Anda di halaman 1dari 1

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISA

No

No Kartu BPJS
Kesehatan

Kode
Mutasi diisi 7

Tgl Aktif
Berlaku
Mutasi

No Kartu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan / Kartu Izin


Tinggal Sementara (KITAS) / Kartu Izin
Tinggal Tetap (KITAP) (isi 16 digit Nomor
Induk Kependudukan)

Nama Lengkap

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

Jenis
Status
Kelamin Kawin

Tgl Lahir

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

Status

1=BK,
2=K,
3=CH, Alamat Tempat Tinggal RT
4=CM
5=TDK
TAHU
10

RW

Kode
Pos

Kode
Kecamatan

Nama
Kecamatan

Kode
Kode Faskes
Nama Desa/ Kel
Desa
Tk.I

17

18

Nama
Faskes
Tk.I

Kode Faskes
Dokter Gigi

Nama
Faskes
Dokter Gigi

19

20

21

Nomor
Telepon

Email

NPP / Nomor
Pegawai/Karyawan

11

12

13

14

15

16

0001376830372

3173011701090053

3173014700640012 ANI

SEMARANG

07/08/1964

JL RAYA ASPAL NO 30

11750

1191

CENGKARENG

34072

DURI KOSAMBI 0115U015

KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

0001376830192

3173011701090053

3173012610610001 ANDI

MEDAN

26/10/1961

JL RAYA ASPAL NO 30

11750

1191

CENGKARENG

34072

DURI KOSAMBI 0115U015

KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

12345

0001376847551

3173011701090053

3173010106930010 BUDI

MEDAN

01/06/1993

JL RAYA ASPAL NO 30

11750

1191

CENGKARENG

34072

DURI KOSAMBI 0115U015

KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

0001376847347

3173011701090053

3173011010950008 BADI

SEMARANG

10/10/1995

JL RAYA ASPAL NO 30

11750

1191

CENGKARENG

34072

DURI KOSAMBI 0115U015

KlinikMedikaBinaSejahtera(JST)

Jabatan 1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh
waktu

Kelas
Rawat

TMT Kerja
( tanggal
karyawan
aktif
1=Kelas I, menjadi
2=Kelas II peserta
BPJS)

Kewarga
Negaraan

Asuransi Lainnya

Gaji dan
Tunjangan
Tetap

1=WNI, 2=WNA

No. Polis

Nama
Asuransi

31

32

22

23

24

25

26

27

28

29

30

081234567890

12345@yahoo.com

12345

DEPARTMENT HEAD

01/01/2015

5000000

01/01/2015

5000000

12345

01/01/2015

5000000

12345

01/01/2015

5000000

No. NPWP

No
Passport

33

34

48.909.764.2-509.000