ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG BUKITTINGGI
DENGAN
KLINIK PRATAMA KAYYASA ARIFI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Nomor : /KTR/II-05/1220
Nomor : ……………………...
Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Bukittinggi, pada hari Senin tanggal
Dua puluh satu Bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh, oleh dan antara :
I. Yessy Rahimi, S.Farm, Apt., MPH, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Cabang Bukittinggi yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Prof. Dr.
Hamka No. 21 C Tarok Dipo Bukittinggi, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS
Kesehatan Nomor 2018/Peg-04/0718 Tahun 2018 tanggal 20 Juli 2018 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;
II. dr. Fitria, selaku Pimpinan Klinik Pratama Kayyasa Arifi berdasarkan Surat Ijin
Usaha/Operasional Klinik Pratama Kayyasa Arifi dari Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam Nomor
04/Perizinan/klinik/Agam/2019 tanggal 11 Juli 2019 yang berkedudukan dan beralamat
kantor di Jalan Raya Bukittinggi - Padang Luar KM 04 Kenagarian Padang Luar
Kecamatan Banuhampu Kabupaten Agam, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik Pratama Kayyasa Arifi, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
1
B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan dengan menyediakan pelayanan
medik dasar umum.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi
tugas (dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara
penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP adalah Fasilitas Kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk
keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat
10. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta dan keluarga.
11. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang
paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan
Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
12. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
13. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan kerjasama
dengan PIHAK KEDUA untuk meningkatkan aksesibilitas dan/atau menunjang
pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA, antara lain laboratorium, apotek, bidan.
14. Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
15. Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
17. Klinik pratama adalah Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik
umum maupun khusus.
19. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau
perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang telah dicapai serta
kendala yang dihadapi.
20. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan
sumber daya dan pelayanan PIHAK KEDUA yang digunakan untuk penetapan besaran
kapitasi bagi PIHAK KEDUA.
21. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
22. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program JKN dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan.
23. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat RJTP dan RITP.
24. Pelayanan Kontak Tidak Langsung adalah pemberian pelayanan kesehatan melalui
sistem informasi yang digunakan oleh FKTP dan Peserta sebagai sarana komunikasi,
atau melalui sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
25. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran
KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
27. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis adalah suatu
sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan kesehatan dan
komunikasi bagi sekelompok Peserta dengan kondisi penyakit tertentu melalui upaya
penanganan penyakit secara mandiri.
28. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di PIHAK KEDUA atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
29. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan/klinik pratama
rawat inap/RS Kelas D Pratama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
30. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK
KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
31. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
32. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
33. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
34. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebut TKMKB) adalah tim yang
dibentuk oleh PIHAK KESATU dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
35. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KESATU atau
selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah Tim yang dibentuk PIHAK
KESATU dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
PASAL 2
(1) Maksud Perjajian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam kerja sama dalam
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan.
PASAL 3
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
g. Menerima data pelayanan kontak langsung dan kontak tidak langsung segera
setelah melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya.
Dikecualikan untuk FKTP yang berada diwilayah tidak tersedia jaringan komunikasi,
data pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sebagaimana tercantum pada
Lampiran IV dalam Perjanjian ini;
h. Menerima pakta integritas single login dan memberikan hak akses sistem informasi
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
kelebihan pembayaran;
k. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan informasi
mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama
rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada
aplikasi HFIS;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.
m. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui system P-
Care milik PIHAK KESATU.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis kinerja.
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;
h. Menerima hasil evaluasi kinerja pelayanan PIHAK KEDUA dari PIHAK KESATU;
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
h. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP
di PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam lampiran IX pada Perjanjian ini;
i. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
j. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melakukan
sosialisasi terkait isi pada Perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
dan data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui
aplikasi HFI dan/atau secara tertulis;
l. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis kepada
PIHAK KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
n. Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU, paling lambat setiap tanggal 4 bulan
berikutnya sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumen
tertulis.
o. Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak langsung
maupun tidak langsung segera setelah pelayanan termasuk pelayanan Jejaring
Faskes sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan
kesehatan (kunjungan dan rujukan) disampaikan dalam bentuk manual dengan
format Laporan sebagaimana yang tercantum pada Lampiran IV dalam perjanjian ini;
p. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK
KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran X dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
r. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
x. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dari Faskes lain sesuai dengan
ketentuan yang peraturan perundangan;
y. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
PASAL 5
(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan pemberian
informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan
kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU maupun PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan penanganan
pengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk
sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan
permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK LAINNYA melalui
staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun
melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku).
c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK saling
berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan.
d. Penyelesaian penanganan pengaduan dilaksanakan mengacu pada ketentuan
sebagaimana dimaksud pada Lampiran XI.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
JEJARING FASKES
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring
dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan;
(2) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi Apotek dan/atau Laboratorium dan/atau bidan;
(3) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telah menjalin kerja sama dengan PIHAK KESATU;
(4) Jejaring Faskes berhak mengajukan Klaim non kapitasi kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(5) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan dan laporan
lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(6) Biaya dan tata cara pembayaran Klaim non kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian;
(7) Jejaring Faskes yang bekerja sama dengan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tercantum pada Lampiran VI Perjanjian;
(8) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (7), menundukkan diri pada
Perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang tercantum pada
Lampiran VII Perjanjian;
(9) Salinan Perjanjian antara PIHAK KEDUA dengan Jejaring Faskes menjadi lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI
(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
PASAL 9
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 10
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
(2) Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan organisasi profesi, dinas kesehatan, asosiasi faskes, berhak untuk
melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan antara lain : angka kunjungan,rasio rujukan, angka kontak
langsung dan kontak tidak langsung, angka rujukan non spesialistik, review kesesuaian
rujukan spesialistik dari FKTP yang ditegakkan sebagai kasus non spesialistik di
FKRTL, pengelolaan prolanis terkendali dan walk through audit/KESSAN;
PASAL 12
PASAL 13
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan ketentuan;
c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta
mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya sebagaimana
yang tercantum dalam Lampiran I dalam Perjanjian ini;
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
(8) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka
Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada Pasal 10 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang
masih ada kepada pihak lainnya.
(9) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peringatan kepada PIHAK
KESATU.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediator sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK
memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
negeri Lubuk Basung.
PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali;
b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada pasal 13 ayat (4);
c. Izin Operasional PIHAK KEDUA berakhir (tidak berlaku). Pengakhiran berlaku efektif
pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan izin operasional
oleh pemerintah. Pada kondisi ijin operasional PIHAK KEDUA berakhir, dikecualikan
pada masa Darurat Bencana Covid-19, Surat Izin Operasional tetap dapat digunakan
untuk melanjutkan kerja sama dengan membuat pernyataan komitmen
penyelenggaraan/operasional;
d. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan;
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
(2) Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
PASAL 17
PEMBERITAHUA
N
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
PASAL 18
LAIN-LAIN
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, termasuk dalam hal terdapat perubahan
atas informasi keuangan sebagaimana yang tercantum pada Pasal 4 dalam Perjanjian
ini kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Kecuali dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK sepakat
untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif Kapitasi dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
4. Kuratif-Rehabilitatif
5. Promotif Preventif
Pelayanan skrining kesehatan, meliputi:
1) pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan pemeriksaan gula darah post
prandial (GDPP)
2) pemeriksaan IVA atau Papsmear
3) pemeriksaan tekanan darah
4) pemeriksaan payudara secara klinis (Sadanis)
5) terapi Krio
6. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
4. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Nomor : /KTR/II-05/1220
Nomor :
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data jumlah dokter dan
dokter gigi sesuai dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.
d. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh dan dokter melakukan
praktek, apabila masa berlaku SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi kurang dari 1
(satu) bulan maka tidak diperhitungkan dalam penetapan tarif kapitasi bulan
tersebut.
Tarif Kapitasi
Praktik RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Dokter Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b.1 Orang √ √ √
c. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Rp. 120.000,-.
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(seratus dua puluh ribu
Microalbuminuria bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 30.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
Kreatinin (tiga puluh ribu rupiah) bagi seluruh peserta
Prolanis
Rp. 45.000,-
Pemeriksaan
Kolesterol Total (empat puluh lima ribu 2 kali dalam 1 tahun
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Rp. 60.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(enam puluh ribu
Kolesterol LDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 45.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(empat puluh lima ribu
Kolesterol HDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 50.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
Trigliserida (lima puluh ribu rupiah) bagi seluruh peserta
Prolanis
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
melakukan
pemeriksaan lagi pada
tahun selanjutnya.
Penanganan Rp 125.000,-
komplikasi KB
(seratus dua puluh
lima ribu)
3) Masing-masing
rahang maksimal
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Rp. 500.000,-
Ambulance Sesuai dengan tarif 1) Penggantian biaya
5 Perda pelayanan
ambulan diberikan
pada pelayanan
ambulan darat dan
ambulan air
2) Dalam hal belum
terdapat tarif Perda
maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada
daerah dengan
karakteristik
geografis yang
setara pada satu
wilayah
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** Klinik dengan fasilitas rawat inap
Mengacu kepada
1 Paket Rawat Inap per hari kesepakatan dengan
ASKLIN dan PKFI
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
𝐑𝐏𝐏𝐓 𝐃𝐌
jumlah peserta Prolanis DM terkendali
=
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM x 100%
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
c) Kriteria penilaian
Kriteria penilaian Pembayaran KBK dibagi dalam 4 kriteria rating
berdasarkan target indikator kinerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Kriteria penilaian angka kontak:
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian angka kontak ≤140‰
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian angka kontak >140‰ -145‰
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian angka kontak >145‰ -
<150‰
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian angka kontak ≥150‰
(2) Kriteria penilaian Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistik
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RRNS >3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RRNS >2,5% - 3%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RRNS >2% - 2,5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RRNS ≤ 2%
(3) Kriteria penilaian Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RPPT <3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RPPT 3% - <4%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RPPT 4% - <5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RPPT ≥ 5%
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Tabel 1
Penilaian PKBK
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
No Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1.6
3 > 145 - < 150 ‰ 1.2
2 > 140 - 145 ‰ 0.8
1 ≤ 140 ‰ 0.4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1.5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3% 0.5
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0.4
Prolanis Terkendali 3 < 5 - 4% 0.3
2 < 4 - 3% 0.2
1 <3% 0.1
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
% Pembayaran Kapitasi
Nilai Capaian
Klinik Pratama
4 100%
3-<4 97%
2-<3 96%
1-<2 95%
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan tarif kapitasi dan jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK KEDUA yang berlaku
b. Peserta baru
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah
kapitasi tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan atas pembayaran kapitasi, maka
akan dilakukan koreksi terhadap pembayaran kapitasi.
12. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
13. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan
kelengkapan administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
14. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim non
kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada
PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran klaim non
kapitasi yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara proporsional
secara harian menggunakan hari kalender.
b. Perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:
= Jumlah hari keterlambatan x (1% x 12 Bulan) x jumlah yang harus dibayarkan
365 Hari
Keterangan:
1. Besaran nilai denda untuk 1 (satu) bulan keterlambatan = 1% (satu persen)
2. Jumlah hari dalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. Jumlah bulan dalam 1 (satu) tahun = 12 bulan
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
C. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi termasuk promotif preventif untuk
kegiatan kelompok Prolanis dari PIHAK KESATU melalui rekening yang telah
ditetapkan dalam perjanjian kerjasama sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
D. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi termasuk
promotif preventif dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:
1. Rekening Kapitasi
Rekening Atas Nama : CV. Kayyasa Arifi
Nama Bank : BNI Cabang Bukittinggi
Nomor Rekening 0496479166
No. NPWP : 71.062.864-5-202.000 a.n CV Kayyasa Arifi
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
F. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
( …………………………………………….)
Peserta
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Nomor : /KTR/II-05/1220
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
(RJTP) BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
LAPORAN PELAYANAN
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
2. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
3. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
4. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
Pelayanan KB 1. RITP
Suntik
Pasang/cabut implant*) 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
Vasektomi/MOP 3. Pelayanan Persalinan Normal
Pelayanan ANC
4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan PNC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
Pelayanan Ambulance
Pelayanan Promprev**)
Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
2. IVA a. microalbuminuria e. kolesterol LDL
3. Papsmear b. ureum f. kolesterol HDL
4. Krioterapi c. kreatinin g. trigliserida
5. HbA1c d. kolesterol total
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan Klinik Pratama Kayyasa Arifi Tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Tahun 2021
58
Lampiran X Perjanjian
Nomor : /KTR/II-05/1220
Nomor :
PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE/LUPIS
Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email :
Nama FKTP :
2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care/LUPIS
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal- hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bukittinggi, 2021
Yang Menandatangani
Materai Rp 10.000
1. Pengaduan Langsung
Level Waktu Penanganan
Sejak Keterangan
Pengaduan Pengaduan
Peserta menyampaikan Peserta Merah a. Respon awal: Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat maksimal 30 menit penanganan segera agar tidak mengganggu
langsung (lisan) di FKTP jawaban b. Penyelesaian: 1 hari proses pelayanan yang sedang dibutuhkan
kerja peserta
Peserta menyampaikan Peserta Kuning a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan agar tidak berpotensi pada
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) terganggunya proses pelayanan yang mungkin
b. Penyelesaian: Maks akan dibutuhkan peserta
5 (lima) hari kerja
Peserta menyampaikan Peserta Hijau a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan tidak segera namun tetap harus
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) diselesaikan karena mengganggu kenyamanan
b. Penyelesaian: peserta
maksimal 10
(sepuluh) hari kerja
60
2. Secara Tidak Langsung
Sampai Level
Sejak Waktu Penanganan Pengaduan Keterangan
dengan Pengaduan
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja
(maksimal 30 menit) Pengaduan dari peserta yang
Peserta b. Penyelesaian: Maks 5 (lima) membutuhkan penanganan agar
Pengaduan secara tertulis
mendapat Kuning hari kerja terhitung sejak surat tidak berpotensi pada terganggunya
diterima di FKTP
jawaban diterima sampai dengan proses pelayanan yang mungkin
jawaban dikirim kepada Peserta. akan dibutuhkan peserta
Pengaduan dari peserta yang
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja membutuhkan penanganan tidak
(maksimal 30 menit) segera namun tetap harus
Peserta b. Penyelesaian: maksimal 10
Pengaduan secara tertulis diselesaikan karena mengganggu
mendapat Hijau (sepuluh) hari kerja terhitung
diterima di FKTP sejak surat diterima sampai kenyamanan peserta
jawaban
dengan jawaban dikirim kepada
Peserta.