Bentuk Badan
nomor Nomor
Nama Instansi Alamat lengkap (lengkap Hukum
Telepon faximile
No Perusahaan dengan desa/kelurahan, (PT/CV/kopeasi
Kantor dg Kantor dg
(PT/RS/Klinik) kecamatan,kodepos) /Yayasan/Firma
kode area kode area
/Lain2)
gek.yoshi@gmail.com 81999473638