serebral palsy, hidrosefalus, autis, kelainan mental (debil, embisil, mongoloid, kretinisme), kelainan
pada sel-sel darah (seperti: Idiophatic Thrombocitopeny Purpura, thalasemia, haemophilia dan lain-
lain), terdapat kantong yang berisi cairan pada buah zakar (hidrocele), pelebaran pembuluh darah pada
buah pelir (varicocele), kelainan karena buah pelir tidak turun pada tempatnya (cryptorchism),
pertumbuhan ginjal tidak sempurna, kelainan pertumbuhan alat kelamin, kelainan jantung, seperti
kelainan jantung di ventrikel (ventricular septal deffect), kelainan jantung di atrium (atrial septal
deffect), kelainan jantung pada ductus arteriosus yang permanent (Patent Ductus Arteriosus) dan lain-
lain, kelainan karena penjepitan usus di lubang perut (hernia) pada anak, pembesaran kelenjar air susu
(gynecomastia), kelainan bentuk alat gerak (deformitas), kelainan bawaan akibat gangguan
pertumbuhan tulang belakang, bibir sumbing (labioschizis dan labiopalatochizis), katarak bawaan,
buta, dan tuli.
26. Perawatan yang ditimbulkan oleh sebab ketuaan, kepikunan, atau kondisi ketuaan lainnya (geriatrik
dan psikogeriatrik).
27. Perawatan, pengobatan, dan tindakan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang :
termasuk namun tidak terbatas pada Failure to Thrive (FTT), gangguan makan (anorexia), gangguan
bicara, hiperaktif, gangguan pemusatan perhatian (ADHD), autism, disleksia, retardasi mental, dan
keterlambatan berjalan.
28. Perawatan, pengobatan, dan tindakan yang berhubungan dengan kemandulan (termasuk tes diagnosis
untuk kemandulan dan pengobatannya), inseminasi buatan, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi),
sirkumsisi (sunat/khitan) dan segala konsekuensinya, fertilisasi (kesuburan), inseminasi buatan, bayi
tabung, pengobatan yang berkaitan dengan impotensi dan gangguan disfungsi ereksi, operasi ganti
kelamin, aborsi karena penyebab apapun, dan komplikasi yang ditimbulkan oleh alat KB.
29. Perawatan, pengobatan, dan tindakan yang berhubungan dengan tindakan bunuh diri, usaha
percobaan bunuh diri, tindakan lainnya ke arah bunuh diri, atau cedera yang diakibatkan oleh
kesengajaan diri sendiri.
30. Perawatan, pengobatan, dan tindakan yang berhubungan dengan tindakan sengaja melakukan atau
turut serta dalam suatu perkelahian, melanggar hukum, tindakan kejahatan, atau percobaan
melakukan kejahatan secara langsung atau tidak langsung.
PIHAK PERTAMA
31. Perawatan atau penyembuhan dengan istirahat atau perawatan di sanatorium yang tujuannya untuk
pemulihan kesehatan, seperti lelah mental atau lelah fisik, baik menggunakan fasilitas di pusat-pusat
kesehatan dan kebugaran maupun tidak.
32. Perawatan rawat inap yang diperuntukkan untuk Medical Check Up, biaya perawatan untuk perawat di
rumah, pengobatan alamiah atau sejenisnya serta untuk peristirahatan/kebugaran.
33. Bencana alam, luka-luka, atau penyakit yang mengakibatkan timbulnya penyakit epidemik, termasuk
penyakit epidemik akibat perang/peperangan yang telah dinyatakan oleh Kementerian Kesehatan atau
lembaga pemerintahan yang sah lainnya.
34. Segala jenis penyakit yang diperlukan untuk dikarantinakan secara hokum termasuk Severe Acute
Rspiratory Syndrome dan Avian Influenza yang sudah menjadi bagian dari Program Pemerintah.
35. Perawatan atas penyakit atau cedera tanpa adanya rekomendasi dari dokter, dan pengobatan yang
dilakukan tidak berhubungan dengan diagnosisnya.
36. Perawatan yang berlawanan dengan konsep perawatan yang diperlukan secara medis dengan biasa dan
wajar.
37. Segala biaya yang tidak berhubungan langsung dengan perawatan penyakit atau kecelakaan atau
pembedahan atau perawatan yang secara medis tidak dibutuhkan dan melebihi batas kewajaran.
38. Pemeriksaan laboratorium/diagnositik dan perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan secara
medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau luka.
39. Setiap pengobatan yang tidak perlu secara medis serta setiap pengobatan preventif, obat-obatan, atau
pemeriksaan preventif oleh seorang dokter, dan perawatan-perawatan yang secara khusus
diperuntukkan bagi kegemukan, penurunan berat badan maupun pengobatan yang dilakukan pda klinik
kecantikan.
40. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan
medis standar oleh profesi medis : termasuk namun tidak terbatas pada terapi ozon, terapi chelation,
iridology, terapi implan sel, terapi laser (lasik) untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain
untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Kementerian Kesehatan RI melalui
Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, termasuk di dalamnya pengobatan tradisional,
pengobatan alternatif, pengobatan yang hanya bersifat suportif, perawatan hiperbarik, akupuntur,
pengobatan chiropratic, praktik moxa cautery, dan pengobatan naturopraktik.
41. Bedah plastik atau pengobatan dan pembedahan kosmetik, keloid, perawatan dan/atau pengobatan
dengan indikasi kosmetik, kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan.
42. Pemeriksaan fisik secara berkala, check up kesehatan (general checkup dan reguler check up), atau tes-
tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis dari ketidakmampuan secara fisik yang
dijamin, termasuk tes TORCH, (termasuk pengobatan yang berkaitan dengan TORCH), uji hepatitis,
mamografi, papsmear, tes alergi, pemeriksaan petanda tumor, pemeriksaan endokrin, rapid test (tes
kehamilan), imunoserologi, dan uji lainnya untuk tujuan screening, dan perawatan yang bertujuan
untuk pencegahan.
43. Tindakan/operasi transplantasi organ tubuh : termasuk namun tidak terbatas pada transplantasi
sumsum tulang atau saraf dan biaya biaya terkait
44. Pembelian perlengkapan kesehatan, alat dan/atau alat bantu buatan atau bahan sintetis, baik yang di
luar atau yang melekat pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada alat bantu dengar, alat bantu
penglihatan (selain kacamata), lensa kontak, lensa intraocular (IOL), alat pacu jantung, stent, plate and
screw, ring, kwire, pen, kursi roda, kruk, knail, Amp, alat pengganti (prostesa), anggota tubuh palsu, gigi
PIHAK PERTAMA
palsu, pacemaker, stent, dan sejenisnya serta alat bantu lainnya yang berhubungan dengan
ketidakmampuan.
45. Pembelian organ tubuh untuk dan/atau transplantasi organ tubuh, termasuk sarana perawatan
dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan transplantasi organ tubuh.
46. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosis, atau yang secara medis
tidak diperlukan, atau secara medis tidak lazim, atau tidak sesuai dengan standar perangkat medis yang
baik (binatu, telepon, televisi, surat kabar, video, salon dan extrabed).
47. Pemeriksaan radiologi yang menggunakan bahan kontras.
48. Hukuman mati berdasarkan putusan pengadilan.
49. Pelayanan yang telah dicakup oleh program lain, seperti asuransi kecelakaan kerja, asuransi kesehatan
swasta, asuransi kerugian dan lain-lain.
50. Perawatan atau pelayanan yang berhubungan dengan transfusi darah.
51. Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter (over the counter).
52. Obat -obatan yang tidak dijamin dan atau berkaitan dengan kosmetika (cekbpom.pom.go.id) :
 Vitamin (kecuali untuk kehamilan).
 Obat pembersih (pasta gigi, sampo, sabun, dll).
 Obat gosok (minyak kayu putih, Counterpain®, dll).
 Makanan dan minuman (susu, makan tambahan, dll).
 Vaksinasi, selain untuk imunisasi dasar bayi (BCG, DPT, Polio, Hep B, campak, Pentabio), untuk Ibu
hamil (TT), Tetanus (injeksi pertama), dan Rabies (injeksi pertama).
 Alat kesehatan (termometer, alat kompres dingin/hangat, dll).
 Tablet effervescent (Supradin®, CDR®, dll).
 Obat nutrisi tambahan.
 Obat-obatan tradisional atau jamu.
 Obat-obatan untuk terapi kanker (kemoterapi).
 Suplemen makanan.
 Obat perangsang libido,
 Bahan-bahan lain yang berdasarkan penggolongan obat-obatan dari instansi yang berwenang tidak
termasuk dalam golongan obat
Catatan:
Jika penyakit yang tercantum dalam Pengecualian Penyakit dan Hal-hal yang Tidak Ditanggung termasuk
dalam tanggungan BPJS Kesehatan, maka tim dr. Romy Associates akan membantu administrasi dan
birokrasi yang dibutuhkan agar Daftar Nama Tertanggung mendapatkan manfaat dari BPJS Kesehatan.
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 9
JADWAL PRAKTIK DOKTER AFILIASI
(Mohon diisi)
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 10
JADWAL PRAKTIK DOKTER BPJS KESEHATAN
(Mohon diisi)
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 11
KLIEN DR. ROMY ASSOCIATES
No. Nama Perusahaan

1. CV. Sakura Laundry
2. PT. Spa Factory
3. CV KSA
4. Keraton Jimbaran Beach Resort
5. Dipograf
6. Furama Villas & Spa Ubud
7. Bali Ink Tatto
8. Lucky Day Restaurant
9. Gloria Jean’s Bali
10. Desa Visesa Ubud
11. Kuta Station Hotel
12. Legian Paradiso Hotel
13. Furamaxclusive Ocean Beach Seminyak
14. Movenpick Resort & Spa
15. Jimbaran Bay Beach Resort
16. Wyndham Tamansari Jivva Bali
17. Saranam Resort & Spa
18. U Paasha Seminyak
19. Kuta Paradiso Hotel
20. Kamuela Villas And Suites Sanur
21. My Dream Uluwatu
22. Capella Ubud
23. Fairmont Sanur Beach Bali
24. B Hotel Bali
25. Boho Bingin Beach Bali
26. The Way Barbershop Uluwatu
27. The Kuta Heritage Beach Hotel
28. Hotel Sthala Ubud
29. Aston Canggu Beach
30. Le Meridien Jimbaran
31. Ulu Cliffhouse Uluwatu
32. Six Sense Uluwatu
33. Pramana Exprerience
PIHAK PERTAMA
LAMPIRAN 12
CONTOH SURAT JAMINAN
SURAT PERNYATAAN JAMINAN

No. : ……/E/dr. Romy Associates/……/2019
Kepada Yth.
…………………………………….
…………………………………….
di,
………………………………….
Perihal : Surat Jaminan Rawat Jalan/Rawat Inap/Operasi/Persalinan/Pemeriksaan Penunjang Diagnosis *
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Romy Kamaluddin, S.Ked
Tempat Tanggal Lahir : 17 September 1981 Usia : 37 tahun
Jabatan : Managing Director
dengan ini menyatakan bahwa peserta Managed Care kami yang melakukan pemeriksaan dokter, rawat
jalan/rawat inap/operasi/persalinan/pemeriksaan penunjang diagnosis*, serta pengobatan di Rumah Sakit
……………………………………… atas nama pasien :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir : Usia : tahun
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Mulai Dirawat :
No. Kartu Peserta :
Nama Perusahaan :
Biaya pemeriksaan, tindakan, pelayanan, dan obat bagi pasien tersebut akan ditanggung oleh dr. Romy
Associates selaku perusahaan Managed Care yang bekerja sama dengan perusahaan tempat pasien bekerja
sebesar Rp ………………………………………………………..…………………………………………………………………………..………………
terbilang …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
kecuali yang termasuk dalam PENGECUALIAN PENYAKIT ATAU HAL-HAL LAIN YANG TIDAK DITANGGUNG
dan di luar PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS YANG DITANGGUNG oleh dr. Romy Associates.
Demikian Surat Pernyataan Jaminan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, ………………………. 2019

dr. Romy Associates .
dr. Romy Kamaluddin, S.Ked, M.Biomed (AAM)

Tembusan: Managing Director .
 Pasien
*coret yang tidak perlu

PIHAK PERTAMA

Rsia Pucuk Permata Hati BPJS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rsia Pucuk Permata Hati BPJS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hghghjguulojriohyrhuewhbdhkvfejfwfffrrk; jertjjerseweskrasfadagus

CALL CENTER : 085103211012

Jalan Kembar Kampus Unud No. 1, Jimbaran 80361, Badung – Bali

U PAASHA SEMINYAK BALI

2. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

3. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP : Coordination on Benefit (CoB) BPJS KESEHATAN

4. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DOKTER UMUM DAN IMUNISASI

5. PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DOKTER SPESIALIS

6. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT

7. PROSEDUR PELAYANAN GAWAT DARURAT : Coordination on Benefit (CoB) BPJS KESEHATAN

8. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN YANG TERMASUK DALAM PENGECUALIAN PENYAKIT ATAU

1. Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain

Jimbaran, … April 2019

No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum

No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum (Rp)

No. Item Pelayanan Kesehatan Paket Tarif Maksimum (Rp)

Paket sudah termasuk imunisasi bayi baru lahir

No. Item Pelayanan Kesehatan Besaran Diskon (%)

Referral Fee pasien umum

1. Kartu Peserta Sehat Plus Holistik atau Platinum

(Bagian depan) (Bagian belakang)

(Bagian depan) (Bagian belakang)

2. Kartu Peserta Sehat Plus Bersama atau GOLD

(Bagian depan) (Bagian belakang)

(Bagian depan) (Bagian belakang)

PIHAK KEDUA (Mohon diisi)

PEMERIKSAAN PENUNJANG RAWAT JALAN

No. INDIKATOR JENIS PEMERIKSAAN EXAMINATIONS

PEMERIKSAAN PENUNJANG RAWAT INAP

No. Nama Perusahaan

SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Perihal : Surat Jaminan Rawat Jalan/Rawat Inap/Operasi/Persalinan/Pemeriksaan Penunjang Diagnosis *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Denpasar, ………………………. 2019

dr. Romy Kamaluddin, S.Ked, M.Biomed (AAM)

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai