Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Contoh Pengisian Form 37 Kolom

    Diunggah oleh

    Fandy Firmansyah
    29K tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program asuransi kesehatan nasional. Formulir ini memuat informasi pribadi peserta seperti nomor kartu identitas, nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, dan informasi terkait pekerjaan seperti nomor pegawai, jabatan, tanggal mulai bekerja.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program asuransi kesehatan nasional. Formulir ini memuat informasi pribadi peserta seperti nomor kartu identitas, nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, dan informasi terkait pekerjaan seperti nomor pegawai, jabatan, tanggal mulai bekerja.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    29K tayangan1 halaman

    Contoh Pengisian Form 37 Kolom

    Diunggah oleh

    Fandy Firmansyah
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program asuransi kesehatan nasional. Formulir ini memuat informasi pribadi peserta seperti nomor kartu identitas, nama, jenis kelamin, status perkawinan, tanggal lahir, alamat, dan informasi terkait pekerjaan seperti nomor pegawai, jabatan, tanggal mulai bekerja.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM MIGRASI PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2
    PISA

    No

    No Kartu BPJS
    Kesehatan

    Kode
    Mutasi diisi 7

    Tgl Aktif
    Berlaku
    Mutasi

    No Kartu Keluarga

    Nomor Induk Kependudukan / Kartu Izin


    Tinggal Sementara (KITAS) / Kartu Izin
    Tinggal Tetap (KITAP) (isi 16 digit Nomor
    Induk Kependudukan)

    Nama Lengkap

    1=P
    2=S
    3=I
    4=A
    5=T

    Jenis
    Status
    Kelamin Kawin

    Tgl Lahir

    Tempat Lahir

    dd/mm/yyyy

    1=L
    2=P

    Status

    1=BK,
    2=K,
    3=CH, Alamat Tempat Tinggal RT
    4=CM
    5=TDK
    TAHU
    10

    RW

    Kode
    Pos

    Kode
    Kecamatan

    Nama
    Kecamatan

    Kode
    Kode Faskes
    Nama Desa/ Kel
    Desa
    Tk.I

    17

    18

    Nama
    Faskes
    Tk.I

    Kode Faskes
    Dokter Gigi

    Nama
    Faskes
    Dokter Gigi

    19

    20

    21

    Nomor
    Telepon

    Email

    NPP / Nomor
    Pegawai/Karyawan

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    0001376830372

    3173011701090053

    3173014700640012 ANI

    SEMARANG

    07/08/1964

    JL RAYA ASPAL NO 30

    11750

    1191

    CENGKARENG

    34072

    DURI KOSAMBI 0115U015

    KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

    0001376830192

    3173011701090053

    3173012610610001 ANDI

    MEDAN

    26/10/1961

    JL RAYA ASPAL NO 30

    11750

    1191

    CENGKARENG

    34072

    DURI KOSAMBI 0115U015

    KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

    12345

    0001376847551

    3173011701090053

    3173010106930010 BUDI

    MEDAN

    01/06/1993

    JL RAYA ASPAL NO 30

    11750

    1191

    CENGKARENG

    34072

    DURI KOSAMBI 0115U015

    KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

    0001376847347

    3173011701090053

    3173011010950008 BADI

    SEMARANG

    10/10/1995

    JL RAYA ASPAL NO 30

    11750

    1191

    CENGKARENG

    34072

    DURI KOSAMBI 0115U015

    KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

    Jabatan 1=Tetap,
    2=Kontrak,
    3=Paruh
    waktu

    Kelas
    Rawat

    TMT Kerja
    ( tanggal
    karyawan
    aktif
    1=Kelas I, menjadi
    2=Kelas II peserta
    BPJS)

    Kewarga
    Negaraan

    Asuransi Lainnya

    Gaji dan
    Tunjangan
    Tetap

    1=WNI, 2=WNA

    No. Polis

    Nama
    Asuransi

    31

    32

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    28

    29

    30

    081234567890

    12345@yahoo.com

    12345

    DEPARTMENT HEAD

    01/01/2015

    5000000

    01/01/2015

    5000000

    12345

    01/01/2015

    5000000

    12345

    01/01/2015

    5000000

    No. NPWP

    No
    Passport

    33

    34

    48.909.764.2-509.000

    Anda mungkin juga menyukai