Form 3.

Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi

(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2 EDI SUHARSO 0001133294185 1 085802893710 Mengundurkan diri 01-Jun-21
3 NARTO 0001133294163 1 085290910071 Mengundurkan diri 01-Jun-21
4
5

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan

Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5

Brebes, 01 Juni 2021

Irdatama Santia Anindita, SE
Manager