ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MALANG
DENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATU
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________
Nomor : 992/KTR/VII-05/1220
Nomor : ……………………...
Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Malang, pada hari Senin tanggal 21
Bulan Desember tahun 2020, oleh dan antara:
I. dr. Dina Diana Permata, AAK selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Malang yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Tumenggung Suryo
no 44 Malang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan Nomor
0119/Peg-04/0120 tanggal 17 Januari 2020 karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;
II. drg. Kartika Trisulandari, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Batu berdasarkan Surat
Walikota Batu Nomor 821.2/26/SK/422.202/2017 tanggal 29 Mei 2017 yang
berkedudukan di Jalan Panglima Sudirman 507 Kota Batu, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;
Pihak I Pihak II
1
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut.
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi
tugas (dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara
penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit.
5. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan
atau lembaga pemeriksa lain.
8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP) adalah Fasilitas Kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk
Pihak I Pihak II
2
keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
10. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta dan keluarga.
11. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang
paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan
Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
12. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
13. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan kerjasama
dengan PIHAK KEDUA untuk meningkatkan aksesibilitas dan/atau menunjang
pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA, antara lain laboratorium, apotek, bidan.
14. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
15. Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
17. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau
perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang telah dicapai serta
kendala yang dihadapi.
18. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan
sumber daya dan pelayanan PIHAK KEDUA yang digunakan untuk penetapan besaran
kapitasi bagi PIHAK KEDUA.
19. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Pihak I Pihak II
3
20. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program Jaminan Kesehatan dan
dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan.
21. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat RJTP dan RITP.
22. Pelayanan Kontak Tidak Langsung adalah pemberian pelayanan kesehatan melalui
sistem informasi yang digunakan oleh FKTP dan Peserta sebagai sarana komunikasi,
atau melalui sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
23. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran
KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan.
24. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
25. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis adalah suatu
sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan kesehatan dan
komunikasi bagi sekelompok Peserta dengan kondisi penyakit tertentu melalui upaya
penanganan penyakit secara mandiri.
26. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di PIHAK KEDUA atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
27. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
28. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan/klinik pratama
rawat inap/RS Kelas D Pratama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
29. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK
KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
30. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
31. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
Pihak I Pihak II
4
32. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebut TKMKB) adalah tim yang
dibentuk oleh PIHAK KESATU dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
33. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KESATU atau
selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah Tim yang dibentuk PIHAK
KESATU dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang
berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di Kantor
Cabang, termasuk melakukan audit berupa verifikasi paska klaim.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan
Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam kerja sama dalam
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik meliputi
pelayanan rawat jalan dan/atau pelayanan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
5
memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja
pelayanan, waktu dan tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis
paling lambat akhir bulan berjalan;
e. Menerima Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA melalui aplikasi HFIS paling lambat setiap tanggal 4 bulan berikutnya
sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non jarkomdat
Pakta Integritas diterima melalui dokumen tertulis;
g. Menerima data pelayanan kontak langsung dan kontak tidak langsung segera
setelah PIHAK KEDUA melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan
pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau
laporan lainnya yang berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan
Jejaring Faskesnya. Dikecualikan untuk FKTP yang berada diwilayah tidak tersedia
jaringan komunikasi, data pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sebagaimana
tercantum pada Lampiran IV dalam Perjanjian ini;
h. Menerima pakta integritas single login dan memberikan hak akses sistem
informasi PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap
setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya yang sudah dilakukan
verifikasi internal;
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika
terjadi kelebihan pembayaran;
k. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan
informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank,
nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem
pada aplikasi HFIS;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan
informasi dan penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA;
m. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui system
P-Care milik PIHAK KESATU.
2. Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakan data nama dan alamat Peserta terdaftar secara berkala setiap
bulan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
b. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA
sebagai berikut:
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis kinerja.
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku
Pihak I Pihak II
6
c. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat
tanggal 15 (lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal pembayaran kapitasi jatuh
pada hari libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
d. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau
Jejaringnya berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal
pembayaran klaim non kapitasi jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan
pada hari kerja berikutnya;
e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal
keterlambatan pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL di
PIHAK KEDUA;
g. Memberikan informasi standar minimal perangkat keras (hardware) dan
jaringan komunikasi data kepada PIHAK KEDUA;
h. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran
dan proses kerja sama kepada PIHAK KEDUA;
i. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang
disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KESATU
menyampaikan informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen diterima oleh PIHAK KESATU;
j. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
k. Menyampaikan hasil evaluasi kinerja kepada PIHAK KEDUA;
l. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,
Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;
m. Menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan
informasi dan penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-
sama atau sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
n. Menyediakan Mapping Fasilitas Kesehatan rujukan horizontal tingkat pertama
dan tingkat lanjutan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
o. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi
TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan;
p. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen
untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi dan/atau
pencegahan fraud berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;
q. Menyediakan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan Kesehatan secara
online yang terkoneksi dengan Mobile JKN.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar setiap bulan melalui aplikasi
PIHAK KESATU;
b. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU sebagai berikut:
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi serta berbasis kinerja.
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;
Pihak I Pihak II
7
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;
f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dari PIHAK KESATU;
g. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya
kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dapat menerima
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
diterima oleh PIHAK KESATU;
i. Menerima hasil evaluasi kinerja pelayanan PIHAK KEDUA dari PIHAK KESATU;
j. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review dari PIHAK KESATU;
Pihak I Pihak II
8
i. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
j. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melakukan
sosialisasi terkait isi pada Perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
dan data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui
aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis;
l. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis kepada
PIHAK KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga
kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan
format persetujuan Peserta sebagaimana yang tercantum pada Lampiran II dalam
Perjanjian ini;
m. Memberikan pemberitahuan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan
yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang
memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja
pelayanan, waktu dan tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis
paling lambat akhir bulan berjalan;
n. Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU, paling lambat setiap tanggal 4 bulan
berikutnya sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumen
tertulis
o. Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak langsung
maupun tidak langsung segera setelah pelayanan termasuk pelayanan Jejaring
Faskes sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan
kesehatan (kunjungan dan rujukan) disampaikan dalam bentuk manual dengan
format Laporan sebagaimana yang tercantum pada Lampiran IV dalam perjanjian ini;
p. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK
KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran X dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
q. Menyediakan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan jaringan
komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
r. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap setiap
bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya yang sudah dilakukan verifikasi
internal;
s. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi
kelebihan pembayaran;
t. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan informasi
mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama
Pihak I Pihak II
9
rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada
aplikasi HFIS;
u. Memperhatikan, mempertimbangkan dan melaksanakan rekomendasi TKMKB dan
Tim Pencegahan Kecurangan;
v. Menyediakan fungsi pelayanan informasi dan unit penanganan pengaduan di PIHAK
KEDUA;
w. Melaksanakan rujukan secara berjenjang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
x. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dari Faskes lain sesuai dengan
ketentuan yang peraturan perundangan;
y. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
z. Memanfaatkan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang
terkoneksi Mobile JKN dari PIHAK KESATU.
PASAL 5
INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN PESERTA
(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan pemberian
informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan sebagai berikut:
PASAL 6
JEJARING FASKES
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring
dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan;
(2) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi dan/atau Apotek atau Laboratorium dan/atau praktik mandiri bidan;
Pihak I Pihak II
10
(3) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telah menjalin kerja sama dengan PIHAK KESATU;
(4) Jejaring Faskes berhak mengajukan Klaim non kapitasi kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(5) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan dan laporan
lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(6) Biaya dan tata cara pembayaran Klaim non kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian;
(7) Jejaring Faskes yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tercantum pada Lampiran VI Perjanjian;
(8) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (7), menundukkan diri pada
Perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang tercantum pada
Lampiran VII Perjanjian;
(9) Salinan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK KEDUA dengan Jejaring Faskes menjadi
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI
(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan;
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.
PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
Pihak I Pihak II
11
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut
harus disampaikan kepada PIHAK lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut.
e. Bagi jejaring faskes PIHAK KEDUA.
Pihak I Pihak II
12
PASAL 9
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tatacara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1
Januari 2021 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2021.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU
bersama pihak terkait, sesuai peraturan perundangan yang berlaku, akan melakukan
penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan kinerja terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing PIHAK.
PASAL 11
MONITORING DAN EVALUASI
(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan organisasi profesi, dinas kesehatan, asosiasi faskes, berhak untuk
melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan antara lain : angka kunjungan,rasio rujukan, angka kontak
langsung dan kontak tidak langsung, angka rujukan non spesialistik, review kesesuaian
Pihak I Pihak II
13
rujukan spesialistik dari FKTP yang ditegakkan sebagai kasus non spesialistik di
FKRTL, pengelolaan prolanis terkendali dan walk through audit/KESSAN;
PASAL 12
PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim Pencegahan
Kecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor Cabang bersama
verifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan) rutin berupa:
a. Verifikasi pasca klaim adalah proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi
terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan secara berkala
setiap bulan.
b. Audit administrasi klaim adalah proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan
bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi klaim secara rutin sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
PASAL 13
SANKSI
Pihak I Pihak II
14
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan
pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal 15 ayat (1) setelah
berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau Asosiasi Faskes
dan/atau Organisasi Profesi.
Pihak I Pihak II
15
kerugian diperhitungkan pada pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi pada
bulan berikutnya.
(10) Dalam hal teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat
peringatan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (9) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dapat menyampaikan
pengaduan sesuai ketentuan yang berlaku.
PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediator sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK
memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
negeri Kota Malang
Pihak I Pihak II
16
PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali;
b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada pasal 13 ayat (4);
c. Izin Operasional PIHAK KEDUA berakhir (tidak berlaku). Pengakhiran berlaku efektif
pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan izin operasional
oleh pemerintah. Pada kondisi ijin operasional PIHAK KEDUA berakhir, dikecualikan
pada masa Darurat Bencana Covid-19, Surat Izin Operasional tetap dapat digunakan
untuk melanjutkan kerja sama dengan membuat pernyataan komitmen
penyelenggaraan/operasional;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU sebelum
masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (2) pada Pasal ini, maka
Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan ke FKTP lain oleh PIHAK
KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas
kesehatan, dan/atau pemangku kepentingan lain.
(4) Apabila terjadi sengketa diantara PARA PIHAK berkaitan denga Perjanjian ini, dimana
salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata, maka Perjanjian ini dinyatakan
berakhir pada tanggal terakhir bulan saat relaas gugatan tersebut diterima. Terkait
dengan terjadinya pemindahan Peserta menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(5) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih
dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(6) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Pihak I Pihak II
17
(2) Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda
angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
(4) Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(5) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
(6) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain
PASAL 17
PEMBERITAHUAN
Pihak I Pihak II
18
Waktu Pelayanan: Hari : Senin - Jumat
Jam : 07.00 - 16.00 WIB
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
PASAL 18
LAIN-LAIN
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, termasuk dalam hal terdapat perubahan
atas informasi keuangan sebagaimana yang tercantum pada Pasal 4 ayat (1) huruf k
dan ayat (4) huruf (t) kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Kecuali dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA PIHAK sepakat
untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan Tarif Kapitasi dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pihak I Pihak II
19
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 13 ayat (7).
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
Pihak I Pihak II
20
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana, skrining riwayat
kesehatan dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu dan
peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
g. Pelayanan Program Rujuk Balik;
h. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
i. Home visit.
4. Kuratif-Rehabilitatif
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik bagi Peserta
Penyandang Penyakit Kronis yang terdaftar sebagai Peserta Program
Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis), meliputi:
1) pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
2) pemeriksaan HbA1c; dan
3) pemeriksaan kimia darah, meliputi:
21
a) microalbuminuria;
b) ureum;
c) kreatinin;
d) kolesterol total;
e) kolesterol LDL;
f) kolesterol HDL; dan
g) trigliserida
5. Promotif Preventif
Pelayanan skrining kesehatan, meliputi:
a. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan pemeriksaan gula darah post
prandial (GDPP)
b. pemeriksaan IVA atau Papsmear
c. pemeriksaan tekanan darah
d. pemeriksaan payudara secara klinis (Sadanis)
e. terapi Krio
Pelayanan skrining kesehatan pemeriksaan gula darah puasa (GDP), pemeriksaan
gula darah post prandial (GDPP) dan pemeriksaan IVA tidak dibiayai oleh BPJS
Kesehatan melainkan sudah masuk dalam Pembiayaan Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah Daerah sedangkan untuk pemeriksaan tekanan darah dan
Sadanis masuk dalam penjaminan manfaat kapitasi.
6. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Skeling Gigi atas indikasi medis
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilitas rawat inap
22
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi
Puskesmas PONED; dan
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi
2. Kuratif-Rehabilitatif
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital
Mobile JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi BPJS Kesehatan.
3) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS
Digital Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu
Peserta/ KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/
23
KIS Digital dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan
mengakses pelayanan kesehatan.
4) Petugas FKTP melakukan verifikasi pelayanan penunjang rujuk balik.
5) Peserta mendapatkan pelayanan penunjang rujuk balik.
6) Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan laboratorium
penunjang rujuk balik.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS
Kesehatan.
8) Faskes wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan laboratorium sebagai salah
satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
24
a. Pelayanan kontak tidak langsung diprioritaskan untuk digunakan sebagai bentuk
pelayanan kesehatan di FKTP kepada peserta dalam masa Pandemi Covid-19.
25
4. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilitas rawat inap
26
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :
27
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
28
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
29
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
sama
jj. Full protesa gigi
maksimal
Rp. 1.000.000,-
kk. Masing-masing
5 rahang maksimal Rp.
500.000,-
ll. Ambulance Sesuai dengan tarif mm. Penggantian
Perda biaya pelayanan
ambulan diberikan
pada pelayanan
ambulan darat dan
ambulan air
nn. Dalam hal
belum terdapat tarif
Perda maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada daerah
dengan karakteristik
geografis yang setara
pada satu wilayah
NO Jenis Pelayanan
1 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan
2 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter
30
1) telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun;
dan/atau
2) minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.
c. Penilaian Capaian Kinerja
1) Indikator Kinerja
a) Angka Kontak (AK)
(1) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi
perhitungan sebagai berikut:
31
c) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)
(1) Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali dihitung dengan
formulasi perhitungan sebagai berikut:
Rasio Prolanis DM terkendali+ Rasio Prolanis HT terkendali
RPPT =
2
32
(3) Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali adalah sebesar 10%
(sepuluh persen)
c) Kriteria penilaian
Kriteria penilaian Pembayaran KBK dibagi dalam 4 kriteria rating
berdasarkan target indikator kinerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Kriteria penilaian angka kontak:
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian angka kontak ≤140‰
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian angka kontak >140‰ -145‰
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian angka kontak >145‰ -
<150‰
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian angka kontak ≥150‰
(2) Kriteria penilaian Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistik
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RRNS >3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RRNS >2,5% - 3%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RRNS >2% - 2,5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RRNS ≤ 2%
(3) Kriteria penilaian Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RPPT <3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RPPT 3% - <4%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RPPT 4% - <5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RPPT ≥ 5%
33
(d) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 1-<2, maka
FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 85%
(delapan puluh lima persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
Tabel 1
Penilaian PKBK
Konsep KBK Pengurus Besar IDI
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
NO Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1.6
3 > 145 - < 150 ‰ 1.2
2 > 140 - 145 ‰ 0.8
1 ≤ 140 ‰ 0.4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1.5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3 % 0.5
3 Rasio Peserta Prolanis 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0.4
Terkendali
34
Tabel 2
Penyesuaian Pembayaran Kapitasi Berdasarkan Nilai Capaian PKBK
Konsep KBK Pengurus Besar IDI
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target
NO Rating
a b c d
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4
35
c) pendokumentasian bentuk Pelayanan Kontak Tidak Langsung pada
media penyimpanan yang dimiliki oleh FKTP.
d) Sumber data yang digunakan dalam perhitungan capaian indikator Angka
Kontak adalah hasil input data pelayanan Kontak Langsung dan Kontak
Tidak Langsung pada aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama
yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU.
e) Dalam pelaksanaan monitoring evaluasi pembayaran KBK khususnya
indikator Angka Kontak, PIHAK KESATU bersama Tim Monev KBK dapat
melakukan sampling kesesuaian kontak berdasarkan dokumen
pendukung sesuai poin e.
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan tarif kapitasi dan jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK KEDUA yang berlaku.
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah
kapitasi tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan atas pembayaran kapitasi, maka
akan dilakukan koreksi terhadap pembayaran kapitasi.
36
8. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal terjadi
penambahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi
kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, diberlakukan pada bulan berikutnya setelah PIHAK
KEDUA melakukan update melalui aplikasi HFIS dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdat melakukan pemberitahuan secara tertulis.
9. Apabila terjadi keterlambatan pemberitahuan dan/atau tidak ada update pada
aplikasi HFIS PIHAK KEDUA, terhadap terjadinya pengurangan ketersediaan
sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan seperti dokter pindah tempat
tugas, cuti melahirkan 3 bulan, meninggal dunia dll, kelengkapan sarana
prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan
besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi diberlakukan sejak terjadinya
pengurangan.
12. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
13. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan
kelengkapan administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
14. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim
non kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada
PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran klaim non
kapitasi yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara proporsional
secara harian menggunakan hari kalender.
b. Perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:
C. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi termasuk promotif preventif untuk
kegiatan kelompok Prolanis dari PIHAK KESATU melalui rekening yang telah
37
ditetapkan dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan/ Kepala Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
D. Rekening dana kapitasi JKN dan non kapitasi termasuk promotif preventif
sebagaimana dimaksud pada huruf C disampaikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan/Kepala Puskesmas kepada PIHAK KESATU;
E. Daftar nomor rekening dana kapitasi JKN dan bendahara JKN Puskesmas,
sebagai berikut:
Nama
Rekening Atas Nama Nomor
Nama Puskesmas Bendahara
Nama Bank Rekening JKN
JKN
DINKES KOTA
PUSKESMAS 144001478046 Faridha Dayu
BATU PUSKESMAS MANDIRI
BATU 1 Trigawati
BATU
DINKES KOTA
PUSKESMAS 144001469863
BATU PUSKESMAS MANDIRI Dewi Indriyati
BEJI 0
BEJI
DINKES KOTA
PUSKESMAS 144001477071 J.Dhanie
BATU PUSKESMAS MANDIRI
BUMIAJI 0 Kurnianingdyah
BUMIAJI
DINKES KOTA
PUSKESMAS 144001476853 Falusi
BATU PUSKESMAS MANDIRI
JUNREJO 2 Kusmaningtyas
JUNREJO
DINKES KOTA
PUSKESMAS 144001476856 M. Arif
BATU PUSKESMAS MANDIRI
SISIR 5 Zainudin
SISIR
F. Pembayaran tagihan non kapitasi dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
melalui rekening Dinas Kesehatan, sebagai berikut:
Atas nama : Klaim Pelayanan Kesehatan
H. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.
I. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.
38
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
CABANG MALANG KOTA BATU
39
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
Lampiran IV Perjanjian
40
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANDA
DI
NO TANGGAL KARTU NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
RUJUK
PESERTA PESERTA
41
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA
42
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Sebagai Penanggung Jawab FKTP Puskesmas mitra BPJS Kesehatan, dengan ini
saya memastikan bahwa seluruh Puskesmas di wilayah Kota Malang dapat:
Malang, ………………………
Materai
6.000
……………………………
43
Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………
Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
2. Pelayanan ANC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
3. Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan Promprev**)
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance
Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
44
Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
FKTP …………………
No. Nama Dokter Nomor SIP Masa Hari Praktik Jam Praktik*
berlaku SIP
Lampiran IX Perjanjian
Nomor :
Nomor :
PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE/LUPIS
Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email :
Nama FKTP :
Materai
Rp6.000
(Nama
Lengkap
Lampiran X Perjanjian
Nomor :
Nomor :
1. Pengaduan Langsung
Peserta menyampaikan Peserta Kuning a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan agar tidak berpotensi pada
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) terganggunya proses pelayanan yang mungkin
b. Penyelesaian: Maks akan dibutuhkan peserta
5 (lima) hari kerja
Peserta menyampaikan Peserta Hijau a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan tidak segera namun tetap harus
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) diselesaikan karena mengganggu kenyamanan
b. Penyelesaian: peserta
maksimal 10
(sepuluh) hari kerja
2. Secara Tidak Langsung
Sampai Level
Sejak Waktu Penanganan Pengaduan Keterangan
dengan Pengaduan
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja
Pengaduan dari peserta yang
(maksimal 30 menit)
Peserta membutuhkan penanganan agar
Pengaduan secara tertulis b. Penyelesaian: Maks 5 (lima)
mendapat Kuning tidak berpotensi pada terganggunya
diterima di FKTP hari kerja terhitung sejak surat
jawaban proses pelayanan yang mungkin
diterima sampai dengan
akan dibutuhkan peserta
jawaban dikirim kepada Peserta.
Pengaduan dari peserta yang
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja membutuhkan penanganan tidak
(maksimal 30 menit) segera namun tetap harus
Peserta b. Penyelesaian: maksimal 10
Pengaduan secara tertulis diselesaikan karena mengganggu
mendapat Hijau (sepuluh) hari kerja terhitung
diterima di FKTP kenyamanan peserta
jawaban sejak surat diterima sampai
dengan jawaban dikirim kepada
Peserta.