SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama : Fidela Tyas

NIK :
Unit :
Alamat : :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan
melalui Perusahaan karena (sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri
/ sudah terdaftar kepesertaan BPJS Kesehatan di perusahaan tempat pasangan
bekerja)*

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan
tidak akan melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di
kemudian hari yang mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan
Kesehatan Nasional maupun segala akibatnva.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Jakarta,
Yang Menyatakan,

...............................

*Coret yang tidak perlu