1.

FORMULIR PELAPORAN PPU YANG MENGALAMI PHK

Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..
Perihal : …………………….

Yth. DinasKetenagakerjaan……………
Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami menyampaikanpenonaktifanpekerjadari

PT…………………….denganalasanPemutusanHubunganKerja (PHK) dengan
data sebagaiberikut :

N Penyebab PHK JumlahPekerj

o a
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerjaberdasarkanperjanjiankerja
3 Mengundurkandiri
4 Penyebab lain selainpoin 1 sd 3 yang
tidakmendapatkanjaminankesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudahadaputusanPengadilanHubungan Industrial
6 PHK karenaperubahan status,
penggabunganataupeleburanperusahaan, dan
pengusahatidakbersediamenerimapekerja/buruh di
perusahaannya
7 PHK karenaperusahaanpailitataumengalamikerugian
8 Pekerja yang mengalamisakitberkepanjangan,
mengalamicacatakibatkecelakaankerja dan
tidakdapatmelakukanpekerjaannyasetelahmelampauibatas 12
(duabelas) bulan

Demikianinformasiini kami sampaikan, atasperhatian dan kerjasama

yang baikselamainidiucapkanterimakasih.
JabatanPimpinan Perusahaan
Tandatangan dan
stempelperusahaan

………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikutlampiran row data pada form 3)
 Form 2. Format Surat PernyataanTanggung Jawab
Mutlakdaripimpinanperusahaan yang menerangkanpemberhentiankerja dan
telahmelaksanakansosialisasi program jaminankesehatan,
dikecualikanbagipeserta yang meninggal

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. BahwatelahdilakukanPemutusanHubunganKerja (PHK)
terhadapsejumlahkaryawan dan PHK
atassejumlahkaryawantersebutdiusulkanuntukdinonaktifkandarikepesertaan
JKN KIS.
2. Bahwaseluruh data/informasi/dokumen yang
dilampirkandalamsuratpengajuanpenonaktifanpekerjainiadalahbenar, dan
Kebenaranterhadapdokumen yang disampaikan oleh
PemberiKerjamerupakantanggungjawabdariPemberiKerja.
3. Bahwatelahdilakukansosialisasikepadapekerja yang
diusulkanuntukdinonaktifkanterkaithak dan kewajiban yang
berkaitandenganJaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat( JKN-
KIS)
4. DalamhalPemberiKerjamemberikandokumen yang tidakbenar,
PemberiKerjadiberikansanksisesuaidenganketentuanPerundang-Undangan
5. PemberiKerjamenyetujuibahwadalamhaladanyaperselisihanantaraPekerja
dan PemberiKerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS
Kesehatan tidakdapatdilakukanpenonaktifan
6. ApabilaPemberiKerjamelakukanpenonaktifankepadaPekerja yang
berselisihmakaseluruhrisiko yang terjadiataspenonaktifan yang
dilakukanmenjaditangungjawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS
Kesehatan darisegalatuntutanhukumterhadappenonaktifan yang dilakukan.
7. DalamhalterjadisengketaatauperselisihanakibatPemutusanHubunganKerja,
PemberiKerjawajibmendaftarkankembaliPekerjanyamenjadiPeserta
Program Jaminan Kesehatan dan
membayarkaniuransesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………
 Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telahmendapatkansosialisasi
(dikecualikanbagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh PemberiKerja dan
PerwakilanPekerja yang diberhentikan (menjadibagiandari form 1 di atas, dan
form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

………………..,……….,…………….20…
PerwakilanPekerja Yang Diberhentikan

Tandatangan

Nama perwakilan
……………………………………………
Format 4. Surat KeteranganPemberhentianKerja (PenggantiPerjanjianKerja
Sama/Perjanjian Bersama), untukpekerja PHK karenahabis masa kontrak,
pensiun, mangkir, ataupemecatan yang sudahmendapatkesepakatan.

a. Surat Pemberhentiandari Badan Usaha KepadaPekerjauntukPekerja Yang

Habis Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Denganinimenerangkanbahwa Data Pekerjasebagaimanatercantum pada

lampiran yang merupakanbagiantidakterpisahkandari Surat Ini,
berdasarkanpenetapanDireksi/ Pejabat yang ditunjukNomor ..............,
Pekerjadinyatakantelahhabis masa kontraknya,
dengannomorkontrak ............., habisperiodekontrak pada (dd/mm/yyyy),
sehinggatelahberakhirhubungankerjadengan Perusahaan
sesuaidenganPeraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerjatersebutselanjutnyadisampaikanpenonaktifankepesertaan
JKN kepada BPJS Kesehatan denganTerhitungMulaiTanggalPenonaktifan
......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telahhabis masa kontraknyamerujuk

Form 3 di atasditambahkolom masa berlakukontrak dan no kontrak
b. Surat Pemberhentiandari Badan Usaha KepadaPekerjauntukPekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudahsepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. ... ………….…,………….20..

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Denganinimenerangkanbahwa Data Pekerjasebagaimanatercantum pada

lampiran yang merupakanbagiantidakterpisahkandari Surat Ini,
berdasarkanpenetapanDireksi/ Pejabat yang ditunjukNomor ..............,
Pekerjadinyatakan PHK karenamangkir/pensiun/pemecatan yang
sudahsepakat *), sehinggatelahberakhirhubungankerjadengan
Perusahaan sesuaidenganPeraturan Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telahmelaksanakanketentuanperundang-
undanganterkaitmekanisme dan
tatacaraterhadappemutusanhubungankerja.

Data Pekerjatersebutselanjutnyadisampaikanpenonaktifankepesertaan
JKN kepada BPJS Kesehatan denganTerhitungMulaiTanggalPenonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidakperlu
………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidakperlu
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkirmerujuk Form 3 di atas
2. DOKUMEN PENGAJUAN PENONAKTIFAN PEKERJA AKIBAT PHK
A. DokumenPengajuan
1) Surat PengajuanPenonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan
Perusahaan kepada BPJS Kesehatan, dalamhaldisampaikan oleh
perwakilanperusahaanmakadilengkapidengansuratkuasa.
2) Surat PernyataanTanggung Jawab MutlakdariPimpinan Perusahaan
3) Daftar Pekerja yang berhenti dan telahmendapatkansosialisasi,
memuatsekurangnyanama, nomorkartu JKN, nomorpegawai/NPP,
nomortelepon, yang ditandatangani oleh keduabelahpihak;
atauditandatangani oleh PemberiKerja dan PerwakilanPekerja yang
diberhentikan
4) Dokumenpendukung yang
membuktikanalasanpemutusanhubungankerja( PHK )
B. Checklist Dokumenpendukung yang membuktikanalasan PHK tanpaJaminanPelayananKesehatan maksimal 6 bulan
C. Checklist Dokumenpendukung yang membuktikanalasan PHK tanpaJaminanPelayananKesehatan maksimal 6 bulan