ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG DENPASAR
DENGAN
KLINIK ADI MEDIKA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Badung, pada hari Senin tanggal 21
Desember 2020 Bulan Desember tahun 2020, oleh dan antara :
I. dr. Muhammad Ali, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Denpasar yang berkedudukan dan berkantor di Jl. D. I Panjaitan No. 6 Niti
Mandala Renon, Denpasar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan
Nomor : 1524/Peg-04/0819 tanggal 28 Agustus 2019 karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, selanjutnya
disebut “ PIHAK KESATU”;
II. drg. Anak Agung Raka Tresna Adi, selaku Pemilik Klinik Adi Medika berdasarkan Akte
Notaris / Surat Izin Usaha/ Operasional Klinik Pratama Nomor
2741/DPMPTSP/KL.P/VI/2017 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jl.Raya
Canggu No.999x, Badung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Adi
Medika, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial;
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”),
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
Pihak I Pihak II
1
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi
tugas (dengan melampirkan surat tugas), tanggung jawab, wewenang, dan hak secara
penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan audit.
5. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan
atau lembaga pemeriksa lain.
8. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (disingkat FKTP adalah Fasilitas Kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk
keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
Pihak I Pihak II
2
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah suatu alat
dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat
10. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi Peserta dan keluarga.
11. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat yang
paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan
Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
12. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah
Pusat atau Pemerintah Daerah.
13. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan kerjasama
dengan PIHAK KEDUA untuk meningkatkan aksesibilitas dan/atau menunjang
pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA, antara lain laboratorium, apotek, bidan.
14. Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
15. Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
17. Klinik pratama adalah Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik
umum maupun khusus.
19. Monitoring dan Evaluasi adalah kegiatan secara terus menerus untuk memantau
perkembangan dalam pelaksanaan tugas dan menilai hasil yang telah dicapai serta
kendala yang dihadapi.
Pihak I Pihak II
3
20. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan
sumber daya dan pelayanan PIHAK KEDUA yang digunakan untuk penetapan besaran
kapitasi bagi PIHAK KEDUA.
21. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
22. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh Peserta Program JKN dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan.
23. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat RJTP dan RITP.
24. Pelayanan Kontak Tidak Langsung adalah pemberian pelayanan kesehatan melalui
sistem informasi yang digunakan oleh FKTP dan Peserta sebagai sarana komunikasi,
atau melalui sistem informasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
25. Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja, yang selanjutnya disebut dengan Pembayaran
KBK, adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil kinerja
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan.
26. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
27. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis adalah suatu
sistem yang memadukan antara penatalaksanaan pelayanan kesehatan dan
komunikasi bagi sekelompok Peserta dengan kondisi penyakit tertentu melalui upaya
penanganan penyakit secara mandiri.
28. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di PIHAK KEDUA atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
29. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan/klinik pratama
rawat inap/RS Kelas D Pratama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
30. Rawat Jalan Tingkat Pertama (untuk selanjutnya disebut RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada PIHAK
KEDUA untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya.
Pihak I Pihak II
4
31. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
32. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
33. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
34. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (selanjutnya disebut TKMKB) adalah tim yang
dibentuk oleh PIHAK KESATU dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
35. Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional PIHAK KESATU atau
selanjutnya disebut Tim PK-JKN PIHAK KESATU adalah Tim yang dibentuk PIHAK
KESATU dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang
berasal dari unit kerja yang melaksanakan fungsi pencegahan kecurangan di Kantor
Cabang, termasuk melakukan audit berupa verifikasi paska klaim.
PASAL 2
(1) Maksud Perjajian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam kerja sama dalam
penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan.
PASAL 3
(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
Pihak I Pihak II
5
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif
kapitasi dan capaian kinerja pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlaku;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;
c. Melakukan evaluasi atas capaian kinerja pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang
dilakukan oleh PIHAK KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
d. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan
yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang
memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja
pelayanan, waktu dan tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis
paling lambat akhir bulan berjalan;
e. Menerima Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA melalui aplikasi HFIS paling lambat setiap tanggal 4 bulan berikutnya
sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non jarkomdat
Pakta Integritas diterima melalui dokumen tertulis;
g. Menerima data pelayanan kontak langsung dan kontak tidak langsung segera
setelah melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya.
Dikecualikan untuk FKTP yang berada diwilayah tidak tersedia jaringan komunikasi,
data pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sebagaimana tercantum pada
Lampiran IV dalam Perjanjian ini;
h. Menerima pakta integritas single login dan memberikan hak akses sistem
informasi PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika
terjadi kelebihan pembayaran;
k. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan
informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank,
nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem
pada aplikasi HFIS;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan
informasi dan penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.
Pihak I Pihak II
6
m. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui system
P-Care milik PIHAK KESATU.
Pihak I Pihak II
7
p. Menyediakan Sistem Antrean pendaftaran pelayanan Kesehatan secara
online yang terkoneksi dengan Mobile JKN.
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis kinerja.
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak berkas dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;
h. Menerima hasil evaluasi kinerja pelayanan PIHAK KEDUA dari PIHAK KESATU;
i. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review dari PIHAK KESATU;
8
d. Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta melalui
sistem informasi PIHAK KESATU atau sistem informasi lainnya yang digunakan oleh
PIHAK KEDUA;
h. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP
di PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam lampiran IX pada Perjanjian ini;
i. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
j. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melakukan
sosialisasi terkait isi pada Perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring
Faskes;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
dan data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui
aplikasi HFI dan/atau secara tertulis;
l. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis kepada
PIHAK KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga
kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan
format persetujuan Peserta sebagaimana yang tercantum pada Lampiran II dalam
Perjanjian ini;
n. Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU, paling lambat setiap tanggal 4 bulan
berikutnya sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumen
tertulis.
Pihak I Pihak II
9
o. Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak langsung
maupun tidak langsung segera setelah pelayanan termasuk pelayanan Jejaring
Faskes sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan
kesehatan (kunjungan dan rujukan) disampaikan dalam bentuk manual dengan
format Laporan sebagaimana yang tercantum pada Lampiran IV dalam perjanjian ini;
p. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK
KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran X dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
r. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
x. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dari Faskes lain sesuai dengan
ketentuan yang peraturan perundangan;
y. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
PASAL 5
(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan pemberian
informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan sebagai berikut:
Pihak I Pihak II
10
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan
kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU maupun PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan penanganan
pengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk
sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan
permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK LAINNYA melalui
staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun
melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku).
c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK saling
berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan.
d. Penyelesaian penanganan pengaduan dilaksanakan mengacu pada ketentuan
sebagaimana dimaksud pada Lampiran XI.
PASAL 6
JEJARING FASKES
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring
dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan;
(2) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi Apotek dan/atau Laboratorium dan/atau bidan;
(3) PIHAK KEDUA dapat bekerja sama dengan Jejaring Faskes antara lain Instalasi
Farmasi/Apotek/Laboratorium yang telah menjalin kerja sama dengan PIHAK KESATU;
(4) Jejaring Faskes berhak mengajukan Klaim non kapitasi kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(5) (5)Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan dan laporan
lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan kepada PIHAK KESATU
melalui PIHAK KEDUA;
(6) Biaya dan tata cara pembayaran Klaim non kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian;
(7) Jejaring Faskes yang bekerja sama dengan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tercantum pada Lampiran VI Perjanjian;
(8) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (7), menundukkan diri pada
Perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan persetujuan yang tercantum pada
Lampiran VII Perjanjian;
(9) Salinan Perjanjian antara PIHAK KEDUA dengan Jejaring Faskes menjadi lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI
Pihak I Pihak II
11
(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.
PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
PASAL 9
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 10
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 01
Januari 2021 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2021.
Pihak I Pihak II
12
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing PIHAK.
PASAL 11
(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.
(2) Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan organisasi profesi, dinas kesehatan, asosiasi faskes, berhak untuk
melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan antara lain : angka kunjungan,rasio rujukan, angka kontak
langsung dan kontak tidak langsung, angka rujukan non spesialistik, review kesesuaian
rujukan spesialistik dari FKTP yang ditegakkan sebagai kasus non spesialistik di
FKRTL, pengelolaan prolanis terkendali dan walk through audit/KESSAN;
PASAL 12
Pihak I Pihak II
13
(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan oleh Dinas Kesehatan, TKMKB, Asosiasi
Faskes dan Organisasi Profesi.
(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan oleh pihak internal maupun pihak eksternal, PIHAK
KEDUA diwajibkan untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan
kasus yang di audit.
(4) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan, Tim Pencegahan
Kecurangan-Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan Kantor Cabang bersama
verifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan) rutin berupa:
a. Verifikasi pasca klaim adalah proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi
terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan secara berkala
setiap bulan.
b. Audit administrasi klaim adalah proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan
bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi klaim secara rutin sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
PASAL 13
SANKSI
Pihak I Pihak II
14
maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis, surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan
pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal 15 ayat (1) setelah
berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan/atau Asosiasi Faskes
dan/atau Organisasi Profesi.
(3) Dalam hal dokter yang melakukan praktek di PIHAK KEDUA
sudah memiliki SIP Dokter Spesialis, maka tidak dihitung dalam norma kapitasi.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan
wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud namun tidak terbatas
pada:
a. membuat Klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan
sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan yaitu tenaga medis,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi
kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c. Dokter dan/atau dokter gigi yang tidak melakukan
praktik sesuai waktu yang tercantum dalam Lampiran IX yang mempengaruhi
penetapan besaran tarif kapitasi.
d. Pemindahan peserta antar Faskes yang tidak sesuai
dengan ketentuan.
e. Memberikan rujukan kepada peserta JKN ke
FKRTLdengan kondisi (TACC) dan/diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
yang merugikan pihak lainnya, maka pihak yang terbukti menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terja di.
f. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud di dalam pasal 4 ayat (2) dan (4).
(5) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang
sebagaimana ayat (4) di atas dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian,
maka pemulihan kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran
Pihak I Pihak II
15
kapitasi dan/atau non kapitasi dan/atau mekanisme lain yang disepakati dan
dituangkan dalam berita acara pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian
berakhir, maka pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke
rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan
Kerugian.
c. c. Dalam hal Berita Acara Pemulihan Kerugian
tidak ditandatangani oleh pihak yang menyalahgunakan wewenang maka
pemulihan kerugian diperhitungkan pada pembayaran kapitasi dan/atau non
kapitasi pada bulan berikutnya.
(7) Dalam hal PIHAK KEDUA maupun Jejaring Faskes PIHAK
KEDUA, tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (4),
namun tidak terbatas pada:
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti
kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat dan
kesalahan lainnya;
b. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan
menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik sehingga
mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal,
maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.
Pihak I Pihak II
16
PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediator sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA PIHAK
memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
negeri Denpasar
PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali;
b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada pasal 13 ayat (4);
c. Izin Operasional PIHAK KEDUA berakhir (tidak berlaku). Pengakhiran berlaku efektif
pada masa habis masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan izin operasional
oleh pemerintah. Pada kondisi ijin operasional PIHAK KEDUA berakhir, dikecualikan
pada masa Darurat Bencana Covid-19, Surat Izin Operasional tetap dapat digunakan
untuk melanjutkan kerja sama dengan membuat pernyataan komitmen
penyelenggaraan/operasional;
d. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan;
e. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU sebelum
masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (2) pada Pasal ini, maka
Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan ke FKTP lain oleh PIHAK
Pihak I Pihak II
17
KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas
kesehatan, dan/atau pemangku kepentingan lain.
(4) Apabila terjadi sengketa diantara PARA PIHAK berkaitan denga Perjanjian ini, dimana
salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata, maka Perjanjian ini dinyatakan
berakhir pada tanggal terakhir bulan saat relaas gugatan tersebut diterima. Terkait
dengan terjadinya pemindahan Peserta menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(5) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih
dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(6) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 16
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
(2) Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda
angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
(4) Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(5) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
Pihak I Pihak II
18
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
(6) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 17
PEMBERITAHUAN
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
Pihak I Pihak II
19
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi.
PASAL 18
LAIN-LAIN
20
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
Pihak I Pihak II
21
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
22
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di PIHAK KEDUA sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK) bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama yang berlaku.
4. Kuratif-Rehabilitatif
5. Promotif Preventif
Pelayanan skrining kesehatan, meliputi:
1) pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan pemeriksaan gula darah post
prandial (GDPP)
2) pemeriksaan IVA atau Papsmear
3) pemeriksaan tekanan darah
4) pemeriksaan payudara secara klinis (Sadanis)
5) terapi Krio
6. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Skeling Gigi atas indikasi medis
B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
23
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif selama
masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama selama masa
perawatan;
2. Cakupan pelayanan medis rawat inap tingkat pertama
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara
tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan neonatal dengan komplikasi
3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
yang dilakukan di PIHAK KEDUA sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK)
bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang berlaku.
24
h. Apabila Peserta membutuhkan pelayanan KB, pemeriksaan kehamilan dan
pasca melahirkan, imunisasi rutin, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum.
i. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka FKTP akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang bekerjasama
dengan PIHAK KESATU sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
j. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan PIHAK KESATU
2. Kuratif -Rehabilitatif
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital
Mobile JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi
BPJS Kesehatan.
3) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS
Digital Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu
Peserta/ KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/
KIS Digital dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan
mengakses pelayanan kesehatan.
4) Petugas FKTP melakukan verifikasi pelayanan penunjang rujuk balik.
5) Peserta mendapatkan pelayanan penunjang rujuk balik.
6) Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan laboratorium
penunjang rujuk balik.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan.
8) Faskes wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan laboratorium sebagai salah
satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
b. Pelayanan kegiatan kelompok bagi peserta Prolanis:
1) Kegiatan kelompok ini merupakan kegiatan penunjang yang tidak wajib
dilaksanakan oleh FKTP atau Peserta Prolanis. Kegiatan ini dilakukan dalam
bentuk Klub Prolanis dan dilaksanakan secara periodik oleh FKTP.
2) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
3) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi
BPJS Kesehatan.
4) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta/
KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/ KIS
Digital dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.
5) Peserta bersama dengan petugas FKTP melakukan kegiatan kelompok
Prolanis.
25
6) Peserta harus menandatangani daftar hadir kegiatan kelompok Prolanis.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan.
8) Faskes wajib menyimpan daftar hadir kegiatan kelompok sebagai salah satu
kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
c. Promotif Preventif melalui Pelayanan Skrining Kesehatan:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital
Mobile JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi BPJS Kesehatan.
3) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS
Digital Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu
Peserta/ KIS Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/
KIS Digital dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan
mengakses pelayanan kesehatan.
4) FKTP melakukan Skrining Riwayat Kesehatan melalui anamnesis riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik.
5) Peserta yang telah melakukan skrining riwayat kesehatan oleh FKTP dan
hasilnya berisiko Diabetes Mellitus akan memperoleh nomor legalisasi untuk
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan dengan pemeriksaan gula darah
puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah post prandial (GDPP).
6) Bagi Peserta yang akan memperoleh pelayanan Skrining DM (Pemeriksaan
GDP dan GDPP) dan IVA, harus mengisi Surat Pernyataan Belum Skrining
terlebih dahulu.
7) Peserta mendapatkan pelayanan skrining kesehatan.
8) Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan skrining kesehatan.
9) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS
Kesehatan.
10) Faskes wajib menyimpan bukti hasil skrining kesehatan dan Surat
Pernyataan Belum Skrining yang telah ditandatangani Peserta, serta Surat
Pengantar Skrining (apabila peserta yang dilayani bukan peserta terdaftar)
sebagai salah satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
11) Bagi PIHAK KEDUA yang memberikan pelayanan Skrining Kesehatan yang
melalui pengerahan massa yang terorganisir atau penjaringan tidak dapat
ditagihkan kepada PIHAK KESATU.
12) Bagi FKTP yang tidak mampu melakukan pelayanan Skrining Kesehatan,
maka dapat memberikan Surat Pengantar Skrining kepada FKTP lain atau
Laboratorium yang ditunjuk.
3. Pelayanan Kontak Tidak Langsung
26
1) Aplikasi Mobile JKN dan Aplikasi Mobile JKN Faskes;
2) Media komunikasi yang dimiliki dokter dan peserta antara lain telepon,
layanan pesan singkat (Short Message Service/SMS), aplikasi pesan lintas
platform atau media sosial lain;
4. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
27
f. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP.
g. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi,
Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes sesuai lampiran VIII.
h. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan pada rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi PIHAK
KESATU.
i. Peserta dapat dirujuk ke FKRTL bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.
28
Lampiran II Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data jumlah dokter dan
dokter gigi sesuai dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.
d. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh dan dokter melakukan
praktek, apabila masa berlaku SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi kurang dari 1
(satu) bulan maka tidak diperhitungkan dalam penetapan tarif kapitasi bulan
tersebut.
Tarif Kapitasi
Praktik RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Dokter Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b.1 Orang √ √ √
c. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bagi Klinik Pratama yang belum memenuhi persyaratan SDM sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan, dengan ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran
kapitasinya ditetapkan sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
29
Tarif non kapitasi pada RJTP
30
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
31
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
tidak dilakukan di
satu tempat maka
dibayarkan
perkunjungan
sebesar Rp.
50.000,- (lima puluh
ribu rupiah)
Penanganan Rp 125.000,-
komplikasi KB
(seratus dua puluh
lima ribu)
32
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
3) Masing-masing
rahang maksimal
5 Rp. 500.000,-
Ambulance Mengacu pada Perda 1) Penggantian biaya
Kabupaten Badung pelayanan
No. 24/2011 tentang ambulan diberikan
pada pelayanan
Retribusi Pelayanan
ambulan darat dan
Kesehatan ambulan air
2) Dalam hal belum
terdapat tarif Perda
maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada
daerah dengan
karakteristik
geografis yang
setara pada satu
wilayah
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** Klinik dengan fasilitas rawat inap
NO Jenis Pelayanan
1 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan
33
b. Penyesuaian kapitasi berdasarkan
capaian kinerja diberlakukan pada FKTP yang menerapakan Pembayaran
KBK dan memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan minimal 1 (satu) tahun;
dan/atau
2) minimal Peserta terdaftar 5.000 (lima ribu) Peserta.
34
pelayanan sebagaimana huruf d) yang dicatatkan pada
aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang
dikembangkan oleh BPJS Kesehatan.
b) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
(1) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(RRNS) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai
berikut:
35
jumlah peserta Prolanis DM terkendali
RPPT DM = x 100 %
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM
36
2) Perhitungan capaian Pembayaran KBK
a) Bobot indikator kinerja Pembayaran KBK adalah sebagai berikut:
(1)Indikator angka kontak adalah sebesar 40% (empat puluh persen)
(2)Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
adalah sebesar 50% (lima puluh persen)
(3)Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali adalah sebesar 10%
(sepuluh persen)
b) Target Indikator Kinerja
Target indikator kinerja adalah nilai dari perhitungan pencapaian
indikator Pembayaran KBK dengan ketentuan sebagai berikut:
c) Kriteria penilaian
Kriteria penilaian Pembayaran KBK dibagi dalam 4 kriteria rating
berdasarkan target indikator kinerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Kriteria penilaian angka kontak:
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian angka kontak ≤140‰
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian angka kontak >140‰ -145‰
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian angka kontak >145‰ -
<150‰
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian angka kontak ≥150‰
(2) Kriteria penilaian Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
Spesialistik
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RRNS >3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RRNS >2,5% - 3%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RRNS >2% - 2,5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RRNS ≤ 2%
(3) Kriteria penilaian Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RPPT <3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RPPT 3% - <4%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RPPT 4% - <5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RPPT ≥ 5%
37
(a) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 4 (empat),
maka FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar
100% (seratus persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
(b) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 3-<4, maka
FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 97%
(sembilan puluh tujuh persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
(c) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 2-<3, maka
FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 96%
(sembilan puluh enam persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
(d) Apabila total nilai capaian Pembayaran KBK 1-<2, maka
FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 95%
(sembilan puluh lima persen) dari norma kapitasi yang
ditetapkan.
e) Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran
tarif kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah
ditetapkan oleh menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan
adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
Tabel 1
Penilaian PKBK
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
NO Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1.6
3 > 145 - < 150 ‰ 1.2
2 > 140 - 145 ‰ 0.8
1 ≤ 140 ‰ 0.4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1.5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3 % 0.5
3 Rasio Peserta Prolanis 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0.4
Terkendali
Tabel 2
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target
NO Rating
a b c d
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4
38
4. Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Dalam Masa Bencana Corona Virus Disease
2019
39
(3) sistem informasi yang digunakan untuk Pelayanan Kontak
Tidak Langsung;
(4) nomor telepon/kontak Peserta; dan
(5) jenis layanan (kontak sehat/kontak sakit).
b) pencatatan dalam rekam medik sesuai ketentuan peraturan
perundangan.
c) pendokumentasian bentuk Pelayanan Kontak Tidak Langsung pada
media penyimpanan yang dimiliki oleh FKTP.
d) Sumber data yang digunakan dalam perhitungan capaian indikator
Angka Kontak adalah hasil input data pelayanan Kontak Langsung
dan Kontak Tidak Langsung pada aplikasi pencatatan pelayanan
tingkat pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU.
e) Dalam pelaksanaan monitoring evaluasi pembayaran KBK
khususnya indikator Angka Kontak, PIHAK KESATU bersama Tim
Monev KBK dapat melakukan sampling kesesuaian kontak
berdasarkan dokumen pendukung sesuai poin e.
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan tarif kapitasi dan jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK KEDUA yang berlaku
b. Peserta baru
40
bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah
kapitasi tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan atas pembayaran kapitasi, maka
akan dilakukan koreksi terhadap pembayaran kapitasi.
12. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
13. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan
kelengkapan administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
41
14. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim
non kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada
PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran klaim non
kapitasi yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara proporsional
secara harian menggunakan hari kalender.
b. Perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:
= Jumlah hari keterlambatan x (1% x 12 Bulan) x jumlah yang harus dibayarkan
365 Hari
Keterangan:
1. Besaran nilai denda untuk 1 (satu) bulan keterlambatan = 1% (satu persen)
2. Jumlah hari dalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. Jumlah bulan dalam 1 (satu) tahun = 12 bulan
42
E. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui mekanisme
transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada
Lampiran VI Perjanjian ini.
F. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes
G. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.
43
Lampiran III Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
Setuju resume medik saya digunakan untuk kepentingan audit administrasi klaim
Demikianlah pernyataan persetujuan dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan
44
Lampiran IV Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
N NO KARTU DIAGNOS DI
TANGGAL NAMA PESERTA TANGAN
O PESERTA A RUJUK
PESERTA
45
46
Lampiran V Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
LAPORAN PELAYANAN
Nama Faskes :
Alamat :
TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA
47
Lampiran VI Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
c. Laboratorium
Nama Penanggungjawab:I Made Rai Merdana
Alamat praktik :Jl.Raya Canggu
Surat Izin Operasional :3024/BBPT/LAB/2016
Nomor telepon :081236101945
Nama Bank :BPD
Nomor Rekening :036.02.92.03263.0
Rekening Atas Nama :I Made Rai Merdana
NPWP :
d. Apotek
Nama Penanggungjawab:Gek Ayu Juliana,S.farm.Apt
Alamat praktik :Jl.Raya Denpasar Tabanan,Kelurahan Mengwitani
Surat Izin Operasional :3610/APT/DPMPTSP/2019
Nomor telepon :082144140403
Nama Bank :BPD
Nomor rekening :036.02.92.03263.0
Rekening Atas Nama :I Made Rai Merdana
NPWP :73.828.932.1.906.000
48
Catatan : data jejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang bekerjasama dengan
FKTP
Lampiran VII Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
ANTARA
TENTANG
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Bersalin Puskesmas Kuta Utara, jejaring dari
KLinik Adi Medika;
49
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
2. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
3. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
4. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
RUMAH BERSALIN
PUSKESMAS
KUTA UTARA
(dr.Ni.Putu Purlimaningsih,S.Ked,M.Kes)
50
BIDAN LABORATORIUM
APOTEK
51
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
2. Pelayanan ANC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
3. Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan Promprev**)
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance
Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
52
Lampiran IX Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
53
Lampiran X Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI P-CARE/LUPIS
54
jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal- hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula
akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Badung,21 Desember 2020
Yang Menandatangani
Materai
Rp6.000
55
Lampiran XI Perjanjian
Nomor : 561/KTR/XI-01/1220
Nomor : Klinik AM/01/XII/2020
1. Pengaduan Langsung
Peserta menyampaikan Peserta Kuning a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan agar tidak berpotensi pada
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) terganggunya proses pelayanan yang mungkin
b. Penyelesaian: Maks akan dibutuhkan peserta
5 (lima) hari kerja
Peserta menyampaikan Peserta Hijau a. Respon awal: 1 Pengaduan dari peserta yang membutuhkan
pengaduan secara mendapat (satu) hari kerja penanganan tidak segera namun tetap harus
langsung (lisan) di FKTP jawaban (maksimal 30 menit) diselesaikan karena mengganggu kenyamanan
b. Penyelesaian: peserta
maksimal 10
(sepuluh) hari kerja
56
2. Secara Tidak Langsung
Sampai Level
Sejak Waktu Penanganan Pengaduan Keterangan
dengan Pengaduan
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja
Pengaduan dari peserta yang
(maksimal 30 menit)
Peserta membutuhkan penanganan agar
Pengaduan secara tertulis b. Penyelesaian: Maks 5 (lima)
mendapat Kuning tidak berpotensi pada terganggunya
diterima di FKTP hari kerja terhitung sejak surat
jawaban proses pelayanan yang mungkin
diterima sampai dengan
akan dibutuhkan peserta
jawaban dikirim kepada Peserta.
Pengaduan dari peserta yang
a. Respon awal: 1 (satu) hari kerja membutuhkan penanganan tidak
(maksimal 30 menit) segera namun tetap harus
Peserta b. Penyelesaian: maksimal 10
Pengaduan secara tertulis diselesaikan karena mengganggu
mendapat Hijau (sepuluh) hari kerja terhitung
diterima di FKTP kenyamanan peserta
jawaban sejak surat diterima sampai
dengan jawaban dikirim kepada
Peserta.
57