Anda di halaman 1dari 3

Form Isian SIRAJA/ FESTRONIK

Bentuk Badan
nomor Nomor
Nama Instansi Alamat lengkap (lengkap Hukum
Telepon faximile
No Perusahaan dengan desa/kelurahan, (PT/CV/kopeasi
Kantor dg Kantor dg
(PT/RS/Klinik) kecamatan,kodepos) /Yayasan/Firma
kode area kode area
/Lain2)

1 Klinik Adi medika jl.raya canggu,no.999x, badung 87854560330 80361 CV


Penilaian Kinerja
Keikutsertaa Pengelolaan
n Proper limbah B3 Nama PIC Nomor KTP PIC Jabatan PIC
(Ya/tidak) (KLHK/DLHK
prov/Mandiri)

Drg.A.A Putu Yosi Martrisna 5.103064309E+15 Penanggung jaw


Alamat email PIC Nomor Ponsel PIC

gek.yoshi@gmail.com 81999473638

Anda mungkin juga menyukai