PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
dengan
PT._SEJAHTERA BERKAH MEDIKA
KLINIK LAMINA
Tentang
PELAYANAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

No. : ISPC / PKS / I / 2020

No : (mohon diisi dengan no dari pihak ke-2)

Pada hari ini ______________, tanggal _________, bulan ____________, tahun _________, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. PT International Services Pacific Cross, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan hukum di Chase
Plaza Tower Lantai 19 Jalan Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920 didirikan berdasarkan Akta notaris No.
25 tanggal 18 Desember 2012 dihadapan Hj. Devi Kantini Rolaswati, SH,MKn yang telah mendapatkan
persetujuan dai Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No. AHU-04239.AH.01.02
tanggal 4 Februari 2013 diwakili oleh Peter John Phelan selaku Presiden Direktur dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Perseroan tersebut, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. PT Berkah Sejahtera Medika, suatu perseroan terbatas yang berkedudukan hukum di XXXXXXXXX
didirikan berdasarkan Akta notaris No. XXXXX tanggal XXXXXXX dihadapan XXXXXXX yang telah
mendapatkan persetujuan dai Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia No. XXXXXXX
tanggal XXXXXXX diwakili oleh dr Sri Wahyuni, SPKFR selaku Direktur utama dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Perseroan tersebut, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua saling setuju untuk mengadakan kesepakatan kerja sama dalam bidang
administrasi klaim pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut ini :

Pasal 1
Definisi

Perjanjian ini sepakat, bahwa definisi-definisi yang diuraikan di bawah ini mempunyai arti sebagaimana
dimaksud di bawah ini:

1.1 Pelayanan Kesehatan adalah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang bertujuan untuk
menyembuhkan Peserta dari keluhan, kondisi atau penyakit yang diderita dan dilakukan di institusi yang
mendapat ijin dan di bawah pengawasan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

1.2 Rawat Jalan adalah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan
Peserta dari kondisi, keluhan, atau penyakit yang diderita yang dilakukan oleh Dokter Umum atau
Dokter Spesialis yang memiliki ijin praktek yang masih berlaku, tanpa dirawat inap. Termasuk dalam
pelayanan rawat jalan adalah: Pemeriksaan oleh Dokter, Pemberian obat, Pemeriksaan penunjang,

1
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Pemberian imunisasi dasar, Pelayanan Keluarga Berencana, Pelayanan tindakan bedah kecil, Rehabilitasi
medis atau fisioterapi, UGD kurang dari 6 Jam.

1.3 Rawat Jalan Dokter Gigi adalah pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang bertujuan ntuk
menyembuhkan peserta dari kondisi, keluhan, atau penyakit yang diderita dan dilakukan oleh Dokter
Gigi yang memiliki ijin praktek yang masih berlaku. Termasuk dalam pelayanan rawat jalan Dokter Gigi
adalah; Konsultasi dan pemeriksaan oleh Dokter Gigi, Pembersihan karang gigi, Penambalan gigi dengan
amalgam atau komposit, Pencabutan gigi termasuk geraham bungsu dengan pembiusan lokal dan tanpa
rawat inap, Pelayanan Endodontik atau preparasi saluran akar gigi tetapi tidak termasuk perawatan
tumor atau kanker.

1.4 Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pemeliharaan kesehatan perorangan yang dilakukan
oleh Dokter Umum, Dokter Gigi atau pada klinik 24 jam dengan/atau tanpa obat dan tidak sedang
menjalani rawat inap.

1.5 Rawat Jalan Tingkat Lanjut adalah semua pemeliharaan kesehatan yang merupakan rujukan dari PPK
Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh Dokter Spesialis/Ahli di rumah sakit.

1.6 Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan
normal yang sehat.

1.7 Operasi adalah tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan atau
tanpa tenaga anestesi pada suatu ruangan tertentu tanpa dilakukan rawat inap.

1.8 Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan oleh Dokter Rawat Jalan Tingkat Pertama untuk
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut ke unit spesialis dan atau rawat inap di rumah sakit.

1.9 Perlu Secara Medis adalah semua pelayanan yang berkaitan secara langsung dgn keadaan medis
Peserta, yang diperlukan untuk memulihkan kesehatan Peserta dan sejalan dengan diagnosis dan
keadaan klinis Peserta, serta sesuai dengan Standar Pelayanan Medis (SPM IDI) dan bukan semata-mata
untuk memenuhi kehendak Peserta atau Dokter yang merawatnya, pelayanan mana dilakukan di
tempat sesuai untuk pengobatan yang diperlukan dengan cara ekonomis, efisien dan tidak bersifat
percobaan atau eksperimen.

1.10 Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang kesehatan untuk
mempraktekan bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya : Dokter dan Perawat

1.11 Vitamin adalah vitamin murni yang bukan dalam bentuk kombinasi dengan suplemen atau obat lain,
contoh vitamin: vitamin A, vitamin B1, vitamin B6, vitamin C dan multi vitamin.

1.12 Obat adalah senyawa kimia yang berdasarkan farmakologi ditujukan untuk mencegah penyakit,
mengurangi dan menghilangkan keluhan serta menyembuhkan penyakit, memiliki ijin dari Badan
Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, dan terdaftar sebagai obat pada ISO, IIMS, DOEN.

1.13 Imunisasi Dasar adalah tindakan medis yang bertujuan untuk memberikan kekebalan baik kekebalan
sementara maupun kekebalan menetap dari serangan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi

2
Pihak Pertama Pihak Kedua
 (vaccine preventable diseases). Termasuk dalam imunisasi dasar ini adalah: BCG, DPT tidak termasuk
pemberian Infantrik atau yang sejenis, kecuali diatur lain dalam Polis Peserta, Polio, Campak, Hepatitis
B. Pemberian imunisasi dasar hanya untuk bayi dan balita. Tindakan pemberian kekebalan lanjutan
(booster) tidak ditanggung atau dikecualikan oleh Pihak Pertama.

1.14 Pelayanan Keluarga Berencana adalah tindakan medis yang bertujuan untuk mencegah terjadinya
konsepsi. Termasuk dalam pelayanan keluarga berencana adalah: Pil Keluarga Berencana, Suntikan,
Intra Uterine Device (IUD).

1.15 Formulir Klaim adalah formulir yang diterbitkan oleh Pihak Pertama untuk dilengkapi oleh Pihak Kedua
dan merupakan bukti transaksi setelah ditandatangani oleh peserta yang namanya disebut pada kartu
peserta atau pada surat jaminan. Formulir klaim ini akan dikirimkan kepada P ihak Pertama diserta
dengan dokumen pendukung yaitu; Kuitansi asli dengan meterai yang cukup, perincian pembayaran,
copy resep dan permintaan penunjang serta hasilnya jika diperlukan.

1.16 Peserta adalah setiap individu yang terdaftar dalam data kepesertaan Pihak Pertama yang masih
berlaku dan dibuktikan dengan adanya kartu peserta.

1.17 Kartu Peserta adalah kartu yang menunjukkan bahwa orang yang namanya terdaftar sebagai Peserta
asuransi yang menjadi tanggungan Pihak Pertama. Kartu peserta merupakan bukti bahwa pemegangnya
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan di jaringan klinik yang telah bekerjasama dengan Pihak
Pertama. Dengan menunjukkan kartu peserta dan sesuai dengan haknya serta dilengkapi dengan bukti
struk penjaminan maka peserta dibebaskan dari tagihan biaya pelayanan kesehatan. Pada kartu peserta
sekurang-kurangnya tercantum; Nama Peserta, Nomor Peserta, Pelayanan kesehatan termasuk benefit
rawat jalan yang menjadi hak Peserta.

1.18 Rujukan adalah tindakan mengirimkan pasien ke dokter lain atau institusi lain atau ke rumah sakit lain
yang bertujuan untuk menegakkan diagnosa atau menyembuhkan penyakit Pasien. Dalam hal Pihak
Kedua merujuk ke institusi lain maka wajib mendapat persetujuan dari Pihak Pertama.

1.19 Pengecualian adalah kondisi penyakit, pemeriksaan, tindakan, atau pengobatan yang dikecualikan dari
perjanjian ini di mana biaya yang timbul bukan menjadi tanggungan Pihak Pertama.

1.20 Gawat Darurat adalah kondisi di mana penderita harus mendapatkan pertolongan medis segera dan
tidak dapat ditunda sebab dapat mengakibatkan kematian atau cacat tetap. Yang termasuk dalam
keadaan gawat darurat adalah kondisi yang mengharuskan Peserta Pihak Pertama segera mendapatkan
pelayanan kesehatan atau tindakan medis.

1.21 Kebutuhan medis adalah pemeriksaan tindakan dan pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan
penyakit yang didasarkan pada keluhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan medis dan bukan
merupakan sesuatu yang masih dalam tahap uji klinis atau percobaan.

1.22 Tarif adalah daftar harga pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh Pihak Kedua yang disepakati oleh
Pihak Pertama dan merupakan dasar bagi Pihak Pertama untuk membayar biaya pelayanan kesehatan
kepada Pihak Kedua. Perubahan tarif harus disampaikan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 60
(enam puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif berlaku.

3
Pihak Pertama Pihak Kedua
1.23 Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah orang atau badan yang memiliki perjanjian kerjasama dengan
Pihak Pertama. Untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta dan Tanggungan Peserta Pihak
Pertama sesuai dengan batasan dan ketentuan yang berlaku.

1.24 Rumah Sakit adalah rumah sakit yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA sebagai fasilitas rujukan bagi
Peserta PIHAK PERTAMA.

1.25 Network Provider adalah Pihak Ketiga yang bekerja sama dengan Pihak Pertama dalam proses
administrasinya.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerja Sama
2.1. Pelayanan perawatan kesehatan dan/atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan dan atau Peserta PIHAK PERTAMA mencakup :
a. Rawat Jalan Dokter Umum yaitu :
a. Konsultasi dengan Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis.
b. Obat yang sesuai indikasi medis.
c. Pelayanan KB : Pil , Suntik dan Implant.
d. Imunisasi Dasar : DPT 3x, Polio 3x, BCG 1x, Campak 1x, Hepatitis B
e. Tindakan Bedah sederhana tanpa dengan rawat inap
b. Rawat Jalan Dokter Gigi, yaitu :
1. Perawatan Dasar
2. Perawatan Pencegahan
3. Perawatan Syaraf.
4. Pengobatan infeksi seperti abses, gingivitis, dan lain-lain.
2.2. Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur
berdasarkan kesepakatan para pihak yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai
tambahan dalam perjanjian ini.
2.3. Pengecualian atas Layanan Kesehatan tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

3.1. Hak PIHAK PERTAMA :

3.11. Mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi para Peserta PIHAK
PERTAMA, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
3.12. Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara Medis,
atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.
3.13. Menolak perubahan Tarif Yang Disepakati yang tidak dilakukan sesuai dengan Perjanjian
ini.

4
Pihak Pertama Pihak Kedua
3.2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
3.21. Menerbitkan Kartu Peserta atau Bukti Diri lain yang akan dipergunakan oleh setiap
Peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK KEDUA.
3.22. Membayar tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA atas
diri Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Perjanjian ini.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

4.1. Hak PIHAK KEDUA :

4.11. Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya Layanan kesehatan sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4.12. Terdaftar dalam fasilitas provider PIHAK PERTAMA yang akan dipublikasikan kepada setiap
peserta.
4.2. Kewajiban PIHAK KEDUA :
4.21. Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta jika memang diperlukan secara medis
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
4.22. Tidak membedakan pelayanan kepada Peserta PIHAK PERTAMA dalam pemberian
pelayanan kesehatan, sama seperti pasien biasa.
4.23. Memeriksa masa berlakunya Kartu Peserta serta keabsahannya (contoh : kartu Peserta
disesuaikan dengan ID Card yang berlaku,).
4.24. Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan tarif dan sistem
pembayaran yang telah disepakati dalam Perjanjian ini.
4.25. Menolak Peserta dalam hal–hal sebagai berikut :
4.251. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu
Peserta yang berlaku di PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sebagai klinik
pilihan.
4.252. PIHAK KEDUA telah diinformasikan secara tertulis bahwa Peserta sudah tidak
terdaftar oleh PIHAK PERTAMA.
4.253. Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa
medis, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada PIHAK
PERTAMA.
4.254. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu secara medis
atau meminta obat yang tidak masuk dalam jaminannya.
4.255. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tertulis dalam Kartu peserta atau Jaminan rawat inap.
4.26. Segera mengirimkan tagihan biaya-biaya layanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA,
dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak
tanggal pelayanan.

5
Pihak Pertama Pihak Kedua
 4.27. Bekerjasama secara penuh dalam memberikan rincian biaya atau keterangan medis
mengenai Peserta bila sewaktu–waktu dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA, dan
memberikan akses kepada PIHAK PERTAMA atas Medical Record yang dimilikinya.

4.3. Pihak Kedua berkewajiban mengingatkan Pihak Pertama untuk menagih pembayaran atas pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien dengan bukti kwitansi Asli serta dokumen penunjang lainnya.

Pasal 5
Pengiriman Tagihan Pengobatan

Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan secara terpisah berdasarkan Payor Name :
1. Pacific Cross logo Malacca
Nama yang tertera pada Struk Pengesahan : Intl Pacific Cross
Contoh Struk pengesahan :

PENDAFTARAN PASIEN
----------------------------------------
INTL PACIFIC CROSS
PT. XYZ
BENEFIT:RAWAT JALAN
B.DR.UMUM 170000
B.DR.SPEC 340000
B.TEST DIAG 1700000
B.OBAT 3116667
FISIOTHERAPI 226667
IMUNISASI 2040000
KB 1133333
SPESIALIS TANPA RUJUKAN
VIT,M.VIT & F.SUPL SESUAI IND MEDIS
IMUNISASI DASAR & COMBO ANAK MAKS 5 TH
(MR),PNEUMOCOCCUS,(HPV) UNTUK DEWASA
EKSES BAYAR DI TEMPAT

2. Pacific Cross logo Cakrawala

Nama yang tertera pada Struk Pengesahan : ISPC – Cakrawala Group
Contoh Struk pengesahan :
PENDAFTARAN PASIEN
----------------------------------------
ISPC - CAKRAWALA GROUP
PT. XYZ
BENEFIT:RAWAT JALAN
IMUNISASI 300000
B.DR.UMUM 175000
B.DR.SPEC 300000
B.TEST DIAG 1675000
B.OBAT 3000000
FISIOTHERAPI 175000
KONST+OBAT 225000
----------------------------------------
SPESIALIS TANPA RUJUKAN
VIT & M.VIT DI JAMIN SESUAI RESEP DOKTER
IMUNISASI DASAR ANAK MAKS 5 TAHUN
EKSES BAYAR DITEMPAT

3. Pacific Cross logo Etiqa

Nama yang tertera pada Struk Pengesahan : ISPC – Etiqa Group
Contoh Struk pengesahan :

6
Pihak Pertama Pihak Kedua
 PENDAFTARAN PASIEN
----------------------------------------
ISPC - ETIQA GROUP
PT. XYZ
BENEFIT:RAWAT JALAN
IMUNISASI 300000
B.DR.UMUM 175000
B.DR.SPEC 300000
B.TEST DIAG 1675000
B.OBAT 3000000
FISIOTHERAPI 175000
KONST+OBAT 225000
----------------------------------------
SPESIALIS TANPA RUJUKAN
EKSES BAYAR DITEMPAT

Rekonsil pembayaran dapat menghubungi :

Telepon : (021) 2598 9878 Ext. 144, 134, 230 dan 229
Faksmili : (021) 2598 9879
E-mail : finance@pic-indo.com dan cc : claim.support@pic-indo.com

Seluruh pengiriman tagihan tetap ditujukan ke :

PT. Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C , lantai 3, 4, 5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110
Telepon : (021) 34831100
Faksmili : (021) 34832211

Pasal 6
Pengendalian Mutu Pelayanan

5.1. Pihak Kedua melakukan pengendalian mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
dengan baik.

5.2. Bila ada kejadian mutu pelayanan yang kurang baik yang telah diterima pasien, berdasarkan itikad baik,
maka Pihak Kedua segera memperbaiki mutu pelayanannya atas dasar evaluasi secara berkala.

5.3. Peserta yang Perlu Secara Medis untuk mendapatkan Layanan Kesehatan berupa Rawat Jalan Spesialis,
dapat dibuatkan surat rujukan ke Rumah Sakit provider PIHAK PERTAMA.

5.4. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA harus tetap memperhatikan
pengecualian–pengecualian sebagaimana disepakati oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian ini.

Pasal 7
Alamat Surat Menyurat

Setiap pemberitahuan yang dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan atau dibuat sehubungan dengan
Perjanjian Kerjasama ini wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan melalui kurir, surat tercatat, faksimili
atau disampaikan secara langsung kepada pihak yang bersangkutan dengan mendapatkan tanda penerimaan
yang selayaknya, kepada pihak-pihak sebagaimana dimaksud pada alamat dibawah ini:

PIHAK PERTAMA :
7
Pihak Pertama Pihak Kedua
PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
Chase Plaza Lantai 19
Jalan Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920

Group Payor Nomor yang dihubungi PIC

ISPC – Malacca Trust Wuwungan
Insurance
Telepon : (021) 2598 9878 1. Mira Ariyanti (Manager of CS &
Faksmili : (021) 2598 9879 Provider Relations)
E-mail : 2. Rizki Fahri Saputra (Provider
cs_provider@pic-indo.com Relations SPV)
3. Darus Dwi Apriyanto (Provider
Relations)
4. Rosa Octrianna (Customer Service)

ISPC – Cakrawala Proteksi
Telepon : (021) 2598 9779
Faksmili : (021) 2598 9879
E-mail :
customer.service@pc-
cakrawalaproteksi.com
1. Alvernia Dyah P (Customer Service
SPV)
2. Difa Fadillah (Customer Service)
3. Dewi Yulianingsih (Customer
Service)

ISPC – ETIQA Telepon : (021) 2598 9825

Faksmili : (021) 2598 9879
E-mail :
cs-etiqa@pc-etiqa.com

Konfirmasi Jaminan (Pihak Ketiga) :

Ditujukan kepada : PT. Administrasi Medika
Alamat : Gedung Telkom STO Gambir (Gedung C , lantai 3, 4, 5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat 10110
Telepon : (021) 34831100
Faksmili : (021) 34832211
Layanan CMT 24 Jam : 29647557 (CMT Pacific Cross dengan logo Malacca Direct)
Layanan CMT 24 Jam : 29293767 (CMT Pacific Cross dengan logo Cakrawala Direct)
Layanan CMT 24 Jam : 29293707 (CMT Pacific Cross dengan logo Etiqa Direct)

PIHAK KEDUA :
Nama Instalasi : ____________________
Alamat Lengkap : ____________________
No. Telepon : ____________________
8
Pihak Pertama Pihak Kedua
No. Faksmili : ____________________
Kontak Person :
Nama Bagian Email Telepon
Keuangan (mohon diisi utk didaftarkan email
bukti bayar – auto email)
Marketing

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka pihak yang mengubah alamat wajib
memberitahukan secara tertulis perubahan tersebut kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum perubahan alamat tersebut terjadi.

Segala akibat yang mungkin timbul dari kelalaian salah satu pihak untuk memberitahu pihak lainnya mengenai
adanya perubahan alamat termasuk di dalamnya adalah nomor telephone, faximile dan email, akan menjadi
resiko dan tanggung jawab salah satu pihak yang mengubah alamat.

Pasal 8
Tata Cara Penagihan dan Pembayaran Biaya
8.1. Tagihan dari PIHAK KEDUA atas Layanan Kesehatan untuk Peserta kepada PIHAK PERTAMA akan
dibayarkan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal diterimanya tagihan dari
PIHAK KEDUA secara lengkap.
8.2. PIHAK KEDUA dalam melakukan penagihan atas biaya layanan kesehatan yang telah diberikan kepada
Peserta harus sesuai dengan tarif yang telah disepakati.
8.3. Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat 7.1 diantaranya adalah :
8.31. Formulir Claim Pelayanan Medis yang telah ditandatangani oleh pasien.
8.32. Kwitansi asli dan Rekap klaim
8.33. Copy Resep dan hasil pemeriksaan diagnostik
8.34. Fotokopi Kartu peserta
8.4. PIHAK PERTAMA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
tagihan yang telah dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dokumen penagihan belum lengkap atau
apabila PIHAK PERTAMA masih memerlukan dokumen tambahan maka PIHAK PERTAMA wajib
mengirimkan surat pemberitahuan ke PIHAK KEDUA agar melengkapi dokumen yang dimaksudkan.
8.5. PIHAK KEDUA wajib untuk segera melengkapi dokumen sesuai surat pemberitahuan PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud ayat 7.4 dan mengirimkannya ke PIHAK PERTAMA dalam waktu paling lambat 14
hari kerja setelah menerima surat pemberitahuan.
8.6. Tagihan pembayaran kepada asuransi oleh Pihak Pertama selanjutnya ditransfer ke rekening Pihak Kedua
di Bank ____________, cabang __________ dengan Acc No:______________________ atas nama
___________________________ dengan biaya tranfer sepenuhnya merupakan tanggungan Pihak
Pertama.
8.7. Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penagihan biaya pelayanan yang disertai dokumen penagihan
klaim yang lengkap sampai batas waktu yang ditentukan pada pasal 4 ayat 4.26, maka penagihan biaya
pelayanan oleh PIHAK KEDUA dianggap kadaluarsa dan karenanya dapat ditolak oleh PIHAK PERTAMA.

9
Pihak Pertama Pihak Kedua
8.8. Pemberian potongan (discount) sebesar 15% (lima belas persen) atas total tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang dibebankan oleh Pihak Kedua ke Pihak Pertama.

8.9 Mekanisme pemberian diskon antara lain :

 Pihak Pertama akan membayar penuh tagihan dari Pihak Kedua
 Pihak Kedua akan memberikan cashback saat bukti pembayaran tagihan telah dikirimkan oleh
Pihak Pertama
 Pembayaran Cashback akan melalui akun :
Nama Rekening : PT International Services Pacific Cross
No. Akun : 126.301.0000.13303
Bank / Cabang : BRI / Jakarta

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

9.1. Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan otomatis diperpanjang dari tahun ke tahun.

9.2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian ini, maka 2 (dua) bulan sebelumnya sudah harus
memberitahukan pihak pertama secara tertulis.

9.3. Bilamana ada, kedua belah pihak tetap harus menyelesaikan kewajibannya masing-masing paling lambat
1 (satu) bulan setelah perjanjian kerjasama telah berakhir.

Pasal 10
Keadaan Memaksa (FORCE MAJEURE)

10.1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah seluruh peristiwa yang terjadi diluar
kemampuan masing-masing Pihak baik secara langsung maupun tidak langsung, meskipun Pihak yang
mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara nyata bukan
disebabkan kelalaian atau kesalahan Pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi
tidak terbatas pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar,
pemogokan, demontrasi, hurí-hara, sabotase, kerusuhan sosial atau penundaan/penghentian pekerjaan
atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang
berwenang;

10.2. Bahwa atas adanya keadaan Force Majeure, maka Para Pihak telah dibebaskan dan tidak diwajibkan
untuk melaksanakan seluruh kewajiban dan tanggungjawab masing-masing Pihak sesuai Perjanjian ini.

Pasal 11
Perselisihan

11.1. Jika timbul perselisihan, KEDUA BELAH PIHAK akan menyelesaikannya secara musyawarah dan
mufakat.

11.2. Apabila suatu kesepakatan tidak dapat tercapai, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya di Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

10
Pihak Pertama Pihak Kedua
11.3. Apabila masih ada kewajiban yang harus diselesaikan oleh KEDUA BELAH PIHAK pada waktu
pemutusan perjanjian ini, maka KEDUA BELAH PIHAK harus menyelesaikannya dalam kurun waktu 3
( tiga ) bulan sebelum pemutusan hubungan tersebut berlaku.

Pasal 12
ADDENDUM

12.1. Apabila salah satu Pihak menghendaki perubahan atas syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini, maka
Pihak dimaksud wajib memberitahukan maksudnya kepada Pihak lainnya tentang perubahan tersebut
secara tertulis dan disepakati oleh Para Pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum syarat dan ketentuan dimaksud dinyatakan berlaku;

12.2. Segala hal yang belum diatur, belum cukup diatur dan/atau hal-hal yang perlu dirubah dan/atau
ditambah atas ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini berdasarkan Kesepakatan Para Pihak, maka
akan diatur kemudian dalam ADDENDUM, yang merupakan satu kesatuan dan/atau bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 13
Lain-lain

13.1. Setiap perubahan terhadap perjanjian ini di masa yang akan datang harus didasarkan pada
Persejutuan tertulis bersama Kedua belah pihak, perubahan tersebut akan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

13.2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi meterai secukupnya dan masing-masing salinan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

13.3. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut Hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Demikianlah perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal, bulan
dan tahun disebutkan pada awal Perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS PT SEJAHTERA BERKAH MEDIKA

PETER JOHN PHELAN __dr Sri Wahyuni SpKFR

Presiden Direktur (Direktur utama)

11
Pihak Pertama Pihak Kedua
Lampiran I

DAFTAR PENGECUALIAN

Hal-hal yang tidak mendapat penggantian dari PT International Services Pacific Cross adalah :

1. Pemeriksaan kesehatan yang bertujuan untuk screening, medical check up, dan atau pemeriksaan yang

tidak berkaitan dengan diagnose penyakit.

2. Perawatan dan komplikasi akibat Penyakit HIV/AIDS.

3. Pengobatan yang berkaitan dengan gangguan tumbuh kembang pada anak.

4. Penyakit hubungan seksual, impotensi, frigiditas, ejakulasi dini.

5. Perawatan dan bedah karena kosmetik/estetika, pembelian kacamata atau pemeriksaan refraksi,

termasuk pembelian alat bantu (dengar, gerak).

6. Perawatan dan pengobatan Gigi yang berkaitan dengan ortodontik/estetika termasuk didalamnya

pemutihan gigi (bleaching), meratakan gigi, behel/kawat gigi, veneer gigi dll.

7. Perawatan dan/atau komplikasi akibat Haemodialisa dan kemotherapi.

8. Cedera atau penyakit akibat pemakaian alkohol, narkotika, obat bius dan senyawa kimia lainnya.

9. Kelainan bawaan (congenital) dan keturunan (herediter).

10. Penyakit akibat gangguan menstruasi atau hormonal, segala metode kontrasepsi (keluarga berencana).

11. Konsultasi Psikologis atau dokter Psikiatri.

12. Biaya-biaya nonmedis (Materai, Gelang Pasien, Underpad, Masker Nebulizer, Termometer, Tensimeter

yang dibawa pulang, cairan pembersih tangan, tisu, cotton bud, paket mandi, biaya telepon, biaya

pemakaian televisi/radio, surat kabar, dll).

13. Tindakan bunuh diri atau usaha bunuh diri atau cedera akibat kesengajaan diri sendiri.

14. Cedera akibat kegiatan melawan hukum, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif.

15. Suplemen, obatan herbal, atau produk multi level marketing.

12
Pihak Pertama Pihak Kedua
Lampiran II

Berikut ini merupakan contoh kartu peserta PT International Services Pacific Cross :

Contoh Kartu I : Pacific Cross logo Malacca

Contoh Kartu II : Pacific Cross logo Cakrawala

Contoh Kartu III : Kartu Pacific Cross Logo Etiqa

13
Pihak Pertama Pihak Kedua