PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIALKESEHATAN
CABANG DENPASAR
DENGAN
DRG. PUTU OKA PUTRI YULIANA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor: 358/KTR/XI-01 /1 222

Nomor: 006/PKS/DRG/XII/2022

Perjanjian KerjaSama ini, dibuatdanditandatanganidi Denpasar, pada hari Ju mattanggal

Enam Belas Bulan DesemberTahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , oleh dan antara:

I. dr. Muhammad Ali, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatanCabang

Denpasar yang berkedudukandan berkantor di Jl. D. I. PanjaitanNo. 6 NitiMandala Renon ,
Denpasar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keput usan
DirekturSumber Daya Manusiadan Umum BPJSKesehatan Nomor: 1 524/Peg-04/081 9
tanggal 28 Agustus 201 9 karenanyasah bertindak untuk dan atas namasertamewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

II. drg. Put u Oka Putri Yuliana, selaku Dokter Gigi Praktek Perorangan berdasarkan Surat Izin
Praktek Kota Denpasar Nomor 570/SIPDG/01 28/V/DPMPTSP/2022 yang
berkedudukandan beralamat praktek di JlWibisana UtaraGgAlit No 3 , dalam hal
inibertindak untuk dan atas
nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAKKESATU dan PIHAK KEDUA yang secarabersama-samadisebut PARA

PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahu lu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 201 1 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
B. bahwa PIHAKKEDUAmerupakandokter gigi praktik Peroranganyang menyelenggarakan
pelayanan medik dasar gigi dalam rangka upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi
PesertaProgram Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat
dan ketentuansebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Kecuali apabiladitentukan lain secarategas dalam Perjanjian ini, istilah-istilahdi bawah ini
memiliki pengertian-pengertiansebagai berikut:

Pihak I Pihak II

1
1 . Apotekadalah saranapelayanankefarmasian tempat dilakukanpraktikkefarmasian
oleh Apoteker.
2. Asosiasi Fasilitas Kesehatanadalahasosiasi yang ditetapkan untuk melakukannegosiasi
besaran pembayaran pelayanankesehatan, pelaksanaanseleksidan kredensialing
Faskes yang akan bekerjasamadengan PIHAK KESATUsertapemberian masukanteknis
dalam penyelenggaraan Program JKN, sesuaiketentuan perundangan, yang
terdiridariAsosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN),
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas PelayananKesehatan Primer Indonesia (PKFI),
IkatanDokter Indonesia (IDI), dan PersatuanDokter Gigi Indonesia (PDGI).
3. Audit adalahproses membandingkanantara data/informasi yang disajikan (asersi)
dengan ketentuanyang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasimasalah, analisis,
danevaluasi
bukti yang dilakukansecara independen, objektif dan profesional berdasarkan
standaraudit, untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi,
dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsipelayanankesehatan tingkat pertama.
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawaitetapPIHAKKESATU yang diberi tugas
(dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secarapenuh
oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit.
5. Auditor Eksternaladalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik
danatau lembaga pemeriksa lain.
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU adalah badan hukum, yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
7. DokterPraktik Gigi Peroranganyang selanjutnya disebut Dokter Gigi adalahdokter
lulusan pendidikankedokteranbaik didalammaupundi luar negeri yang
diakuiolehpemerintah RI sesuaidengan peraturan perundang-undangan;
8. Fasilitas Pelayanan Kesehatanyang selanjutnya disebut Faskes adalahsuatu
alatdan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah
pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
9. Health Facilities Information System yang selanjutnya disingkat HFIS adalah aplikasi
berbasis lamanyang dapat digunakan melalui internet publik oleh semua Faskes yang
akan bekerjasamadan Faskes yang sudah bekerjasamadengan BPJS Kesehatan.
1 0. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkansebagaibuktitelah
terdaftarsebagai PesertaJaminan Kesehatan. Identitas Pesertaberupa Kartu Indonesia
Sehat yang paling sedikit memuat nama dannomoridentitas Peserta yang terintegrasi
dengan Nomor
Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
1 1 . PersatuanDokter Gigi Indonesia adalah satu-satunya organisasi profesi yang
menghimpun dokter gigi di Indonesia dan merupakan salah satu Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.
1 2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebut uhandasarkesehatanyang diberikan kepada setiaporangyang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayarolehPemerintah Pusat
atau Pemerintah Daerah.
1 3. Jejaring Faskes adalahfasilitas pelayanankesehatanyang melakukankerjasamadengan
PIHAK KEDUA untuk meningkatkanaksesibilitas dan/atau menunjang
pelayanankesehatan di PIHAKKEDUA, antara lain laboratorium, apotek, bidan.
1 4. Kecurangan (fraud) adalahtindakanyang dilakukandengan sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan
Sosial

Pihak I Pihak II
2
 Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
1 5. KepatuhanFaskesterhadapPerjanjianKerja Sama (PKS) adalahketaatanfaskes
dalam melaksanakan ketentuanyang tertuangdalam PKS.
1 6. Klaim adalah permintaan pembayaran biayapelayanankesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
1 7. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau
perkembangandalampelaksanaan tugas dan menilai hasilyangtelah dicapaiserta
kendala yang dihadapi.
1 8. Norma penetapan besaran Kapitasiadalah kriteria mengenaitingkat
kelengkapansumber daya dan pelayanan PIHAK KEDUA yang digunakan untuk
penetapan besarankapitasibagi PIHAK KEDUA.
1 9. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat nonspesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalandan rawat inap.
20. Pelayanan Non Kapitasiadalah pelayananyang diberikan kepada Peserta dantercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program Jaminan
Kesehatandan dibayarkansesuaidenganjenis dan jumlah pelayanan.
21 . Pelayanan Obat adalahpemberianobat-obatansesuaikebut uhan medis bagi
Pesertabaik pelayanan obat RJTPdanRITP.
22. Pelayanan Kontak TidakLangsung adalahpemberian pelayanankesehatan melaluisistem
informasi yang digunakanoleh FKTP dan Pesertasebagaisarana komunikasi, atau
melalui sisteminformasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
23. Peserta adalah setiap orang, termasukorangasing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulandi Indonesia, yang telahmembayar Iuran Jaminan Kesehatan.
24. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP)
adalahpelayanankesehatan peroranganyang bersifat nonspesialistik yang dilaksanakan
pada PIHAK KEDUA untuk
keperluanobservasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanankesehatan lainnya.
25. Tarif Kapitasiadalah besaran pembayaran per-bulanyang dibayardimuka oleh
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanankesehatanyang diberikan.
26. Tarif Non Kapitasiadalah besaran pembayaranklaimoleh PIHAKKESATU
kepadaPIHAK KEDUAberdasarkan jenis dan jumlah pelayanankesehatanyang
diberikan.
27. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebutTKMKB) adalahtimyangdibentuk
oleh PIHAK KESATUdalam rangkapenyelenggaraan kendalimutu dan kendalibiaya yang
terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisidan pakar klinis.
28. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan atau selanjutnya disebut Tim PK-
JKN adalahTim yangdibentuk sesuai peratutran perundanganyang berlaku;
29. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuktujuandiagnostikmaupun pengobatan;
30. Utilization review merupakan suatu kegiatan penyediaandata, analisis, pemantauandan
tindak lanjut terhadap pemanfaatan pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA, sehingga pelayananyang diterimaoleh Pesertadapatterlaksanasecaraefektif dan
efisien.
31 . Walkthrough Audit yang selanjutnya disingkat WTA (KESSAN) adalahsuatu mekanisme
evaluasi pemenuhan kewajiban PIHAK KEDUA sesuai ketentuan program Jaminan
Kesehatan yang temaktub dalam Perjanjian Kerja Sama dengan PIHAK KESATU
berdasarkan kesan pengalaman peserta setelah menerimalayanandari FKTP tempat
dirinya terdaftar.

Pihak I Pihak II

;
 PASAL 2
MAKSUDDANTUJUAN

(1 ) Maksud Perjanjian ini adalahPARAPIHAK sepakat untuk bekerjasamadalam

penyediaan layanankesehatankedokteran gigi bagi pesertaJaminan Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mengatur syarat dan ketentuan
dalam pelayanankesehatankedokteran gigi bagi pesertaJaminan Kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1 ) Ruang lingkup perjanjian inimeliputipemberian PelayananKesehatan Tingkat Pertama

berupapelayanankesehatan peroranganyang bersifat nonspesialistik pelayanan rawat jalan;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantumdalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini
dan lampiran-lampirannya, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimanadiuraikansebagai berikut:
1 . Hak PIHAK KESATU
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif
kapitasidan capaian kinerjapelayanan PIHAK KEDUAsesuaiketentuanyang berlaku;
b. Mendapatkan data dan informasitentang Sumber Daya Manusia, jadwal
pelayanan, saranaprasarana PIHAK KEDUA dan informasilain tentang pelayanankepada
Peserta;
c. Melakukanevaluasiatascapaian kinerjapelayanankesehatanyang diberikan kepada
Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan oleh
PIHAK KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

d. Menerima pemberitahuandariPIHAKKEDUAapabilaterdapat peru bahanyang

meliputi Surat izin Praktik, Sumber Daya Manusia, kelengkapan sarana prasarana,
lingkup pelayanan, kinerjapelayanan, waktu dan tempat praktik yang diinput
padaaplikasi HFIS oleh PIHAK KEDUA paling lambat akhirbulan berjalan. Untuk
FKTP non jarkomdat pemberitahuanditerima melalui dokumentertulis;
e. Menerima pemberitahuandari PIHAKKEDUA perihal dokter gigi pengganti sementara
yang menggantikandoktertetap, sesuai waktu layananyang disepakati dandiinput pada
aplikasi HFIS PIHAK KEDUA;
f. Menerima Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS paling lambat setiap tanggal 4 bulan berikutnya sebagaidasar
penetapan norma tarif kapitasi. Dikecualikan untukFKTP non jarkomdat Pakta
Integritas diterima melalui dokumentertulis;

Pihak I Pihak II

4
 g. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam medis Peserta
dari PIHAK KEDUA dengantetap menjaga kerahasiaan isi rekam medissesuaidengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan dalam hal dibut uhkan untuk kepentingan audit
administrasi klaim dengan format persetujuan Pesertasebagaimanatercantum pada
Lampiran VIdalam Perjanjian ini;

h. Menerima data pelayanan kontaklangsung dankontak tidaklangsung dandatarujukan

segera setelah melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan pelayanan
tingkat pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau laporan lainnya
yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya.
Dikecualikan untukFKTP yang berada diwilayah tidak tersedia jaringan komunikasi,
data pelayanandilaporkandalambentuk manualsebagaimanatercantum pada
Lampiran III dalam Perjanjian ini;
i. Menerima pakta integritas single login sistem informasi PIHAKKESATU kepada
PIHAK KEDUA serta menerima informasi apabila terdapat perubahan data user
system informasi;
j. Menerima berkas tagihanKlaim Non Kapitasidan pengajuan penggantian
biayakegiatan kelompok prolanissecara periodik dan lengkap;
k. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika
terjadi ketidaksesuaiandasar pembayarankapitasimaupunklaim non kapitasi;
l. Menerima pemberitahuandari PIHAK KEDUA apabilaterdapat perubahan informasi
mengenaikeuangan meliputi perubahan nomor rekening , nama bank, namarekening,
dan Nomor PokokWajib Pajak secara tertulis dan melaluisistem padaaplikasi HFIS;
m. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi
dan penanganan pengaduandi PIHAKKEDUA;
n. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUAmelalui aplikasiP-Care
milik PIHAK KESATU.
2. Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakandata Pesertaterdaftarsecaraberkala setiapbulan melalui aplikasiPIHAK
KESATU;
b. Melakukan pembayaran pelayanankesehatankepada PIHAKKEDUA dengan cara:
1 ) kapitasisesuaijumlah Pesertaterdaftardan besaran tarif kapitasi
2) Klaim non kapitasisesuaidengan ketentuan tarif yang berlaku
c. Melakukan pembayaran biayakapitasikepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 1
5 (limabelas) padabulan berjalan , dalam hal pembayarankapitasijatuh pada hari
libur maka pembayarandilakukan padaharikerjaberikutnya;
d. Melakukan pembayaranKlaim non kapitasikepada PIHAK KEDUAatau Jejaringnya
berdasarkan klaim yang diajukandantelah diverifikasi, paling lambat 1 5 (limabelas)
hari kerjasejak berkas Klaimdinyatakan lengkap, dalam hal pembayaranklaim non
kapitasi jatuh pada hari liburmaka pembayarandilakukan padaharikerjaberikutnya;

Pihak I Pihak II

5
 e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan
pembayaran non kapitasisebesar 1 % (satu persen) dari jumlah yang
harusdibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Menyediakan aplikasi terkait sistem informasi pelayanan kesehatan primer
dan memberikan hakaksesaplikasi yangakandipergunakanoleh PIHAK KEDUA untuk
kepentingan proses pendaftaran dan pelayanan Peserta JKN yang dapat
dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi PIHAK KEDUA dengan
ketentuan
sebagaimana lampiran VIII.
g. Menyediakan sisteminformasi pelayanan Peserta dan daftarFKRTL diPIHAKKEDUA;
h. Memberikan informasi standar minimal perangkat keras (hardware) dan
jaringan komunikasidata kepada PIHAK KEDUA;
i. Memberikan informasi berkaitandengan prosedur pelayanan, pembayarandan
proses kerjasama kepada PIHAK KEDUA;
j. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya kekurangan bayarsesuaidengan ketentuanyang berlaku;
k. Menyampaikan hasilevaluasikinerjapelayanankepada PIHAK KEDUA;
l. Menyampaikanevaluasi hasil survey kepuasan Peserta, WalkThrough Audit,
Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;
m. Menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasidan
penanganan pengaduanbagi Peserta yang dikelola secarabersama-sama atau
sendiri- sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
n. Menyediakan Mapping Fasilitas Kesehatan ruj ukan horizontal tingkat
pertamadanrujukan vertikal tingkat lanjutan melalui aplikasi PIHAKKESATU;
o. Memperhatikan, mempertimbangkandan melaksanakan rekomendasiTKMKB dan
Tim Pencegahan Kecurangan;
p. Memastikanseluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
t unduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
q. Menyediakan SistemAntrean pendaftaran pelayanan Kesehatan secara online
yang terkoneksi dengan Mobile JKN.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkandata Pesertaterdaftarsecara berkala setiapbulan melalui aplikasi PIHAK
KESATU;
b. Menerima informasidari PIHAKKESATU mengenai hak dan kewajiban Peserta
termasuk mengenai pelayanan JKNyangdijaminkepadapeserta;
c. Menerima pembayaran pelayanankesehatandari PIHAK KESATUsebagai berikut:
1 ) kapitasisesuaijumlah Pesertaterdaftar, besaran tarif kapitasi
2) Klaim non kapitasisesuaidengan ketentuan tarif yang berlaku;
d. Menerima pembayaranklaim non kapitasiatas pelayananyang diberikan kepada Peserta
sejak berkas klaim diajukandantelah diverifikasi, paling lambat 1 5 (limabelas)
harikerja sejak berkas dinyatakan lengkapolehPIHAKKESATU;

Pihak I Pihak II

6
 e. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Mendapatkan sistem informasi pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;
g. Memperoleh informasi berkaitandengan prosedur pelayanan, pembayarandan
proses kerjasamadari PIHAKKESATU;
h. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya kekurangan bayarsesuaidengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
i. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,
Utilization Review dari PIHAK KESATU;
j. Memperoleh sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online
yang terkoneksi dengan Mobile JKNdari PIHAKKESATU.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanankesehatan kepada Pesertasecarakontaklangsung dankontak

tidak langsung sesuai dengan ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
sebagaimana diaturdalam Lampiran Ipada Perjanjian initanpaiurbiaya;
b. Menyediakan saranaprasaranasesuaiketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Memberikan pelayanankesehatan kepada Peserta dengan baik sesuai
PanduanPraktik Klinis (PPK) bagidokter gigi yang telahditetapkanoleh Menteri
Kesehatandan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Memberikan pelayanan kontak tidaklangsung kepada
Pesertamelaluisisteminformasi PIHAK KESATU atau
sisteminformasilainnyayangdigunakanoleh PIHAK KEDUA;
e. Memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh Peserta JKN yang
mengalami kegawatdaruratan medis.
f. Memberikan pelayanankesehatan kepada Peserta selain Pesertaterdaftaryang berada
diluar wilayah Kota/Kabupaten PIHAK KEDUA paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan
dalamwaktu paling lama 1 (satu) bulan;
g. Memberikan pelayanankesehatantanpamembedakanantara PesertaJKN-KIS dengan
pasien umum;
h. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk
mengenai pelayanan JKN;
i. Memasang papannamapraktikkedokteranPIHAKKEDUA yang palingsedikit memuat
nama dokter gigi, nomor STR, nomor SIP. Serta mencantumkan nama, jadwaldan
jam pelayanan PIHAK KEDUA dan pada lampiran VIpada Perjanjian;
j. Menjamin Pesertamendapatkanobat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibut uhkansesuaidengan indikasi medis;
k. Memastikan pelayananyang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Pesertasesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melaku kan
sosialisasi terkait isi pada Perjanjiandan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
l. Memberikandata dan informasitentangSumber Daya Manusia, jadwal pelayanan, sarana
prasarana dandata rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
melalui aplikasi HFIS (FKTP non Jarkomdatsecara tertulis) .
m. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biayapelayanankesehatan beruparingkasan rekam mediskepadaPIHAK
KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengantetap menjaga kerahasiaan
isi rekam medissesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangandalam hal

Pihak I Pihak II

7
 dibut uhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan format
persetujuan Pesertasebagaimana yang tercantum pada Lampiran Vdalam Perjanjian
ini;
n. Memberikanpemberitahuan kepada PIHAK KESATU apabilaterdapat perubahanyang
meliputiSurat Praktik, Sumber Daya Manusia, kelengkapansaranaprasarana, lingkup
pelayanan, kinerjapelayanan, waktu dan tempat praktik yang diinput padaaplikasi
HFIS oleh PIHAK KEDUA paling lambat akhirbulan berjalan. Untuk FKTP non
jarkomdat
pemberitahuandilakukan melalui dokumentertulis;
o. Menyediakandokter pengganti sementara yang memilikiSIP setaradalam hal PIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan sesuai waktu layananyang disepakati
dan diinput padaaplikasi HFIS;
p. Melakukan persetujuan Pakta Integritas jumlah tenagamedis yang berpraktik di PIHAK
KEDUA melalui aplikasi HFIS kepada PIHAKKESATU, paling lambat setiap tanggal 4
bulan berikutnya sebagaidasar penetapan norma kapitasi. Dikecualikan untukFKTP non
jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumentertulis;
q. Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak
langsung maupuntidak langsung dan data ruj ukan secara lengkap segera setelah
pelayanan termasuk pelayanan Jejaring Faskessesuai ketentuanyang berlaku
melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang dikembangkanoleh
PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan
pelayanankesehatan (kunjungandan ruj ukan) disampaikandalam bentuk manual
dengan format Laporan sebagaimana yang tercantum pada Lampiran III dalam
perjanjian inisecara rutin pada
bulan berikutnya;
r. Menyerahkan paktaintegritas single login bagi setiap userPIHAKKEDUA yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK
KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran VII dan
memberitahukansecara tertulis apabilaterdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
s. Menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan
jaringan komunikasi data yang berfungsidenganbaik;
t. Menggunakanaplikasisisteminformasi pelayanan primer milikPIHAKKESATU untuk
kepentingan proses pendaftaran dan pelayanan Peserta JKN yang dapat
dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi PIHAK KEDUA dengan
ketentuan
sebagaimana lampiran VIII;
u. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasisecara periodik dan lengkap;
v. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika
terjadi ketidaksesuaiandasar pembayarankapitasidan/atau klaim non kapitasi;
w. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan informasi
mengenaikeuangan meliputi perubahan nomor rekening , nama bank, namarekening,
dan Nomor PokokWajib Pajak secara tertulis dan melaluisistem padaaplikasi HFIS;
x. Memperhatikan, mempertimbangkandan melaksanakan rekomendasiTKMKB dan
Tim Pencegahan Kecurangan;
y. Menyediakan fungsi pelayanan informasidan unit penanganan pengaduandi
PIHAK KEDUA;
z. Melaksanakan rujukan horizontal dan/atau rujukan secara berjenjang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
aa. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dariFaskes lain sesuaidengan
ketentuan yang peraturan perundangan;
bb. Memastikanseluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
t unduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan;

Pihak I Pihak II
8
 cc. Memanfaatkan SistemAntrean pendaftaran pelayanankesehatansecara online
yang terkoneksi Mobile JKNdari PIHAKKESATU.

PASAL 5
INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA

(1 ) PARA PIHAK menyediakan fungsipemberian informasidan penanganan

pengaduansesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membut uhkan pelayanan pemberian
informasidan penanganan pengaduan, maka mekanismedilakukansebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan
kepadapetugas yang telahditentukan oleh PIHAK KESATUmaupun PIHAK KEDUA
untuk melaksanakan fungsi pemberian informasidan penanganan pengaduan.
b. PIHAK KESATUmaupun PIHAK KEDUAmelalui petugas yang telahditunjuk sebagai
pemberi informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan informasi dan
penanganan pengaduan kepada Peserta baik melaluitatapmuka atau tanpatatap
muka (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku) .
c. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan informasidan penanganan pengaduan
kedalam aplikasiSaluran Informasidan Penanganan Pengaduan (SIPP).
d. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK saling
berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan sesuai
dengan ketentuanyang berlaku di PIHAKKESATU. Proseseskalasidapat dilakukan
melalui
aplikasiSaluran Informasidan Penanganan Pengaduan (SIPP) .

PASAL 6
JEJARING FASKES

(1 ) Dalam hal PIHAK KEDUAtidak memiliki saranapenunjang, wajib membangunjejaring

dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaanobat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibut uhkan.
(2) PIHAK KEDUA dapat bekerjasamadenganJejaring Faskesantaralain Apotek yang
telah menjalin kerjasamadengan PIHAK KESATU;
(3) DaftarJejaring Faskes yang bekerjasamadengan PIHAK KEDUA, wajib menundukkandiri
pada perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuanyang tercantum
pada Lampiran IV Perjanjian;
(4) Salinan PerjanjianKerjaSama antara PIHAK KEDUAdenganJejaring Faskes
menjadi lampiran yang merupakanbagiantidakterpisahkandariPerjanjian ini.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI

(1 ) Kedaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepadaPIHAK KESATU adalah
6 (enam) bulanterhitung sejak pelayanankesehatan selesaidiberikandan berkas
klaim diterima lengkapoleh PIHAKKESATU.
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1
) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.
(3) Kedaluwarsa klaim non kapitasidihitung sejak tanggal pelayanan sampaidengan
berkas klaim diserahkan PIHAK KEDUA danditerima PIHAKKESATU.

Pihak I Pihak II

9
 PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI

(1 ) PARA PIHAK termasuk pegawainyadiwajibkan untuk menyimpan setiappengetahuandan

informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan
atau memberitahukan kepadasiapapunatau menggunakanatau mengeksploitasi untuk
tujuan apapuntermasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah
pegawainya melakukan haltersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpapersetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungandengan Perjanjian ini,
selama berlakunya dan sesudahberakhirnya Perjanjian ini, kepadapihak ketigalainnya
baik yang berupabadan
hukum, perorangan, kecuali:
a. Kepada instansipemerintah yang berwenang mengaturatau mengeluarkanizin
tentang hal-halyangdiperjanjikandalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat iniatau sewaktu-waktu dikemudian hari dapat
menjadiatau tersedia untukmasyarakat umum;
c. Diperintahkanoleh badan peradilanatau instansipemerintah lainnya secara tertulis
dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang
terkait dengan hal-hal yang diaturdalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undanganyang berlaku di Indonesia, informasi tersebut
harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut, danatau untuk perbaikan Program Jaminan
Kesehatan secara keseluruhan.
(3) Pengetahuandan informasirahasiasebagaimanadimaksud pada ayat (1 ) meliputi:
a. Informasi mengenai pasien.
b. Informasi mengenaialasan penolakan klaim.
c. Informasi mengenai rincian klaim.
d. Informasirahasialainnya sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud pada Pasal 4, yang menyebabkanterjadinya pertukaran data PARA PIHAK, maka
penggunaandata yang dipertukarkan tersebut dilaksanakanterbatas untuk kepentingan
PARA PIHAK.

PASAL 9
BIAYA, TATA CARA PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Biaya, tata cara penagihan, dantata cara pembayaran pelayanankesehatanyang

dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian inidiuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 10
JANGKAWAKTU PERJANJIAN

(1 ) Perjanjian ini berlaku untuk jangkawaktu 1 (Satu) tahunterhitung sejak tanggal 01 Januari
2023 dan berakhirpadatanggal 31 Desember 2023
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuksaling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

Pihak I Pihak II

10
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksuddalamayat (2) Pasal iniPIHAK
KESATUbersama pihak terkait, sesuai peraturan perundang-undangan, akan melakukan
penilaian kembali terhadap PIHAKKEDUA atas:
a. fasilitas dankemampuan pelayanankesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanankesehatanselama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhandan komitmenterhadap Perjanjian.
(4) Keput usan untuk memperpanjang Perjanjian iniatau tidak, merupakan
kewenanganmasing- masing PIHAK.

PASAL 1 1
MONITORING DAN EVALUASI

(1 ) PIHAK KESATU akan melakukanevaluasisesuaidengan peraturan perundang-undangan

atas penyelenggaraan pelayanankesehatanyang dilakukan oleh PIHAK
KEDUAsecaraberkala;
(2) Hasilevaluasi penyelenggaraan pelayanankesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1
) Pasal ini akandisampaikansecara tertulis danatau melaluisistema kepada PIHAK
KEDUA dengandisertairekomendasi (apabiladiperlukan);
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara
langsung dan/atau bersama dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan,
berhak untuk melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjianyang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA;
(4) Evaluasi yang dilakukan antara lain : angkakunjungan,rasiorujukan, angkakontaklangsung
dan kontak tidaklangsung, angka ruj ukan, review kesesuaian ruj ukanspesialistik dari
FKTP yang ditegakkansebagaikasus nonspesialistik di FKRTL, dan walkthrough
audit/KESSAN, hasil verifikasi pasca klaim dan audit administrasi klaimserta Kepatuhan
PIHAK KEDUA
terhadap Perjanjian Kerja sama.

PASAL 1 2
PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1 ) Dalam rangkapembinaanterhadappenyelenggaraan pelayanankesehatanyang

dilakukan oleh PIHAK KEDUAdilakukan oleh Dinas Kesehatan, TKMKB, dan PDGI.

(2) Dalam rangkamelakukan pengawasandan pengendalian, PIHAK KESATUdapat

menunjuk pihak lain, setelah berkoordinasidengan PDGI untuk melakukan
pemeriksaanterhadap penyelenggaraan pelayanankesehatanyang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.

(3) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit terhadappenyelenggaraan

pelayanankesehatan yang dilaksanakanoleh pihak internal maupun pihakeksternal, PIHAK
KEDUAdiwajibkan
untuk menyediakan buktipelayanan lain yang dibut uhkansesuaidengan
ketentuanyang berlaku, sepanjang bukti yang dimintaberhubungandengankasus yang
di audit.

(4) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim Pencegahan
Kecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor Cabang
bersama verifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan) rutin berupa:

a. Verifikasi pasca klaim adalah proses menguji kebenaran, validitas, danakurasiterhadap

klaim yang sudahdibayarkankepada Fasilitas Kesehatan secaraberkala setiapbulan.

Pihak I Pihak II
11
 b. Audit administrasi klaim adalah proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan bukti
secara sistematisterkait ketentuan administrasiklaimsecara rutin sekurang-kurangnya 2
(dua) kali dalam setahun.

PASAL 13
SANKSI

(1 ) Dalam hal PIHAK KEDUAterbuktisecaranyata melakukan hal-hal sebagai berikut: a.

Tidak melayani Pesertasesuaidengan isi perjanjian ini;
b. Tidak memberikanfasilitas dan pelayanankesehatan kepada
Pesertasesuaidengan ketentuan;
c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta mendapatkan
manfaat pelayanankesehatan sebagaimana yang tercantumdalam Lampiran I
Perjanjian ini;
d. Tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diaturdalam
perjanjian ininamuntidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).
Maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis,
surat peringatan kepada PIHAK KEDUA. Surat Peringatan yang diberikan oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUAditembuskan kepada Dinas Kesehatandan Asosiasi FKTP.
(2) ApabilaPIHAK KESATUtelah 3 (tiga) kali memberikan surat
peringatankepadaPIHAKKEDUA pada masa berlaku Perjanjian Kerja sama ini , maka
PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran perjanjian inisebagaimana diatur pada
Pasal 1 5 ayat (1 ) setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kota/Kabupatendan/atau PDGI.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui terindikasi menyalahgunakan wewenang dengan
melaku kan kegiatan moral hazard atau fraudsesuai ketentuan namuntidak terbatas
pada : a. membuat Klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya
manusia khus usnyatenaga kesehatanyaitu tenagamedis,
kelengkapansaranaprasarana dan lingkuppelayananyang mempengaruhikapasitas
layanandan besarankapitasi yang dibayarkansesuaidengan ketentuanyang
berlaku;
c. Dokter gigi yang tidak melaku kanpraktik sesuaiwaktu yang tercantumdalam
Lampiran VI yang mempengaruhipenetapan besaran tarif kapitasi.
d. Pemindahan peserta antarFaskes yang tidaksesuaidengan ketentuan;
e. Dengan sengaja memberikan rujukan kepada PesertaJaminan Kesehatan ke FKRTL
yang tidak sesuai dengan ketentuan yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan
audit Internal maupun Eksternal yang merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkankerugianyang terjadi;
f. Dengan sengajatidak memenuhi kewajibansebagaimanadimaksud didalam Pasal 4
ayat (2) dan ayat (4).
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) di
atasdapat mengakhiri Perjanjian inisecarasepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di atas dilakukan
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugiandiketahu iselama masa perjanjian, maka pemulihan
kerugiandilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi dan/atau non
kapitasi dan/atau mekanisme lain yang disepakatidandituangkandalam berita
acarapemulihankerugian;

Pihak I Pihak II

12
 b. Apabila kerugiandiketahuisetelah masa perjanjian berakhir, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang
dirugikan yang dituangkandalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.
c. Dalam hal Berita Acara Pemulihan Kerugiantidak ditandatangani oleh pihak yang
menyalahgunakan wewenang maka pemulihan kerugian diperhitungkan
pada pembayarankapitasidan/atau non kapitasipadabulan berikutnya.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA maupun Jejaring PIHAKKEDUA, tidak melakukan
kewajiban sebagaimana dimaksuddalam Pasal 4 ayat (4), namuntidak terbatas
pada:
a. Melakukan kesalahandalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosis,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasitindakan, tindakantidak
sesuaidengan standar pelayanan, kesalahan pemberianobat dankesalahan lainnya;
b. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnyadilakukan menurut asas-asas dan standar
praktik kedokteran gigi yang baik sehingga mengakibatkanterjadinya cedera
pada pasien, berupacederafisik, psikologis, mental, cacat tetapatau meninggal;
maka PIHAK KESATUtidak bertanggungjawabatas akibat daritindakan tersebut.
(7) Pengakhiran Perjanjianyang diakibatkan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan/atau
ayat (4) Pasalinidapat dilaku kantanpaharus memenu hiketentuan JangkaWaktu
Perjanjian sebagaimanatertuang pada Pasal 1 0 Perjanjian inidantidakmembebaskan
PARA PIHAK
dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masihada kepadapihak lainnya.
(8) Dalam hal PIHAK KESATUtidak melakukan pembayarankepadaPIHAK KEDUAsesuai
denganwaktu yang telahdisepakatidalam Perjanjian ini PIHAKKEDUAberhak memberikan
teguran lisan, teguran lisantertulis dan surat peringatan kepada PIHAKKESATU.
(9) Dalam hal teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peringatan PIHAK KEDUA
sebagaimanadimaksud pada ayat (8) Pasal initidak ditanggapiolehPIHAKKESATU, maka
PIHAK KEDUA dapat menyampaikan pengaduansesuaiketentuanyang berlaku.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1 ) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini

akan diselesaikan secaramusyawarahdan mufakatoleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediatorsesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Apabila mediasisebagaimana dimaksudayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK
memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
negeri Denpasar.

PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1 ) Perjanjian inidapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelumberakhirnya

JangkaWaktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. telah menerima surat peringatansecara tertulissebanyak 3 (tiga) Kali pada
periode pemberlakuan kerjasama ini;
b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada Pasal 1 3 ayat (3);
c. PIHAK KEDUA sudahtidakmemenuhipersyaratankerja sama sebagaimanatercantum
dalam ketentuan peraturan perundang-undangankhususnyadalam hal Surat Izin
Praktik PIHAK KEDUA yang telahhabismasaberlakunya atau dicabut oleh Pemerintah
maka

Pihak I Pihak II

13
 Perjanjian ini berakhir pada tanggal terakhir bulan sebelum SIP Dokter Gigi habis
dan dalam hal PIHAK KEDUAsudah memilikiSIP DokterSpesialis Perjanjian ini
berakhirsesuai dengan tanggal terbit SIP Dokter Spesialis. Terkait pemindahan
Peserta menjadi kewenangandari PIHAKKESATU.
d. PIHAK KEDUA berhalangan tetapatau meninggal dunia.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelumberakhirnya JangkaWaktu Perjanjiandandisetujuioleh PIHAKKESATU, PIHAK
KEDUA wajib memberikanpemberitahuan tertulis mengenaimaksudnya tersebut
sekurang- kurangnya 3 (tiga) bulansebelumnya. Dalam hal pemberitahuan tertulis
diterimakurang dari 3 (tiga) bulansebelumpengakhiran, maka pengakhirankerja sama
akandilakukan paling
cepat padaakhirbulan berikutnya sejak surat diterimaoleh PIHAK KESATU.
(3) Apabilaterjadisengketadiantara PARA PIHAK berkaitandengan Perjanjian ini, dimana
salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata, maka Perjanjian inidinyatakan
berakhir
padatanggalterakhirbulan saat relaas gugatan tersebut diterima. Terkait denganterjadinya
pemindahan Peserta menjadi kewenangandari PIHAKKESATU.
(4) PARA PIHAK dengan inisepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuandalam
Pasal 1 266 dan Pasal 1 267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu put usan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhirisuatu Perjanjian.
(5) Berakhirnya Perjanjian initidak menghapuskan hak dan kewajibanyang telahtimbul
dan tetap berlaku sampaiterselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1 ) Yang dimaksuddengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah

suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan
PARA PIHAK danyang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakanatau terpaksamenundapelaksanaan kewajibannyadalam Perjanjian ini.
(2) Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjirbandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-bendaangkasa),
wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-
hara, pemogokkan umum, kebakarandan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruhsecara langsung terhadappelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeurewajib memberitahukanadanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 1 4 (empat belas) harikalendersejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkanoleh surat keterangandaripejabat
yang berwenang yang menerangkanadanya peristiwa Force Majeure tersebut.
(4) Pihak yang terkena Force Majeurewajib mengupayakandengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwaForce Majeure berakhir;
(5) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terushinggamelebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali JangkaWaktu
Perjanjian ini;
(6) Semuakerugiandan biayayangdiderita oleh salah satu Pihak
sebagaiakibatterjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawabpihak yang lain.

Pihak I Pihak II
14
 PASAL 17
PEMBERITAHUAN

(1 ) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuanyang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu
Pihakkepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara
tertulis dan
disampaikansecara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU: BPJS KesehatanCabang Denpasar

Jl. D. I Panjaitan No. 6, Niti Mandala Renon, Denpasar
Up. : Bidang Penjaminan Manfaat Primer
PIC : StafPengelolaan Fasilitas Kesehatan Primer
E-mail :kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id
Whatsapp/HP: 081 1 391 271 4

PIHAK KEDUA: drg. Put u Oka Putri Yuliana

JlWibisana UtaraGgAlit No 3
Up. : drg Putu Oka Putri Yuliana
PIC : drg Putu Oka Putri Yuliana
No HP/Wa : 087861 870627
087861 870627
E-mail : okaputriyuliana75@gmail.com
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukanoleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuansecara tertulis dianggap telahditerimaoleh para
PIHAKapabila:
a. Diserahkansecaralangsung dianggap telahditerimapadaharipenyerahandengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisiatau buku tandaterima
pengiriman;
b. Dilakukan melalui posatau ekspedisi maka dianggap diterimasejak
ditandatanganinya tandaterima atau maksimal 5 (lima) harikerjasejak
dikirimkannyasurat tersebut;
c. Melalui email dianggap telahditerima apabilatelahdilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi.
d. Melalui mediasosial resmi, dianggap telahditerimaapabilatelahdilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 18
LAIN-LAIN

(1 ) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian initidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupunseluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan
tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuandalam Perjanjian initernyata tidak sah,
tidakberlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keput usan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.

Pihak I Pihak II
15
(3) Perubahan
Perjanjian initidak dapat diu bah atauditambah, termasuk dalam halterdapat
perubahan atas informasi keuangan sebagaimana yang tercantum pada Pasal 4
kecuali dibuat dengansuatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagianyang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
a. PIHAK KESATUtidak bertanggung jawabatas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatandari PIHAKKEDUA kepada Peserta danterhadapkerugian mau
puntuntutan yang diajukan oleh Pesertakepada PIHAK KEDUA yang
disebabkankarena kesalahan
atau pelanggaranyang dilakukan oleh PIHAK KEDUAdalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaandan pengobatan, kesalahandalam memberikan indikasi medis
atau kesalahandalam memberikantindakan medissebagaimana yang dimaksuddalam
Pasal 1 3 ayat (6) .
b. Salah satu PIHAK tidak bertanggung jawabapabilaterdapat permasalahan internal
di Pihak lainnya, tidak terbatas pada kewenangan Pihak lainnya tersebut
dalam menandatangani perjanjianyang dipermasalahkan oleh pihak ketiga.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasidan pelaksanaandarisyarat danketentuandalam Perjanjian ini adalah menurut
hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuandan bagianyang tidak terpisahkandariPerjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda- tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER GIGI PRAKTEK
CABANG DENPASAR PERORANGAN

dr. Muhammad Ali drg. Put u Oka Putri Yuliana

Pihak I Pihak II

16
 Lampiran I Perjanjian
Nomor:358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Kapitasi
1 . Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat ruj ukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani diPIHAKKEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis melalui kontaklangsung
maupun kontak tidaklangsung;
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi su lung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanentanpapenyulit
g. obat pasca ekstraksi biladiperlukan
h. Tumpatan Komposit/GIC non kosmetik
i. Scalling gigi atas indikasi medis
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis nonspesialistik,
baikoperatif mau pun non operatif, pelayanan obatdan bahan medishabis
pakaiserta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang
dilakukandi
Faskestingkat pertamasesuaidengan PanduanPraktikKlinik (PPK) bagidokter
gigi dari PersatuanDokter Gigi Indonesia (PDGI) yang berlaku.

B. Prothesa GigiNon Kapitasi* (BagiPraktik Dokter Gigi yang

bisamelaksanakan Prothesa Gigi) .

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1 . Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta melakukan pendaftaran pelayanan secara online melalui Mobile JKN
yang terintegrasi dengan antrean pelayanan di PIHAK KEDUA atau
melakukan pendaftaran secara langsung dengan sistem antrean di PIHAK
KEDUA yang terkoneksi dengan Mobile JKN.
b. Peserta menunjukkanNomorIndukKependudukan (selanjutnya disebut NIK) atau
NomorKepesertaan BPJS Kesehatan. Dalam hal peserta berusiadibawah 1 7
tahun makaidentitas lain yang dapat digunakanadalah Kartu Identitas Anakatau
Kartu
Keluarga (Pesertatidak perlu menyertakan fotokopi identitas) .
c. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta
melalui aplikasi PIHAKKESATU.

Pihak I Pihak II

17
 d. Dalam hal Peserta JKNterdaftardengan NIK yang tidak ditemukan pada data
aplikasi PIHAK KESATUmakadalam mengakses pelayanankesehatan wajib
menunjukkan
Kartu Indonesia Sehat/KIS Digital dan Kartu Tanda Penduduk/Elektronik (KTP-
el). PIHAK KEDUA menginformasikan kepada Peserta JKN untuk
melakukan pemutakhirandata Peserta ke PIHAK KESATU.
e. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
f. Setelah mendapatkan pelayananyang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta
menandatangani buktipelayanan Lembar buktipelayanandisediakan oleh
masing- masing Faskessesuai lampiran V;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanandantindakanyang telahdilakukan pada
rekam medispeserta dan menginputnya ke dalamaplikasi PIHAK
KESATUsecara lengkap dantuntas.
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupuntindakanspesialis/sub-spesialissesuaidengan indikasi medis,
maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat ruj ukan ke FKRTL yang bekerja sama
dengan PIHAK KESATUsesuaidengansistem ruj ukanyang berlaku;
i. Surat ruj ukan merupakan luaranaplikasisesuai ketentuan PIHAK KESATU.

2. Pelayanan Kontak TidakLangsung

a. Pelayanan kontak tidak langsung diprioritaskan untuk digunakan sebagai bentuk

pelayanankesehatandiFKTP kepadapesertadalam masa PandemiCovid-1 9.
b. Bentuk media komunikasitidaklangsung antara lain:
1 ) Aplikasi Mobile JKNdanAplikasi Mobile JKNFaskes;
2) Media komunikasi yang dimilikidokterdan peserta antara laintelepon, layanan
pesan singkat (Short Message Service/SMS), aplikasi pesan lintas
platformatau mediasosial lain;
c. Jenis Pelayanan kontak tidaklangsung:
1 ) Pelayanan kontak tidak langsung sehat (kontak sehat) adalah kontak yang
dilakukan secara 2 (dua) arah antara FKTP dan peserta dalam pemberian
informasidandisertaidengan konsultasitentang promotif preventif.
Penyampaian pesan secaramasif/broadcast dan/atau tidakterdapat
komunikasi 2 (dua) arah antara FKTP dan peserta, makatidak termasuk ke
dalam kategori
Kontak tidaklangsung.
2) Pelayanan kontak tidaklangsung sakit (kontak sakit) merupakankontakantara
FKTP dan Peserta untukkonsultasiatas kondisi keluhansakit
Peserta. d. Pelayanan Kontak TidakLangsung adalahsebagai berikut:
1 ) Pelayanan konsultasi upaya promotif dan preventif individual kepada
peserta program JKN.
2) Pelayanan konsultasi upaya promotif preventif untuk pencegahan
penyebaran Covid-1 9, seperti:
3) 3 Disiplin Plus!, yaitu:
(a) Disiplin pakaimasker yang benar
(b) Disiplin menjagajarak yang benar
(c) Disiplin mencucitangandengansabunyang benar, Plus
Pihak I Pihak II

18
 (d) Menjaga pola hidup bersih dansehat
(e) membiasakandirimakan makanansehatseperti buahdan sayuran, minum air
putih, olah ragadanistirahat cukup, dan lainnya
4) Pelayanan konsultasimedis.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER GIGI PRAKTEK
CABANG DENPASAR PERORANGAN

dr. Muhammad Ali drg. Put u Oka Putri Yuliana

Pihak I Pihak II

19
 Lampiran II Perjanjian
Nomor:358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

BIAYA, TATA CARA PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1 . Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Dibayarkan berdasarkan Kapitasi per jiwa perbulansudah termasuk pajak.
b. Besaran tarif Kapitasi per Faskes (diisiberdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
bersamadengan Asosiasi Fasilitas Kesehatandengan standartarif yang
ditetapkan oleh Menteri.
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkandata dokter
gigisesuaidengan Surat Izin Praktik Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan
penuh dandokter
gigi melaku kan praktek sesuaijadwal praktik dokter pada lampiran VIdanatau
pada aplikasi HFIS.
d. Dalam hal Dokter melakukan cuti, pelatihan, penugasanatau kondisilainnyayang
berdampak tidakadanyapelayanankepadapeserta di PIHAKKEDUA maka
kapitasi dibayarkansesuaidengan ketersediaandokter pengganti
dibuktikandengan surat pemberitahuandari PIHAKKEDUA;
e. Pembuatan atau persetujuan Pakta Integritas merupakan persyaratan
untuk menentukantarif kapitasi.

2. Tarif Kapitasi

No Jenis Faskes TARIF (Rp)

1 Praktik Dokter Gigi Rp2.000, 00

3. Prothesa Gigi* (BagiPraktik Dokter Gigi yang dapat melaksanakan Prothesa Gigi)

Pemeriksaan Tarif Keterangan

Protesa Gigi Maksimal - Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
Rp1 .000.000,00 sekali atas indikasi medis untuk
(satu juta gigi yang sama
rupiah)
- Full protesa gigi maksimal
Rp 1 .000.000,00

- Masing-masing rahang maksimal

Rp500.000, 00

Pihak I Pihak II

20
II. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM
1 . PIHAK KEDUA mengajukanklaimpelayanankesehatan secarakolektif kepada
Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK KESATUsecara periodik dan lengkap
dengan dilengkapidokumen pengajuan klaim.
Langkah-langkah pengajuan klaim diantaranyasebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA melakukan input data pelayanan padasisteminformasi (aplikasi)
b. PIHAK KEDUA melakukan input data penagihanklaimpelayanan non
kapitasipada sisteminformasi (aplikasi) segera setelah pelayanan
selesaidiberikan
c. PIHAK KEDUA mempersiapkan dokumen pendukung tagihan klaim
sesuai ketentuanyang berlaku.
d. Jejaring PIHAK KEDUA dapat melakukan entri data pelayanan pada
sistem informasi (aplikasi), kemudian melalui persetujuan PIHAK
KEDUAdisampaikan kepada PIHAK KESATU.
e. Jejaring PIHAKKEDUA menyiapkandokumen pendukung tagihanklaimsesuai
ketentuan yang berlaku untuk disampaikan kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA.
f. PIHAK KEDUA melengkapi dokumen kelengkapan administrasi klaim
sesuai dengan ketentuanyang berlaku.
g. PIHAK KEDUA berkewajiban memeriksa kesesuaiandan kelengkapan
berkas pengajuan klaim oleh jejaringnya.
h. PIHAK KEDUA menyampaikandokumenkelengkapan administrasi klaim
kepada PIHAK KESATU.
i. PIHAK KEDUA dan jejaring dapat melakukan monitoring tahapan
proses penyelesaian klaim melaluisisteminformasi (aplikasi)
j. PIHAK KEDUA melakukan pengelolaan klaim dengan baik dengan
mempertimbangkantahapan proses pengajuan klaimagar tidakmelampaui
batas waktu pengajuan klaim yang terhitung sejak pelayanan non kapitasi
diberikan sampaidengan pengajuan klaim (formulir pengajuan klaim/FPK)
melaluisistem informasi (aplikasi) dan penerimaandokumen
klaimolehPIHAKKESATU.
k. PIHAK KEDUA wajib mendokumentasikan pelayanankesehatanyang
diberikan sesuai prinsiptata kelola rekam medis.

2. PIHAK KESATU melakukan prosespengelolaan klaim yang disampaikan oleh

PIHAK KEDUAdiantaranya sebagai berikut:
a. Menerima dan melakukan pemeriksaan kesesuaian jumlahdokumen tagihan
klaim sesuaiketentuanyang berlaku melalui format digital serah
terimapadaaplikasi
verifikasi.
b. Apabila dokumen tagihanklaim yangdisampaikan oleh PIHAK KEDUAterdapat
ketidaksesuian jumlah, maka pengajuan klaim tersebut akan dikembalikan
untuk dilakukan perbaikanoleh PIHAK KEDUA dan menyampaikan kembalike
PIHAK
KESATU apabilatelahdiperbaiki dengantetap mempertimbangkan batas waktu
kedaluarsa klaim.
c. Menyatakandokumen lengkapapabilatelahsesuaimelalui format digital berkas
lengkappadaaplikasi verifikasi
d. PIHAK KESATU melakukan proses verifikasi sejak dokumen tagihan klaim
dinyatakan lengkap melalui format digital berkas lengkappadaaplikasi verifikasi.

Pihak I Pihak II

21
 e. PIHAK KESATU menyampaikan persetujuan hasil verifikasi kepada PIHAK
KEDUAberupa dokumen umpan balik (hardfile) dan/ atau dokumen umpan
balik secara elektronik melalui sistem informasi yang dikembangkan oleh
PIHAK KESATU.
f. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk segera memberikan persetujuan atas
dokumen umpan balikhasil verifikasidalam waktu 1 (satu) harikerja.
g. Dalam hal PIHAK KEDUAbelum menyerahkan persetujuan klaimsebagaimana
dimaksud padahuruff, PIHAK KEDUAdianggap menyetujuihasil verifikasiklaim
PIHAK KESATU, dan proses selanjutnya terhadap klaim dapat dilanjutkan.
Persetujuan Klaim yang telahditanda tanganioleh PIHAKKEDUA
dapatdisusulkan paling lambat pada hari jatuh tempo pembayaran klaim.
Dalam hal terjadi
keterlambatan penyerahan persetujuan klaim kepada PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA harus membuat Pernyataan Keterlambatan tersebut.
h. PIHAK KESATU melakukan prosestindaklanjut pembayaranklaim kepada
PIHAK KEDUA.
i. Tahapan proses penyelesaian klaim mulaidaripengajuan klaimsampaidengan
selesai verifikasidapat dimonitor melalui aplikasi.

III. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1 . Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayardengankapitasi,

yaitu berdasarkan besaran tarif kapitasidan jumlah Pesertaterdaftardi
PIHAKKEDUA
sesuaiketentuan pendaftaran PesertadiFaskes yang berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat

Pesertaterdaftarberdasarkan pilihan Peserta.

3. Ketentuan mutasitambah kurang Peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantianFaskes;

Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP sebelumnya ke

FKTP lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
yang baru akandihitung padabulan berikutnya.

b. Peserta baru
1 ) Pesertabaruyang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat
langsung dilayanimeskipunkapitasi belumdibayarkan.

2) Perhitungan kapitasidengan penambahan Peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasipada bulan berjalan tersebut
akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran
kapitasi.

Pihak I Pihak II

22
4. Pembayaran biayakapitasikepadaPIHAK KEDUA paling lambat tanggal 1 5
(limabelas) padabulan berjalan, dalam hal pembayarankapitasijatuh pada hari
liburmaka
pembayarandilakukan padaharikerjaberikutnya.

5. Jika PIHAK KEDUAbelummembuat dan menyetujuiPakta Integritas

sampaidengan tanggal 4 setiap bulan, maka persetujuan Pakta Integritas
akandilakukansecara otomasimelalui aplikasisesuaidataSDMyangada.
Ketidaksesuaian SDM karena PIHAK KEDUAtidak melakukan persetujuan Pakta
Integritas sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA.

6. Dalam halterjadi kelebihan atau kekurangan atas pembayarankapitasi, maka

akan dilakukankoreksiterhadappembayarankapitasi.

7. Kelebihan atau keku ranganyang dimaksuddapat disebabkanoleh:

a. Hasil rekonsiliasijumlah kepesertaan
b. Hasil audit baikoleh auditor internal maupuneksternal
c. Hallain yang menyebabkanterjadinya kelebihan atau kekurangan
pembayaran kapitasi.
8. Kelebihan pembayarankapitasiakibat kejadian sebagaimanaangka 7 diatas,
akan dikompensasikan pada pembayarankapitasibulan berikutnya.

9. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorect claim(ketidaksesuaian

Klaim) atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran non kapitasi
bulan berikutnyadanatau melalui mekanismelain yang disepakati oleh para
pihak.

1 0. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non

kapitasi dituangkandalamberita acara yang disepakati oleh para pihak.

1 1 . Kelebihan atau kekurangan yang disebabkan oleh Hasil rekonsiliasi

jumlah kepesertaan PBI JKdanPBPU BPPemdasesuaidengan ketentuanyang
berlaku
dilakukan kompensasi dan diinformasikan secara tertulis oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA.

1 2. Biayapelayanankesehatanyang dibayardengan tarif non kapitasi untuk

pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA, diajukan secara kolektif
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan
administrasi berdasarkan pada ketentuanyang berlaku.

1 3. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim

non kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayarandenda kepada
PIHAK KEDUAsebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaranklaim non
kapitasi yang harusdibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatandengan mekanisme sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan rekonsiliasi

perhitungandan pembuatan Berita Acara Kesepakatan Denda.
b. Berita Acara Kesepakatan Denda untuk klaim Bidan Jejaringditandatangani
oleh PIHAK KEDUA yang menaungi.
c. Berita Acara Kesepakatan Denda meliputi kesepakatan atas jumlah hari
keterlambatan, besaran nilai denda, serta kesediaan kedua belah pihak
untuk

Pihak I Pihak II
23
 patuh dantunduk terhadapkesepakatanyang telahdibuattanpa
mengajukan upayahukum.
d. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara
proporsional secara harian menggunakan hari kalender dengan perhitungan
besaran jumlah
denda untuk keterlambatan sebagai berikut:
= J umlahhariketerlambatan x (1 % x 1 2 Bulan) x j umlah yang
harusdibayarkan 365 Hari
Keterangan:
1 . Besaran nilai dendauntuk 1 (satu) bulan keterlambatan = 1 % (satu persen)
2. J umlahharidalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. J umlah bulandalam 1 (satu) tahun = 1 2 bulan

1 4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanankesehatanyang diberikanmasih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;

1 5. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk

dalam pembayaranyang diterimaoleh PIHAK KEDUA;

1 6. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes

tingkat pertamadisepakatiantara PIHAK KEDUAdenganJejaringnya;

1 7. PembayarandariPIHAKKESATU kepadaPIHAK KEDUAmelaluinomor rekening

bank, sebagai berikut :

RekeningAtas Nama : PUTUOKA PUTRI YULIANA

Nama Bank : BANK MANDIRI
Nomor RekeningJKN : 1 450004675357
No.NPWP : 89.749.362.3-901 .000
a.n DRG. PUTU OKA PUTRI YULIANA
1 8. Dalam halterdapat perubahan nomor rekening pembayarandan NPWP yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU
akan
melakukan pembayaran kapitasi dan non kapitasi setelah
dilakukan penandatanganan Addendum PKS dantelahdilakukan updating
padaaplikasi HFIS.

1 9. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring)

dibebankan kepada masing-masing rekening PIHAKKEDUA;

20. Pembayaranklaim non kapitasikepada PIHAK KEDUA adalahsebesar Nettoyaitu

nilai tersebuttelahdikurangidenganpajak sesuaiketentuanyang berlaku dan biaya
administrasi bank.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER GIGI PRAKTEK
CABANG DENPASAR PERORANGAN

dr. Muhammad Ali drg. Put u Oka Putri Yuliana

Pihak I Pihak II

24
 Lampiran III Perjanjian
Nomor:358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

NO TANGGAL NO NAMA PESERTA DIAGNOSA TINDAKAN DI RUJUK TANDA

KARTU TANGAN
PESERTA PESERTA

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

Pihak I Pihak II

25
 Lampiran IV Perjanjian
Nomor:358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PRAKTIK DRG. PUTU OKA PUTRI YULIANA

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

DAFTARJEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN DOKTER GIGI

• Nama Penanggungjawab : apt.AgengAri Pratiwi'S.SI

• Alamat praktik : Jalan Kartini No 164 Denpasar
• Surat Izin Operasional : 44b/60/5699/Du/DPMPTSP/201 7
• Nomortelepon : 08523401 5053
• Masa berlaku PKS jejaring: 1 0/1 2/2022

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 201 3 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 201 5 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 201 3 Tentang Pelayanan Kesehatan
PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjiankerjasama sebagaimanadimaksudpada ayat(3)dilakukan
antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk
jejaring harus ditandatanganiolehunsurFasilitasKesehatandansemuajejaringnya.
”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 TahunTahun 201 3 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 201 5 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 201 3 Tentang PelayananKesehatan
PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
“Terhadappelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaringFasilitasKesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaimpembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring FasilitasKesehatan. ”
Menyatakan dengan ini :
1 . Setuju danSepakat serta menundukkandiri terhadapseluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakandan bertanggu ng jawab terhadap hak dan kewajibansebagaijejaring
PIHAK KEDUAsebagaimana diaturdalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan persetujuan inidibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar, 1 6 Desember 2022
Yang menyatakan persetujuan,

AgengAri Pratiwi,S.SI.APT

Lampiran V Perjanjian

Pihak I Pihak II

26
 Nomor: 358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:
Surat Pernyataan PelayanandiFKTP
Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………

NomorRekam Medis : … … … … …….. … Tanggal Lahir : …../ ……/ …. (Tgl/Bln/Thn)

……
Umur : . …Tahun . … Bulan . …
NomorKartu Peserta : … … … … …….. … Tang gal Pela yanan Hari : …. ./ ……/ ….
…… (Tgl/Bln/Thn)
NIK : … … … … …….. … Jen is Pela yanan : RIT P/ RJ TP* )
……
Nama : ……………….. ……… Alamat : ………………………………
……………….. ……… ……………………………….
……………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Nomor HP : ……………….. … e..layanan
1 . Pelayanan KB 1 RITP
a. Suntik . Komplikas KB PascaPersalinan
b. Pasang/cabut implant* 2 i Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4 Pelayanan Persalinan Normal dengan Dasar
2. Pelayanan ANC . Emergensi Pelayanan Tindakan
PascaPersalinan
Kimia Darah 6. Kimia
1. Pelayanan
3. GDP Pra Ruj ukan
Darah
microalbuminuria e. kolesterol LDL
42. Pela
IVA anan PNC
b. ureum f. kolesterol
3. Papsmear
HDL
4. Krioterapi c. kreatinin

5. HbA1c d. kolesterol total

Pihak I Pihak II

27
 Lampiran VI Perjanjian
Nomor: 358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

JADWALPRAKTIK DOKTER GIGI

No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*

1 drg. Put u Oka Putri Yuliana SENIN (1 7:00 - 21 :00); SELASA (1 7:00 - 21 :00);
RABU (1 7:00 - 21 :00); KAMIS (1 7:00 - 21 :00);
JUMAT (1 7:00 - 21 :00); SABTU (LIBUR);
MINGGU (LIBUR) ; LIBURNASIONAL (LIBUR)
2
3
4
5

Ket:*) Jadwal Praktik dokter padasaat PKSditandatangani, dalam halterjadi perubahan mengacu kepada data
update terakhir padaAplikasi HFIS

Pihak I Pihak II

28
 Lampiran VII Perjanjian
Nomor: 358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

PAKTA INTEGRITAS
USERLOGIN APLIKASI PELAYANAN PRIME
Saya yang bertanda tangandibawah ini :
Nama Lengkap :drg. Put u Oka Putri Yuliana
NIK : 51 71 044607750001
Jabatan : Pimpinan/ pemilikFKTP
Email : okaputriyuliana7 5 @ gmail. com
Nama FKTP : drg. Put u Oka Putri Yuliana
Dengan ini menyatakan dengansebenarnya bahwa :
1 . Petugasentripelayanan padaaplikasi P-Care/ LUPIS/HFIS/MOBILE JKN
FASKES/SIPP adalahsebagai berikut:

No Nama NIK NoKaBPJS Alamat Email Masa Penugasan

Kesehatan yang Valid TMT TAT
drg. Put u Oka 51 71 044607750001 okaputriyuliana75@gmai 01 Januari 31
Putri Yuliana l. com 2023 Desember
2023

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi
PCare/LUPIS/HFIS akan menjaga kerahasiaandantidakmemiliki niat dan/atau melakukan
tindakan untukkepentingan pribadi atau t ujuan melakukansesuatu untuk manfaat sendiri,
maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi
benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang
terlibat dengan tindakandi atas.
3. Dalam waktu 1 x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatanapabilaterdapat
pergantian petugasentribaik dikarenakan pindah tugas maupunadanya put
ushubungankerja.

4. Paktaintegritas inidibuat dengansebenar-benarnyatanpa menyembunyikan fakta dan hal

material apapundan sayabertanggung jawabsepenuhnya atas kebenarandarihal- hal
yang sayanyatakandisini. Demikian pula akan bersediabertanggung jawabbaik
secarahukum apabila pernyataan initidak sesuaidengan kenyataansebenarnya.

Demikian Pakta Integritas inisayatanda tangani untuk digunakan

sebagaimanamestinya. Denpasar, 1 6
Desember 2022
Yang Menandatangani

Meterai

(drg. Put u Oka Putri Yuliana)

Pihak I Pihak II

29
 Lampiran VIII Perjanjian
Nomor: 358/KTR/XI-
01 /1 222 Nomor:

KOMITMENTERHADAPINTEGRASISISTEM

1 . Komitmenterhadapintegrasisistem inidibuat bertujuan untuk:

a. Koordinasidan integrasisistem informasi PARA PIHAK.
b. Upaya untuk menjaga keamanansistem informasi data yang dikelola oleh PARA PIHAK.
2. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan Integrasi sistem antara sistem informasi
pelayanan kesehatan milik PIHAK KESATU dengan Sistem Informasi PIHAK KEDUA
sehinggainputandata yang samadapattersimpanotomatispadakedua database dandapat
mempercepat prosespendaftaran pelayanan pesertasertameningkatkan kepuasan peserta.
3. PARA PIHAK berkomitmen untuk:
a. Komitmen PIHAK KESATU:
1 ) Melakukan updating web service sistem informasi pelayanan
kesehatan ruj ukan/primer* yang dikembangkan PIHAK KESATU untuk
meningkatkan kualitas sistem dan menyesuaikandengan perubahan regulasi
yangada.
2) Melakukan penonaktifan web service sistem informasi pelayanan kesehatan
ruj ukan/primer* yang dikembangkan sebelumnya oleh PIHAK KESATU,
apabilatelah rilis versiterbaru dari web service tersebut.
3) Menyediakan service yang dibut uhkanoleh Sistem InformasiFasilitas Kesehatan
milik PIHAK KEDUA untuk dapat melakukanakses data maupun pertukarandata
melalui
web servicesistem informasi pelayanan kesehatan ruj ukan/primer* milik
PIHAK KESATU.
4) Menyediakankatalog service, dan checklist pengujianyang terbaru.
5) Menyediakan akses ke web service sistem informasi pelayanan kesehatan
ruj ukan/primer* production milikPIHAKKESATU berupa pemberian Consumer
IDdan Password Production beserta hakakses untuk dapat menggunakan
service yang tersedia di web servicesistem informasi pelayanan kesehatan ruj
ukan/primer*
production untuk kepentingan implementasi integrasi sistem informasi pelayanan
kesehatan ruj ukandenganSistem Informasi Fasilitas Kesehatan.
6) Menjagakerahasiaandata yang diterimadariPIHAKKEDUA
sertatidakmelanggar batashakaksessistem dan database yang dimiliki PARA
PIHAK.
7) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA apabila berpotensimenyebabkan gangguan pertukaran data antara
Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 harisebelumnya.

b. Komitmen PIHAK KEDUA:

1 ) Menyediakan Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan yang secara fungsional
telah memenuhipersyaratanyang ditentukan PIHAK KESATU dandibuktikandengan
User Aceptance Test (UAT) atas hasil pengujian fungsional Sistem Informasi
Fasilitas Kesehatan.
2) Melakukan penyesuaian sistem informasifasilitas kesehatan milik PIHAK
KEDUA apabilaterdapat rilis web service terbaru yang dikembangkanoleh PIHAK
KESATU.
3) Memenuhi ketentuan sebagai Pengguna Sistem Elektronik (PSE) sesuai
dengan ketentuanyang berlaku.

Pihak I Pihak II
30
 4) Mengimplementasikan sistem keamanan yang menjamin keamanan data dan
informasisesuaiketentuanyang berlaku, serta melakukan Security Test terkait
sistem yang diintegrasikan.
5) Menjagakerahasiaandata yang diterimadariPIHAKKESATU
sertatidakmelanggar batashakaksessistem dan database yang dimiliki PARA
PIHAK.
6) Menjamin perlindungandatapribadi terhadap data atau informasi yang diperoleh
dan disimpan.
7) Memastikan Pihak Ketiga (jika terdapat Pihak Ketiga pengelola Sistem Informasi
Fasilitas Kesehatan milikPIHAKKEDUA) tidak menyimpandan/atau
mendistribusikan informasi Consumer IDdan Password Production beserta
hakakses yang diberikan
oleh PIHAK KESATU, kepadapihak lain yang tidakberhakbaik melaluilisan,
media cetak, maupun platform digital.
8) Melaporkan kepada PIHAK KESATUsecara tertulis, apabilaterdapat pergantian
Pihak KetigapengelolaSistem Informasi Fasilitas Kesehatan milik PIHAK KEDUA
yang
terintegrasi dengan sistem PIHAK KESATU, dalam jangka waktu maksimal 30
hari sebelumdilakukan pergantian Pihak Ketiga.
9) Menginformasikan perubahansistem informasi PIHAK KEDUA apabila berpotensi
menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA PIHAK dalam
jangka waktu paling lambat 7 harisebelumnya.
4. Untuk kemudahan implementasi komitmen ini, maka PARA PIHAK menunjuk Person in
Charge(PIC)yang bertanggungjawab terhadap implementasi integrasisistem (web
service) serta akan memberitahukanapabilaterjadi perubahan PIC yang dituangkan ke
dalam Berita Acara.
a. Tugas dan kewenangan PIC dari PIHAK KESATU:
1 ) Melakukan koordinasiteknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK
KEDUA dalam rangka implementasi integrasisistem.
2) Memberikan informasi Consumer ID dan Password Production beserta
hakakses kepada PIC dari PIHAK KEDUA untuk dapat menggunakan service yang
tersedia di dalam katalog service sistem informasi pelayanan kesehatan ruj
ukan/primer* productionsesuaiketentuan persyaratanyang telahditentukan oleh
PIHAK KESATU.
3) Menginformasikan perubahansisteminformasi PIHAKKESATU apabila
berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara AplikasiPARAPIHAK.
4) Melakukan sosialisasikatalog servicedan checklist pengujianyang terbaru.

b. Tugas dan kewenangan PIC dari PIHAK KEDUA:

1 ) Melakukankoordinasiteknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK
KESATUdalam rangka implementasi integrasisistem
2) Memastikan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan
telah memenuhipersyaratanyang ditentukan PIHAK KESATU dandibuktikandengan
User Aceptance Test (UAT) .
3) Memastikan ketersediaanjaringan komunikasi data yang menunjang
implementasi integrasisistem telah memadaisesuai ketentuan.
c. Dalam halada pengalihanatau pergantian PIC dari PARA PIHAK, maka
dilaksanakan sebagai berikut:
1 ) Pergantian PIC akibatdaripelaksanakan cutitahunandan/atau keperluan lain yang
telah diatur sesuaidengan peraturan yang berlaku, maka pemberitahuan pergantian
PIC
dilakukan paling lambat 1 (satu) hari sebelumnyadandituangkandalam Berita Acara.

Pihak I Pihak II
31
 2) Pergantian PIC akibatdariadanya mutasi/rotasi pegawai yang berhubungandengan
aktivitas integrasisistem, maka pemberitahuan pergantian PIC dilakukan paling lambat
7 (tujuh) hari sebelumnyadandituangkandalam Berita Acara.
5. PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas
Kesehatandalam jangka waktu selama 1 20 Hari Kalendersejak penandatanganan
Lembar Komitmen ini.
6. Dalam hal terjadi kondisi dan situasi yang menyebabkan terganggunya koneksi Sistem
Informasi PARA PIHAK, maka contingency plan yang harus dilaku kanadalahsebagai berikut:
a. PARA PIHAK melakukan upayapemulihankoneksisisteminformasisesuaiketentuan
yang berlaku.
b. Menjalankan business contingency plan(BCP) yang telahdisepakati oleh PARA
PIHAK sambil menunggu pemulihan koneksisistem informasiselesaidilakukan.
c. Masing-masing PARA PIHAK melakukanevaluasi gangguan koneksisistem yang
terjadi mengacu padaarsitekturaplikasi, database dan infrastruktur yangada.
d. Melakukan rekonsiliasi data PARA PIHAKapabilaterjadiadanyaselisih.
7. Untuk meyakinikeamanandata PARA PIHAK, makapelaksanaan security test
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Masing-masing PARA PIHAK saling melengkapi keamanan data dengan
melakukan enkripsi padasistem informasi masing-masing serta padajalurkoneksi
integrasi data menggunakanalat bantu teknologi keamanan
informasisesuaistandaryang berlaku.
b. Masing-masing PARA PIHAK melakukan pemantauandan pengelolaan Security Log
pada masing-masing sistem keamanan informasi.

Aabila dalam pelaksanaan integrasi sistem, PIHAK KESATU menemukan adanya

celah keamanan pada sistem PIHAK KEDUA dan atau PIHAK KEDUA tidak memenuhi
ketentuan yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak menghentikan integrasi
sistem tanpa pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan komitmen inidibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Denpasar, 1 6 Desember 2022

Yang menyatakan persetujuan
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER GIGI PRAKTEK
CABANG DENPASAR PERORANGAN

dr. Muhammad Ali drg. Put u Oka Putri Yuliana

Pihak I Pihak II

32
;;