FORM IZIN & SAKIT

Tanggal Pengajuan :
NO. ID NAMA KARYAWAN JABATAN AREA KERJA DIVISI / DEPT

Tanggal Izin : s.d .

Jenis Izin
Sakit Lama : hari Surat Dokter
Kwitansi Pengobatan Ada Tidak ada
Izin
Datang terlambat/Pulang cepat**) Jam : .
Meninggalkan Pekerjaan, dari jam : s.d .
Tidak Masuk Kerja, hari
Potong gaji Potong Cuti
Lain-lain .
Alasan / Keterangan :

Diajukan Menyetujui Mengetahui

Karyawan ybs Atasan Atasan tidak langsung HRD Lain-lain

Catatan : *) beri tanda (V) pada kotak pilihan **) Coret yang tidak perlu