PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS BANJIT
DENGAN
BIDAN ROSIDA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________

Nomor : 440/01/363/PKM-BJT/XI/2023
Nomor : 04/PMB BJT/XI/2023

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditanda Way Kanan, pada hari Selasa tanggal empat
belas Bulan November tahun dua ribu dua tiga, oleh dan antara :

I. Nama Pimpinan ROZES WILLEM,SKM.MM Puskesmas/Klinik BANJIT

,selaku Pihak Pertama berdasarkan jabatan sebagai Kepala Puskesmas/Klinik Banjit
yang berkedudukan dan beralamat di Banjit RT/RW 001/002,Rantau
Temiang,kecamatan Banjit Kabupaten Way Kana dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Puskesmas/Klinik Banjit,selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama BPM ROSIDA,Amd.Keb,selaku Bidan Praktek Mandiri berdasarkan Surat

IzinPraktek Bidan Nomor 446.1/00130/03/DPMPTSP.51/VI.2021 yang beralamat
Praktek di Rantau Temiang ,RT/RW 001/002,Kecamatan Banjit,
. ,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan
ROSIDA,Amd.Keb ,selanjut nya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwaPIHAK KESATU merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
B. bahwaPIHAK KEDUAmerupakanBidan Praktek Mandiri yang menyelenggarakan upaya
kesehatan Maternal dan Neonatal.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentangPelayanan Kesehatan Tingkat PertamaBagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut.

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

1
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi)

dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masalah, analisis,
dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, objektif dan profesional
berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas,
efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsi pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
2. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan
atau lembaga pemeriksa lain.
3. Badan PenyelenggaraJaminanSosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) adalah
badan hukum, yang dibentukuntukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
4. Bidan adalahseorangperempuan yang telahmenyelesaikan program Pendidikan
kebidananbaik di dalam negeri maupun di luar negeri yang diakuisecarasah oleh
Pemerintah Pusat dan telahmemenuhipersyaratanuntukmelakukanpraktikKebidanan.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP) adalahFasilitas Kesehatan yang
melakukanpelayanankesehatanperorangan yang
bersifatnonspesialistikuntukkeperluanobservasi, promotif, preventif, diagnosis,
perawatan, pengobatan, dan/ataupelayanankesehatanlainnya.
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
7. Home
VisitadalahkegiatanpelayanankunjungankerumahPesertauntukpemberianinformasi/
edukasikesehatandiri dan lingkunganbagiPeserta dan keluarga.
8. IdentitasPesertaadalahidentitas yang
didapatkansebagaibuktitelahterdaftarsebagaiPesertaJaminan Kesehatan.
IdentitasPesertaberupaKartu Indonesia Sehat yang paling sedikitmemuatnama dan
nomoridentitasPeserta yang terintegrasidenganNomorIdentitasKependudukan (NIK),
kecualiuntukbayibarulahir.
9. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
10. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
11. Klaimadalahpermintaanpembayaranbiayapelayanankesehatan oleh Fasilitas Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan.
12. Laboratorium adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan spesimen untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan
terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihankesehatan.
13. Monitoring dan
Evaluasiadalahkegiatansecaraterusmenerusuntukmemantauperkembangandalampelak
sanaantugas dan menilaihasil yang telahdicapaisertakendala yang dihadapi.
14. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertamaadalahpelayanankesehatanperorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputipelayananrawatjalan dan rawatinap.
15. Pelayanan Non Kapitasiadalahpelayanan yang diberikankepadaPeserta dan
tercakupdalam benefit yang berhakditerima oleh Peserta Program Jaminan Kesehatan
dan dibayarkansesuaidenganjenis dan jumlahpelayanan.

2
16. Pelayanan Obat adalahpemberianobat-
obatansesuaikebutuhanmedisbagiPesertabaikpelayananobat RJTP dan RITP.
17. Pesertaadalahsetiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telahmembayar Iuran Jaminan Kesehatan
18. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
19. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalahpelayanankesehatanperorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmasperawatan/klinikpratamarawatinap/RS Kelas D Pratama,
untukkeperluanobservasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
dan/ataupelayananmedislainnya, dimanaPeserta
dan/atauanggotakeluarganyadirawatinap paling singkat 1 (satu) hari.
20. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK
KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud PerjanjianiniadalahPARA

PIHAKsepakatuntuk melakukankerjasamadalampenyediaanlayanankesehatan
Maternal dan Neonatal bagiPeserta Jaminan Kesehatan.

(2) Tujuan Perjanjianiniadalahmengatursyarat dan

ketentuandalam kerjasamadalampenyediaanlayanankesehatan Maternal dan Neonatal
bagiPesertaJaminan Kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik meliputi
pelayanan rawat jalan dan/atau pelayanan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpamengesampingkanhak dan kewajibandalamPasal-PasallaindariPerjanjianini,

PARAPIHAK sepakatuntukmerincihak dan kewajibanmasing-
masingsebagaimanadiuraikansebagai berikut:

(1) HakPIHAK KESATU

3
 a. Melakukan evaluasi atas capaian kinerja pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Pesertaoleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan
oleh BPJS Kesehatandan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam medis Peserta dari
PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan
audit administrasi klaim dengan format persetujuan Peserta sebagaimana tercantum
pada Lampiran III dalam Perjanjian ini;
c. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
d. MenerimapemberitahuandariPIHAK
KEDUAapabilaterdapatperubahaninformasimengenaikeuanganmeliputiperubahanno
morrekening, nama bank, namarekening, dan NomorPokok Wajib Pajak
secaratertulis dan melaluisistem pada aplikasi HFIS;
e. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui systemP-Care
milikPIHAK KESATU.

2. KewajibanPIHAK KESATU

a. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerja sama kepadaPIHAK KEDUA;
b. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan
Tim Pencegahan Kecurangan;
c. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmenuntuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi dan/ataupencegahan fraud
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Mengajukanklaimpelayanan Kesehatan di fasilitas Kesehatan jejaringkepada Kantor
BPJS Kesehatan setelahmenerimapengajuanklaidariPIHAK KEDUA.

3. HakPIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh BPJS Kesehatan;
b. Menerima pembayaran denda dari BPJS Kesehatan dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
c. Memperolehinformasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dari PIHAK KESATU;
d. MenerimahasilevaluasikinerjapelayananPIHAK KEDUAdariPIHAK KESATU;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS

dengan pasien umum;
b. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai
pelayanan JKN;
c. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
d. Memastikan pelayanan yang diberikan kepada Peserta sesuai dengan
ketentuanperaturanperundang-undangan;
e. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis

4
 kepadaPIHAK KESATUdan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap
menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi
klaim dengan format persetujuan Peserta sebagaimana yang tercantum pada
Lampiran II dalam Perjanjian ini;
f. menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan
komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
g. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
h. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada BPJS Kesehatan jika terjadi
kelebihan pembayaran;
i. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan
Tim Pencegahan Kecurangan;

PASAL 5

KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI

(1) Kadaluarsaklaimkolektif yang diajukanPIHAK KEDUAkepadaBPJS Kesehatanadalah

6 (enam) bulanterhitungsejakpelayanankesehatanselesaidiberikan;
(2) Dalamhaljangkawaktupengajuanklaimsebagaimanadimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaimtidakdapatdiajukankembali.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanankesehatan yang

dilakukandalampelaksanaanPerjanjianinidiuraikansebagaimana pada Lampiran II
Perjanjianini.

PASAL 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 01
Januari 2023dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2024
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulansebelumberakhirnyaJangkaWaktuPerjanjian, PARA
PIHAKsepakatuntuksalingmemberitahukanmaksudnya apabila
hendakmemperpanjangPerjanjianini.
(3) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing PIHAK.

PASAL 8

PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalamrangkapembinaan terhadappenyelenggaraanpelayanankesehatan yang

dilakukanolehPIHAK KEDUA dilakukanoleh Dinas Kesehatan, Puskesmas, TKMKB,
Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi.
(2) Untukkepentinganpemeriksaanatau audit
terhadappenyelenggaraanpelayanankesehatan yang dilaksanakan oleh pihak internal
maupunpihakeksternal, PIHAK KEDUAdiwajibkanuntukmenyediakanbuktipelayanan

5
 lain yang dibutuhkansesuaidenganketentuan yang berlaku, sepanjangbukti yang
dimintaberhubungandengankasus yang di audit.
(3) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim
PencegahanKecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor
Cabang bersamaverifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan)
rutinberupa:

a. Verifikasipascaklaimadalah proses mengujikebenaran, validitas, dan

akurasiterhadapklaim yang sudahdibayarkankepadaFasilitas Kesehatan
secaraberkalasetiapbulan.
b. Audit administrasiklaimadalah proses mencari, menemukan, dan
mengumpulkanbuktisecarasistematisterkaitketentuanadministrasiklaimsecararutinsek
urang-kurangnya 2 (dua) kali dalamsetahun.

PASAL 9

SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan;
c. MenarikbiayapelayanankesehatankepadaPesertaselamaPesertamendapatkanman
faatpelayanankesehatansesuaidenganhaknyasebagaimana yang tercantumdalam
Lampiran I dalamPerjanjianini;
d. tidak melaksanakan kewajibansertaketentuan lain sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).
makaPIHAK KESATUberhakmemberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis, surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Dalamhalsalahsatupihakdiketahuimenyalahgunakanwewenangdenganmelakukankegiat
anmoral hazardataufraudnamun tidak terbatas pada:
a. membuatKlaimfiktif;
b. Dengansengajatidakmemenuhikewajibansebagaimanadimaksud di dalampasal 4
ayat (2) dan (4)
(3) Pihak yang dirugikanakibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) di
atasdapatmengakhiriPerjanjianini secara sepihak.
(4) PengakhiranPerjanjian yang diakibatkansebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan/atau
ayat
(3)PasalinidapatdilakukantanpaharusmemenuhiketentuanJangkaWaktuPerjanjiansebag
aimanatertuang pada Pasal10 Perjanjianini dan tidakmembebaskanPARA PIHAK
dalammenyelesaikankewajibanmasing-masing yang masih adakepadapihaklainnya.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) PerjanjianinidapatdiakhiriolehsalahsatuPIHAKsebelumberakhirnyaJangkaWaktuPerjanji
an, berdasarkanhal-halsebagaiberikut:
a. telahmenerimasuratperingatan secara tertulissebanyak 3 (tiga) kali;
b. Surat IzinPraktekBidanPIHAK KEDUAberakhir (tidakberlaku).
Pengakhiranberlakuefektif pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada
saatpencabutan Surat IzinPraktekBidanolehpemerintah.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya

6
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PUSKESMAS ……………….. BIDAN JEJARING

Materai 10.000

….NamaPimpinan PKM/Klinik… ……Nama BPM……..

7
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat.
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
d. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
e. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
f. Home visit.

2. Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama

a. kasusmedis yang dapatdiselesaikansecaratuntas di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
b. kasusmedis yang membutuhkanpenangananawalsebelumdilakukanrujukan;
c. pemeriksaanibuhamil, nifas, ibumenyusui, bayi dan anakbalita oleh bidan;
d. pemberianimunisasirutinterdiriatasimunisasidasar dan imunisasilanjutan
e. pelayanankeluargaberencanameliputipemasangan dan/ataupencabutan
IUD/implant, pelayanansuntik KB, penanganankomplikasiKB,Vasektomi.
f. Pelayananlaboratoriumtingkatpratama

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat.
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif selama
masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama
masa perawatan;
2. Cakupanpelayananmedisrawatinaptingkatpertama
pertolonganpersalinanpervaginambukanrisikotinggi;

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
b. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan
keabsahaneligibilitaspesertamelaluiaplikasi BPJS Kesehatan.
c. Dalam halterdapatkeraguanterhadappemanfaatanKartuPeserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, FaskesdapatmelakukanverifikasiKartuPeserta / KIS
Digitaldenganmembandingkankesesuaian data KartuPeserta / KIS

8
 Digitaldenganidentitaspendukungpesertaberupa NIK yang
akanmengaksespelayanankesehatan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayananpenunjang/ pemberian
tindakan/obat.
e. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasukdalam non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskessesuailampiran IV.
f. Bidan Jejaring melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan pada rekammedispesertasertawajib menginputke dalamaplikasi BPJS
Kesehatan.
g. ApabilaPesertamembutuhkanpelayanan KB, pemeriksaankehamilan dan
pascamelahirkan, imunisasirutin, makapelayanandapatdilakukan oleh bidan.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagiPuskesmasdenganfasilitasrawatinap

a. PIHAK KEDUAdapatmelayaniPeserta yang terdaftarmaupunPeserta yang

dirujukdariFaskeslain.
b. PesertamenunjukkankartuPeserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN.
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan
keabsahaneligibilitaspesertamelaluiaplikasi BPJS Kesehatan.
d. Dalam halterdapatkeraguanterhadappemanfaatanKartuPeserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, FaskesdapatmelakukanverifikasiKartuPeserta / KIS
Digitaldenganmembandingkankesesuaian data KartuPeserta / KIS
Digitaldenganidentitaspendukungpesertaberupa NIK yang
akanmengaksespelayanankesehatan.
e. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP.
f. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasukdalamklaim non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskessesuailampiran .
g. PIHAK KEDUAmelakukanpencatatanpelayanan dan tindakan yang telahdilakukan
pada rekammedispeserta dan menginputnyakedalamaplikasiBPJS Kesehatan.
h. PesertadapatdirujukkeFKRTLbilaberdasarkanindikasimedisdiperlukan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

….NamaPimpinan PKM/Klinik… ……Nama BPM……..

Lampiran IIPerjanjian
Nomor :

9
 Nomor :

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Rawat Jalan TingkatPertama (RJTP)

Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan
a) Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care/ANC)
a. 1 (satu) kali pada trimester pertama yang dilakukan oleh
dokterbesertapemeriksaanultrasonografi (USG);
b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapatdilakukan oleh
dokterataubidan; dan
c. 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh
dokterataubidan, dengankunjungankelimadilakukan oleh
dokterbesertapemeriksaan USG.
140.000,00 ANC dilakukan oleh dokter
(seratus empat disertai USG.
Tarif Pemeriksaan ANC puluh ribu rupiah)
80.000,00 ANC dilakukan oleh dokter
(delapan puluh
ribu rupiah)
60.000,00 (enam ANC dilakukan oleh bidan
puluh ribu rupiah) Puskesmas
70.000,00 (tujuh ANC dilakukan oleh bidan
puluh ribu rupiah) jejaring
Dalam
kondisitertentukarenatidakadadokteratausaranapemeriksaanultrasonografi
(USG) dalamfasilitaskesehatan,pelayanan masa hamil(ante natal
care/ANC) pada kunjungan trimester pertama dan kunjungankelima di
trimester ketigadapatdilakukan oleh :
a. doktertanpapemeriksaan USG: atau
b. dilakukan oleh bidan.

b) Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post Natal Care) Ibu

dan bayi baru lahir.
Tarif pelayananuntukpemeriksaan masa
sesudahmelahirkandilaksanakandengan 3 (tiga) kali kunjunganibunifas
dan bayibarulahirserta 1 (satu) kali kunjunganibunifaskeempat, yang
meliputi:
a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampaidengan 2 (dua)
haripascapersalinanuntuk Ibu dan bayi;
b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) harisampaidengan 7 (tujuh)
haripascapersalinanuntukibu dan bayi
c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) harisampaidengan 28 (dua
puluhdelapan) haripascapersalinanuntukibu dan bayi dan
d. 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluhsembilan) harisampaidengan
42 (empatpuluh dua) haripascapersalinanuntukibu.
40.000,00 (empat Maksimal PNC ibu 4 kali
puluh ribu rupiah) Dan bayi baru lahir 3 kali
50.000,00 (lima Untuk bidan jejaring
Pemeriksaan PNC puluh ribu rupiah) Maksimal PNC ibu 4 kali

10
 No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan
Dan bayi baru lahir 3 kali
Pelayanan Kontrasepsi
Tarif Non Kapitasi pelayanan kontrasepsi meliputi:
a. prapelayanan kontrasepsi;
b. tindakan pemberian pelayanan kontrasepsi; dan
c. pasca pelayanan kontrasepsi.
pemasangan dan/atau 105.000,00
pencabutan Alat (seratus lima ribu
Kontrasepsi Dalam rupiah)
Rahim (AKDR)
pemasangan dan/atau 105.000,00
pencabutan implan (seratus lima ribu
rupiah)
Pelayanan suntik KB 3 20.000 (dua setiap kali suntik
bulan puluh ribu rupiah)
Penanganan komplikasi 125.000 (seratus
KB dua puluh lima
ribu rupiah)
Pelayanan Keluarga 370.000 (tiga
Berencana metode ratus tujuh puluh
Operasi Pria lima ribu rupiah)
(KBMOP)/vasektomi

2. RawatInap Tingkat Pertama (RITP)

DibayarkanberdasarkanTarif Non Kapitasi

Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan

Persalinan tanpa komplikasi 800.000,00 termasuk pengambilan
dilakukan oleh tim paling sedikit 2 (delapan ratus sampel Skrining Hipotiroid
(dua) orang tenaga kesehatan ribu rupiah) Kongenital (SHK).
yang memiliki kompetensi dan
kewenangan dalam kondisi tertentu
Pra rujukan pada 180.000,00
komplikasikehamilan (seratus delapan
puluh ribu rupiah)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

11
 Lampiran IVPerjanjian
Nomor :
Nomor :

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………

Nomor Rekam Medis :………………..……… Tanggal Lahir : …../……/…. (Tgl/Bln/Thn)

Nomor Kartu Peserta :………………..……… Umur : .…Tahun .… Bulan .… Hari
NIK :………………..……… Tanggal Pelayanan : …../……/…. (Tgl/Bln/Thn)
Nama :………………..……… Jenis Pelayanan : RITP/RJTP*)
………………..……… Alamat : ………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) ……………………………….
Nomor HP : ………………..…….. ……………………………….

Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
2. Pelayanan ANC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
3. Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan Promprev**)
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance

Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah

2. IVA a. microalbuminuria e. kolesterol LDL

3. Papsmear b. ureum f. kolesterol HDL

4. Krioterapi c. kreatinin g. trigliserida

5. HbA1c d. kolesterol total

12